曹聞亞，常紅，趙潔，范凱婷，李旭穎，王秋華，嚴(yán)群，郭淑英

（1 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京，100053；2 首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京，100053；3 北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京，100044；4 廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西柳州，545001；5 赤峰市寧城縣中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)蒙古赤峰，024200）

護(hù)理復(fù)雜度是指護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行照護(hù)時(shí)遇到的阻礙，即復(fù)雜程度［1］。國(guó)外有護(hù)理學(xué)者認(rèn)為患者因素可反映護(hù)理的復(fù)雜度，它是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，涉及患者個(gè)人特征、臨床特征、護(hù)理特征和社會(huì)特征等，且疾病的嚴(yán)重程度和護(hù)理復(fù)雜度不一定成正比［2-4］。住院老年腦卒中患者具有多方面護(hù)理問題且存在個(gè)體差異，包括生理、認(rèn)知功能不同程度的下降，相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及心理障礙等多種問題［5-7］。國(guó)外部分學(xué)者已展開了針對(duì)單病種患者護(hù)理度復(fù)雜度的研究，如精神疾病、急診及乳腺癌患者等，但因疾病差異難以推廣至住院老年腦卒中患者，缺乏適用性［8-10］。國(guó)內(nèi)臨床則仍常以患者疾病危重程度或護(hù)理項(xiàng)目操作難度作為評(píng)價(jià)患者護(hù)理復(fù)雜度的依據(jù)［11-12］。單個(gè)方面問題的評(píng)價(jià)結(jié)果過于片面性，難以總體呈現(xiàn)患者的護(hù)理復(fù)雜度，不能協(xié)助臨床護(hù)理人員識(shí)別關(guān)鍵護(hù)理人群，且僅以上述指標(biāo)作為護(hù)理人力資源配置依據(jù)缺乏整體科學(xué)性［12］。全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020）指出［13］，要建立并完善護(hù)理管理體系，提高護(hù)理管理的科學(xué)化，完善護(hù)士人力配置的科學(xué)化管理。本研究基于上述問題探索性構(gòu)建住院老年腦卒中患者護(hù)理復(fù)雜度的綜合評(píng)價(jià)方法，并將多維因子納入同一系統(tǒng)進(jìn)行量化，綜合客觀反映此類患者的護(hù)理復(fù)雜度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年6月至2018年10月，采用便利抽樣方法，在國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心全國(guó)老年神經(jīng)疾病護(hù)理聯(lián)盟的10 個(gè)卒中中心，每個(gè)中心選擇連續(xù)住院患者30 例進(jìn)行橫斷面研究。患者均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［14］，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 確診為急性缺血性腦卒中。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②首發(fā)缺血性腦卒中患者；③住院時(shí)長(zhǎng)≥14d；④神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度∶改良Rankin 量表（modified rankin scale，MRS）<4 分［15］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死后遺癥患者；②意識(shí)障礙不能完成本次研究的患者； ③中途轉(zhuǎn)到其他科室治療患者；④其他科室轉(zhuǎn)入患者；⑤基層醫(yī)院治療時(shí)間＞24h 患者； ⑥自動(dòng)出院患者； ⑦死亡患者。樣本估算：住院老年腦卒中患者護(hù)理復(fù)雜度綜合評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)11 個(gè)指標(biāo)，所有評(píng)價(jià)指標(biāo)中漢密爾頓抑郁量表?xiàng)l目最多，故以此表所需樣本量為基準(zhǔn)，共有24 個(gè)條目，樣本含量一般是所研究指標(biāo)變量數(shù)的10～20 倍［16］，樣本量為240～480例。根據(jù)研究進(jìn)度及可行性，初步確定樣本量約為300 例，最終共有300 例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)剔除43 例患者，6 例患者中途退出研究，1 例患者因故數(shù)據(jù)收集不全，最終有250 例患者被納入本研究。本研究均獲得患者及其家屬知情同意，并自愿參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 指標(biāo)的選取 綜合前期研究［7］及文獻(xiàn)回顧［17-18］確定住院老年腦卒中患者護(hù)理復(fù)雜度包含了神經(jīng)功能情況、吞咽功能、排泄功能、日常生活自理能力、認(rèn)知功能、焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)共11個(gè)方面。選取上述11 個(gè)方面目前臨床公認(rèn)且廣泛使用的評(píng)價(jià)量表作為本研究的測(cè)量指標(biāo)。神經(jīng)功能缺損程度采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，MRS）［15］，吞咽功能采用洼田飲水試驗(yàn)（Kubota water swallowing test，KWST）［19］，排 泄 功能采用功能性便秘的羅馬III 診斷標(biāo)準(zhǔn)（rome Ⅲdiagnostic criteria）［20］，日常生活能力采用Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）［21］，抑郁情況采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）［22］，焦慮情況采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）［23］，認(rèn)知功能采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（minimum mental state examination，MMSE）［24］，壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)采用Braden 評(píng)估表（Braden scale）［25］，營(yíng)養(yǎng)狀況采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002 （nutrition risk screening 2002，NRS-2002）［26］，跌倒風(fēng)險(xiǎn)采用Morse跌倒評(píng)估量表（Morse fall scale，MFS）［27］，深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)采用Autar 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Autar deep vein thrombosis scale，Autar DVT scale）［28］。

