李瑋　王發(fā)嘉

摘? 要：近因原則是保險理賠中用于分析事故和保險標的損失的因果關(guān)系，從而確定保險責任的一項基本原則?，F(xiàn)階段我國保險行業(yè)發(fā)展較晚，相關(guān)立法仍不完善，司法實踐尚存不足，尤其是關(guān)于近因原則的相關(guān)規(guī)定及適用存在諸多問題，所以導致近因原則在保險理賠中難以更好的運用。當前學界對此方面理論研究尚少，一定程度上影響著立法和司法的發(fā)展。基于此，本文對于保險近因原則進行研究，在結(jié)合前人研究成果的基礎(chǔ)上，分析當前近因原則存在的不足，并針對性的提出相應(yīng)的解決對策，促進近因原則相關(guān)立法的完善。

關(guān)鍵詞：保險法;近因原則;適用問題;案例分析

一、研究背景及意義

隨著我國保險市場飛速發(fā)展，我國保險對國際保險市場的優(yōu)秀經(jīng)驗也進行了學習借鑒。就幾百年保險實踐經(jīng)驗所形成的近因原則而言，保險理賠案件與因果關(guān)系相關(guān)聯(lián)，可將近因原則應(yīng)用。綜合現(xiàn)有文獻，學界對該問題研究主要集中在單一影響因素和多重影響因素的適用上，但實際中仍存在一些特殊情況，對此相關(guān)研究尚少，而現(xiàn)有研究也多缺乏具體案例的佐證。本文基于文獻研究及結(jié)合案例來分析近因原則的適用情況，結(jié)合案例進行了分析，這對于豐富現(xiàn)有學術(shù)研究具有一定理論意義，同時對國內(nèi)保險關(guān)于近因原則的立法完善也具有現(xiàn)實意義。

二、我國保險法中近因原則適用現(xiàn)狀

（一）單一影響因素的適用

倘若某一因素使得事故損害出現(xiàn)，因果關(guān)系十分明確。此時，不同因素間彼此作用和銜接，因果關(guān)系以鏈狀結(jié)構(gòu)為主。根據(jù)相應(yīng)的邏輯關(guān)系，時間和結(jié)果產(chǎn)生的原因非常貼合，或是空間和結(jié)果產(chǎn)生的原因十分貼合，就將其當成是近因。在國內(nèi)保險法中明確提出，最后的原因就是損失的近因，其它原因即使與結(jié)果密切相關(guān)，也無需考慮。若案件過程因果關(guān)系清晰明確，可將這一原則應(yīng)用，對事故近因有效識別，以除外責任為基礎(chǔ)，償若事故近因?qū)儆诔斜ｏL險，則保險人應(yīng)承擔相關(guān)責任。

（二）多重影響因素的適用

相較于單一因素的近因，在多重影響因素時，識別近因較為復(fù)雜。對于多重影響因素使得事故出現(xiàn)，其判斷情況具體是，一是多重影響因素的深入發(fā)展，且無外來因素影響，即因果關(guān)系結(jié)構(gòu)是鏈形的。第二，多重影響因素同時產(chǎn)生，某些時候這些因素之間是孤立的;如果不同因素使得產(chǎn)生的損害程度不同，那么不同因素就是其損害的近因。此外，不同因素間彼此作用而使得損害結(jié)果出現(xiàn)，同時不同因素間不可以分開。第三，多重影響因素的出現(xiàn)不邊續(xù)。

三、我國保險近因原則適用案例分析及缺失影響

（一）適用案例分析

1.單一影響因素適用案例

由單一原因產(chǎn)生的損失，就是某一原因和損失結(jié)果，構(gòu)建因果聯(lián)系，然而在多數(shù)情況時，會產(chǎn)生影響因素，從表面來看，會和損失結(jié)果形成相應(yīng)的因果關(guān)系，然而從本質(zhì)來看，不能有效構(gòu)建因果關(guān)系。

2019年6月，王某投保意外身故險，保單規(guī)定若當事人三年內(nèi)意外身故，即賠付50萬保險金。次年3月，王某在意外中失去雙腿，因昂貴治療費用，選擇輕生離世。保險公司以保險責任免除中包含“自殺”為由拒絕理賠。案件中，意外使得王某受到嚴重影響，與最后的死亡之間形成相應(yīng)的因果關(guān)系，然而它只是人為構(gòu)建的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。意外只是身體出現(xiàn)缺陷，沒有死亡;但是輕生的后果卻是離世。倘若將這些因果關(guān)系關(guān)聯(lián)，那么就會產(chǎn)生爭議，很多人不會由于殘疾去自殺，所以我法將兩者建立因果關(guān)系，死亡的近因就是自殺。

基于此，對單原因形成損害時，深入分析干擾因素，對因果關(guān)系進行科學判定，以排除法為主，干擾因素和損害結(jié)果間如未產(chǎn)生因果關(guān)系，或是無法形成因果關(guān)系鏈，那可確認近因。

2.多種影響因素適用的案例

（1）多重影響因素連續(xù)發(fā)生的適用案例

2019年8月，原告購買了意外傷害險。此后一位老人不小心跌倒，在醫(yī)院確診是骨折，通過臥床治療，在這個過程中，使得肺部感染情況出現(xiàn)，在醫(yī)院急救后，不幸死亡。對本案而言，通常骨折和肺部感染間的因果關(guān)聯(lián)是不存在的使因果關(guān)系鏈未產(chǎn)生。因此法院提出，此關(guān)系鏈不存在，不能把肺部感染看作近因。但司法部門認為，其存在相應(yīng)因果關(guān)系，使得因果關(guān)系鏈得以建立。法官仍認為兩者間因果關(guān)系勉強，最后只能進行折中裁定。該案件中，法院認為，骨折盡管并非死亡的主要因素，然而出現(xiàn)肺部感染，那么骨折與死亡等間必然有相應(yīng)的因果關(guān)聯(lián)，骨折是其致死的主要原因。從公平合理原則來看，兩者之間是有一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，法院認為保險人要按賠償金的30%進行賠付。