1.2.2 資料收集方式 為了保證評(píng)估資料的可靠性及準(zhǔn)確性，在每個(gè)卒中中心中選拔2 名護(hù)士參與研究。研究人員納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖履X卒中臨床護(hù)理≥5年；②本科及以上學(xué)歷；③主管護(hù)師及以上職稱。排除標(biāo)準(zhǔn)： 研究期間外出進(jìn)修或休假護(hù)士。通過遠(yuǎn)程設(shè)備對(duì)參與研究人員進(jìn)行統(tǒng)一數(shù)據(jù)采集及錄入的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：11 個(gè)評(píng)估量表的評(píng)估細(xì)則及評(píng)估方法。培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)每人進(jìn)行為時(shí)1h 的理論考核，考試成績(jī)≥85 分者方可參與研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對(duì)后錄入，應(yīng)用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。一般資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比（±S），中位數(shù)（P25，P75）進(jìn)行描述。采用SPSS 程序Princomp 進(jìn)行主成分分析。首先將運(yùn)用數(shù)據(jù)構(gòu)建250 例住院老年腦卒中患者護(hù)理復(fù)雜性因子原始數(shù)據(jù)矩陣，以0 為均值、以1 為標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化處理；其次對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行KMO 和Bartlett球形度的檢驗(yàn)； 然后對(duì)它們分別進(jìn)行主成分分析和方差最大化正交旋轉(zhuǎn)的探索性因素分析，尋找獨(dú)立的潛在因子。主成分分析根據(jù)得出的累計(jì)貢獻(xiàn)率確定主成分個(gè)數(shù)（累積貢獻(xiàn)率大于60%的綜合指標(biāo)稱為主成分）；計(jì)算成分矩陣（當(dāng)某變量在某因子中的載荷絕對(duì)值越大即納入該因子）；計(jì)算主成分得分系數(shù)矩陣；最后利用主成分函數(shù)、綜合主成分公式計(jì)算出每個(gè)老年腦卒中患者護(hù)理復(fù)雜性的主成分綜合得分。

2 結(jié)果

2.1 住院老年腦卒中患者一般資料

11 個(gè)護(hù)理復(fù)雜度指標(biāo)得分∶NRS-2002 （0.54±0.97）分，中位數(shù)0.37 分，四分位數(shù)（0.12，1.01）；Barden scale（21.70±1.98），中位數(shù)6.69 分，四分位數(shù)（3.19，18.23）；MFS（11.08±8.11）分，中位數(shù)8.67分，四分位數(shù)（6.00，12.25）；BI（77.20±21.61）分，中位數(shù)為64.92 分，四分位數(shù)（60.34，89.21）；KWST（1.16±0.53）分，中位數(shù)1.16 分，四分位數(shù)（0.83，1.30）；MMSE（8.05±7.54）分，中位數(shù)為3.23 分，四分位數(shù)（1.34，9.17）；HAMA（8.62±6.17）分，中位數(shù)7.68 分，四分位數(shù)（4.15，12.42）；HAMD（9.84±8.11）分，中位數(shù)7.97 分，四分位數(shù)（4.44，14.68）分；MRS（1.78±1.52）分，中位數(shù)1.14 分，四分位數(shù)（1.01,2.98）；Autar DVT scale（6.96±2.54）分，中位數(shù)6.28 分，四分位數(shù)（4.16，8.98）；Rome Ⅲdiagnostic criteria（1.32±0.59）分，中位數(shù)0.89 分，四分位數(shù)（0.79，1.03）?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 患者一般資料 （n=250；n/%）

2.2 住院老年腦卒中患者護(hù)理復(fù)雜度主成分分析

2.2.1 KMO 值與Bartlett 球形度檢驗(yàn) KMO 值為0.752，Bartlett 球形度檢驗(yàn)P＜0.001，表明各變量間存在較強(qiáng)的相關(guān)性，數(shù)據(jù)適合做主成分分析，為此選擇正交旋轉(zhuǎn)方法進(jìn)行因子分析，見表2。

表2 成分KMO 值及Bartlett 球形度檢驗(yàn)

2.2.2 住院老年腦卒中患者護(hù)理復(fù)雜度主成分的確定 各主成分的初始特征值、貢獻(xiàn)率及累計(jì)貢獻(xiàn)率見表3，提取4 個(gè)特征值大于1.0 的主成分，對(duì)總方差的累積貢獻(xiàn)率達(dá)到71.11%。從碎石圖1可見，主成分分析中特征值的變化明顯存在拐點(diǎn)，說(shuō)明存在主要因素，從圖1可見，從第四個(gè)因子坡線開始劇升，第5 個(gè)因子以后，坡線開始變得平坦，因而保留4 個(gè)因子較為適宜，這個(gè)結(jié)果與“解釋總變異量“輸出結(jié)果相同。轉(zhuǎn)軸后成分矩陣和因子共同性見表4，由表4可見，住院老年腦卒中患者的護(hù)理復(fù)雜度可以解釋為一個(gè)4 維的臨床現(xiàn)象，第一組主成分包含主要反映患者的神經(jīng)功能、日常生活自理能力及并發(fā)癥，體現(xiàn)了患者疾病嚴(yán)重程度與護(hù)理依賴程度，稱之為“病情”維度；第二組主成分包括患者認(rèn)知功能、抑郁狀態(tài)及焦慮狀態(tài)，稱之為“精神心理”維度；第三組主成分包括中患者吞咽障礙及營(yíng)養(yǎng)狀況兩個(gè)方面，可稱為 “營(yíng)養(yǎng)”維度；第四主成分由包含患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，可稱為“外傷風(fēng)險(xiǎn)”維度。