綜上所述，若不同原因接連出現(xiàn)，使得損失出現(xiàn)，前因和后果間存在相應(yīng)的因果關(guān)系，不同原因間的因果關(guān)系未斷開，那么最早出現(xiàn)風險事故的原因即近因。如果接連使得損失產(chǎn)生，其原因有很多，而且是保險責任的范疇，那么保險人要對所有損失全額承擔。不管是骨折或是死亡，因為它們都是保險責任范疇。

（2）多重影響因素同時發(fā)生的適用案例

2018年10月，原告投保一份保期一年且不計免賠的車損險。根據(jù)合同，在保險期內(nèi)，被保險人是與法律規(guī)定相符的駕駛?cè)擞捎谝韵乱蛩厥沟脵C車動出現(xiàn)損失的，保險人可以結(jié)合這一合同的要求對其進行賠償。次年6月，原告的車遭遇極端天氣，屋頂墜落使得該車發(fā)動機嚴重損害，原告當即向保險公司報險。但被告僅是因為極端天氣產(chǎn)生的損失進行賠償，對于屋頂墜落而使得車輛受到的損失不予賠償。

案件中，屋頂墜落的充分條件是風，車損的主要條件是屋頂墜落，那車損的出現(xiàn)，其條件是風，車損的近失是風，屋頂墜落只是充當中介的角色。被告對這一邏輯是認同的。但依據(jù)保險法，除被保險人故意違背與法律相關(guān)條款而產(chǎn)生的事故，保險人無法行使賠償權(quán)。由于該案件中車損并非有意，保險公司應(yīng)該承擔責任。

（二）缺失的影響

1.近因原則立法缺失對司法帶來負面影響

對于保險理賠訴訟，首要分析保險責任及對近因原則。然而，由于在我國法律中近因原則存在一定的空白，使得訴訟過程中沒有法律可依托，僅能與因果關(guān)系理論相結(jié)合。但是，因為法官出于自身邏輯思維和對因果關(guān)系認識不同，常出現(xiàn)同案不同判的現(xiàn)象，一定程度上使法律的穩(wěn)定性受到影響。

2.不利于道德風險的預(yù)防

道德風險是保險公司的一大難題。就算保險法中設(shè)計相關(guān)制度來預(yù)防這一風險，但要對其科學管控存在一定困難。我國保險法未明確要求近因原則，在認定保險責任時，標準不清晰，驅(qū)使一些不法分子利用漏洞，有意制造保險事故，進行騙保套保。長期以往，保險公司利益受損，保費和投保門檻提高，也對保險業(yè)的健康發(fā)展產(chǎn)生不利影響。

四、對策與建議

（一）在保險單中進行明確說明

保險人和被保險人天然存在信息不對等。保險公司要依據(jù)合同法對保險條款進行設(shè)計，對于保險責任免除的內(nèi)容，保險人有解釋義務(wù)。倘若保險條款存議，保險人要及時告知說明，確保對方知情權(quán)，使法律的公平性得以體現(xiàn)。保險人要將相應(yīng)的條款轉(zhuǎn)達被保險人，對近因等是不是成立等進行判斷，利用保單來規(guī)定其中的特別條款，導致保險事故出現(xiàn)時，雙方能夠?qū)@一責任準確判定。

（二）填補完善法律空白

一是彌補現(xiàn)行保險法在損害因果關(guān)系判定方面的漏洞，對在合同雙方利益關(guān)系進行調(diào)整的過程中應(yīng)用，同時與保險領(lǐng)域全面覆蓋，一定要將其置于關(guān)鍵地位。二是進一步更新司法解釋。利用司法解釋對這一原則的實質(zhì)等進行解釋，明確近因的定義。一定程度上能使由于自由裁量權(quán)過大使得錯案出現(xiàn)的情況有效規(guī)避。也能讓利益雙方矛盾最小化，從而達到平衡。

（三）發(fā)布具有指導意義的案例

在司法實踐中針對這一原則相關(guān)的案例發(fā)布，在對這一原則的價值進行提取的過程中，把它當成是事故認定的基礎(chǔ)。而出臺近因原則指導性案例，這對于司法公正性和抑制腐敗是有積極作用的。使法律適用標準保持一致，適用過錯越來越少，能有效補充法律中存在的漏洞。

五、結(jié)語

近因原則是保險法對因果關(guān)系進行分析的基礎(chǔ)，是判定事故原因的主要準則。對此進行創(chuàng)新，使這一理論得到進一步發(fā)展，使保險法創(chuàng)新深入推進，使其發(fā)展情況體現(xiàn)出來。與發(fā)達國家相比，國內(nèi)保險業(yè)處于起步階段，保險法理論發(fā)展還有待發(fā)展，針對近因原則的適用，要對國際先進經(jīng)驗進行學習，對其實踐經(jīng)驗進行借鑒，這對于國內(nèi)保險事故處理大有裨益。還要不斷健全國內(nèi)的法律規(guī)定，更好科學處理好這一矛盾，從而使國內(nèi)保險行業(yè)得以不斷深入發(fā)展。

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通訊作者：曾傳莉