表3 住院老年腦卒中患者護(hù)理復(fù)雜度解釋總變異量

表4 轉(zhuǎn)軸后成分矩陣和因子共同性

圖1 因子數(shù)目與特征值碎石圖

2.2.3 護(hù)理復(fù)雜性綜合得分 為了準(zhǔn)確反映住院老年腦卒中患者護(hù)理復(fù)雜度，使用分量矩陣計(jì)算特征向量、成分得分系數(shù)矩陣（見表5），形成計(jì)算主成分得分的公式。根據(jù)4 個(gè)主成分在原變量中所占的百分比，最終形成個(gè)體的綜合得分公式：綜合得分=0.06×NRS-2002+0.02×KWST+0.06×MFS+0.06×HAMA+0.07×HAMD+0.06×MRS+0.02×Autar DVT scale-0.07×Braden scale-0.08×BI-0.06×MMSE+0.08×Rome Ⅲdiagnostic criteria。根據(jù)得分結(jié)果可將住院老年腦卒中患者護(hù)理復(fù)雜度分為5 個(gè)等級(jí)，分別為極簡(jiǎn)（≤-0.33 分）、簡(jiǎn)單（-0.32～-0.20 分）、中度（-0.19～0.07 分）、復(fù)雜（0.08～0.33分）、極復(fù)雜（≥0.34 分）。計(jì)算過程舉例，患者入院后護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)問卷/量表評(píng)估，取得各指標(biāo)的實(shí)際得分，標(biāo)準(zhǔn)化得分=單項(xiàng)實(shí)際得分-本次調(diào)查對(duì)應(yīng)指標(biāo)的均數(shù)/本次調(diào)查對(duì)應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)差（絕對(duì)值），最終將各指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)分帶入綜合得分公式即得到綜合得分，見表6。

表5 各成分得分系數(shù)矩陣

表6 住院老年腦卒中某患者護(hù)理復(fù)雜度計(jì)算舉例

3 討論

3.1 構(gòu)建住院老年腦卒中患者護(hù)理復(fù)雜度綜合評(píng)價(jià)模型的意義

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式下，患者的病情危重程度多是護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)指標(biāo)，隨著醫(yī)學(xué)模式的變革，包括患者心理、情感、社會(huì)等方面的指標(biāo)也逐漸被關(guān)注。國(guó)外對(duì)于患者護(hù)理復(fù)雜度的理論興起于20 世紀(jì)60年代，其內(nèi)涵強(qiáng)調(diào)對(duì)患者包括生理、心理和社會(huì)情感等在內(nèi)的全方位評(píng)估，由此而引發(fā)的以“患者為中心”的照護(hù)理念并逐步融入其護(hù)理實(shí)踐中［29-30］。目前，國(guó)內(nèi)研究多將護(hù)理工作量、護(hù)理操作項(xiàng)目難度或患者護(hù)理需求等同于護(hù)理復(fù)雜度，研究范疇過于局限［31］。護(hù)理復(fù)雜度是一個(gè)多維的概念，包括生物學(xué)、心理學(xué)、文化、環(huán)境等的相互作用［32］。老年腦卒中患者常存在多種癥狀及體征，因其在疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、功能和情感方面各不相同，導(dǎo)致臨床護(hù)理情況復(fù)雜［33-34］。隨著“生物－心理－社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的不斷深入，構(gòu)建一種具備普遍性、科學(xué)性且易于操作的評(píng)價(jià)量化工具評(píng)估老年腦卒中患者照護(hù)實(shí)踐中的護(hù)理復(fù)雜度，對(duì)提高臨床個(gè)體化護(hù)理質(zhì)量，優(yōu)化人力資源配置具有重要的意義。

3.2 構(gòu)建住院老年腦卒中患者護(hù)理復(fù)雜性綜合評(píng)價(jià)模型的臨床實(shí)用價(jià)值

合理的臨床人力資源配置的重要依據(jù)來(lái)源于患者護(hù)理復(fù)雜度，傳統(tǒng)的計(jì)算方式主要是以患者疾病嚴(yán)重程度或者護(hù)理時(shí)長(zhǎng)作為單一的評(píng)價(jià)指標(biāo)，并無(wú)法全面客觀地體現(xiàn)臨床護(hù)理工作的復(fù)雜度［35］。CLEGG 等［36］認(rèn)為，患者疾病應(yīng)激狀態(tài)可使體內(nèi)平衡儲(chǔ)備失衡，從而導(dǎo)致患者功能低下、精神心理和營(yíng)養(yǎng)等問題，是護(hù)理復(fù)雜度綜合評(píng)價(jià)的重要組成部分。本研究基于上述觀點(diǎn)，結(jié)合前期對(duì)老年腦卒中患者護(hù)理評(píng)估指標(biāo)體系構(gòu)建研究的基礎(chǔ)上選取評(píng)價(jià)指標(biāo)，首先保證綜合評(píng)價(jià)方式的科學(xué)性與合理性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年腦卒中患者的護(hù)理復(fù)雜度可以描述為一個(gè)4 維的現(xiàn)象，總方差的累積貢獻(xiàn)率達(dá)到71.11%，分別為“病情”維度、“精神心理”維度、“營(yíng)養(yǎng)”維度及“外傷風(fēng)險(xiǎn)”維度，運(yùn)用分量矩陣可計(jì)算得出患者的護(hù)理復(fù)雜度綜合評(píng)價(jià)公式。該公式將復(fù)雜的多個(gè)單一維度的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)的整合后納入同一系統(tǒng)并進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，可綜合客觀反映此類患者護(hù)理復(fù)雜度。而且可基于患者信息及時(shí)、準(zhǔn)確的前提下進(jìn)行評(píng)估，使患者的護(hù)理復(fù)雜度呈現(xiàn)一個(gè)持續(xù)動(dòng)態(tài)的變化，有助于指導(dǎo)臨床護(hù)士根據(jù)結(jié)果進(jìn)行輕重劃分，識(shí)別需重點(diǎn)關(guān)注的患者，護(hù)理管理者也可根據(jù)上述結(jié)果合理配置人力資源。伴隨著信息化技術(shù)及大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，運(yùn)用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)與上述方式可實(shí)現(xiàn)現(xiàn)有數(shù)據(jù)采集與計(jì)算相結(jié)合，將使臨床護(hù)理復(fù)雜度評(píng)估更加便捷。

3.3 住院老年腦卒中患者護(hù)理復(fù)雜度綜合評(píng)價(jià)模型的合理性及后續(xù)研究

本研究所納入的各個(gè)評(píng)估量表已被臨床廣泛使用，用于住院老年腦卒中患者護(hù)理不同方面問題的常規(guī)評(píng)估。通過本研究的方法計(jì)算患者護(hù)理復(fù)雜度耗時(shí)短，并不因?yàn)樾枰獪y(cè)量而引入新的評(píng)估工具，增加臨床培訓(xùn)及執(zhí)行成本。本研究提取的11 個(gè)指標(biāo)基本涵蓋了老年腦卒中患者護(hù)理復(fù)雜性相關(guān)信息，但并不能完全排除某些相關(guān)變量缺失的可能性，同時(shí)本研究收集數(shù)據(jù)部分存在一定程度上的輕微偏態(tài)趨勢(shì)，今后將在本研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，進(jìn)一步確定這種綜合評(píng)價(jià)方法對(duì)老年腦卒中患者復(fù)雜度的評(píng)估價(jià)值。

4 結(jié)論

整體護(hù)理模式下，強(qiáng)調(diào)自生理-心理-社會(huì)對(duì)患者進(jìn)行全方位的護(hù)理，根據(jù)不同病種的特征進(jìn)行護(hù)理復(fù)雜度的研究具有重要的社會(huì)、臨床意義。本研究關(guān)注住院老年腦卒中患者群體，基于患者疾病特征及護(hù)理難點(diǎn)確定評(píng)價(jià)指標(biāo)，借助統(tǒng)計(jì)學(xué)方法構(gòu)建護(hù)理復(fù)雜度的評(píng)價(jià)方法，其可科學(xué)、快速測(cè)量患者護(hù)理復(fù)雜度并進(jìn)行分級(jí)，協(xié)助臨床護(hù)理人員識(shí)別重點(diǎn)人群，實(shí)現(xiàn)護(hù)理人力資源優(yōu)化配置，提高護(hù)理工作效率及護(hù)理質(zhì)量。