張敏，王清，李現(xiàn)文，蔣園園，史慧玲，彭田田

急性腦卒中是目前導致成人殘疾和病死的主要原因，缺血性卒中約占80%，早期康復可以改善卒中患者神經(jīng)功能缺損癥狀，對卒中后腦損傷具有保護作用，可預防卒中相關并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。早期活動是早期康復的核心內容，是由護士或理療師等團隊實施的有一定頻率的離床活動，包括床椅轉移、離床坐位、站立和行走，不包括在床上進行的活動[3-4]。國內外相關指南建議，卒中患者病情穩(wěn)定后可進行早期活動[5-6]，國外學者通過對早期活動系列研究，將早期活動“時間窗”縮短至卒中發(fā)生后24 h內[4，7]，我國在早期活動開始時間方面爭議較大[8]。目前對卒中患者早期活動缺乏量化的活動指導，包括活動開始時間、活動強度、活動頻率、每次活動時間等，早期活動的實施缺乏可操作性。本研究從早期活動的實施角度出發(fā)，在文獻研究明確早期活動實施影響因素的基礎上，采用正交設計，篩選出急性缺血性腦卒中患者早期活動的優(yōu)選方案，以促進早期活動有效落實，保證活動安全目的。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年10月至2020年6月在南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內科住院的急性缺血性腦卒中患者為研究對象。納入標準：年齡18～80歲，符合急性缺血性腦卒中診斷標準[9]，經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②存在神經(jīng)功能缺損，采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[10]，1分≤NIHSS<16分；③存在日常生活活動能力缺陷，Barthel指數(shù)(BI)評分≤85分；④能正確回答問題，校正改良早期預警評分[11](Modified Early Warning Score，MEWS)≤2分，且單維度得分<2分；⑤患者自愿參加并配合研究。排除標準：①存在精神疾?。虎诎橛杏绊懟顒拥墓膊』蛑w骨折；③姑息治療及惡性腫瘤晚期；④入院時病程超過72 h。剔除標準：①入院后2 h內神經(jīng)功能缺損癥狀進行性加重；②研究對象依從性差，出現(xiàn)≥3次未遵守活動方案，或不能配合研究要求退出；③發(fā)生嚴重不良事件、并發(fā)癥或特殊生理變化不宜繼續(xù)接受試驗，自行退出。本研究樣本量的估算基于國內一項動物實驗模型的正交設計[12]，為提高試驗精度，減少誤差，對每種水平搭配進行7次重復試驗[13]，共納入63例患者，計算機生成隨機號(種子：84876395)，將入選的63例患者隨機分為9組，每組7例，6例患者因依從性差，不配合研究或病情進展被剔除，最終57例患者完成本次研究，其中男36例，女21例；年齡39～80(63.18±10.41)歲。入院時間為卒中后2.5～72.0(34.44±22.65)h；卒中后24 h內，卒中后24～48 h，卒中后48～72 h入院各為19例。各組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。本研究通過南京鼓樓醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查。

表1 各組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1確定急性缺血性腦卒中患者早期活動影響因素及水平 以“急性缺血性腦卒中患者早期活動”為主題，進行文獻研究，文獻納入標準：最佳實踐、指南、專家共識、系統(tǒng)評價及高質量原始研究；語言限定為中、英文。排除標準：重復發(fā)表文獻；無法獲取全文的摘要；文獻質量評價低的文獻。最終納入文獻5篇[16-20]，總結急性缺血性腦卒中早期活動處方相關內容，從療效和安全性方面篩選出急性缺血性腦卒中患者早期活動參數(shù)包括4因素(A、B、C、D)各3水平?；顒娱_始時間(A)：卒中后24 h內(A1)，卒中后24～48 h(A2)，卒中后48 h以上(A3)?；顒訌姸?B)：床椅轉移+離床坐位(B1)，床椅轉移+離床坐位+站立(B2)，床椅轉移+離床坐位+站立+行走(或爬樓)(B3)?；顒宇l率(C)：1次/d(C1)，2～3次/d(C2)，>3次/d(C3)。每次活動時間(D)：<30 min(D1)，30～60 min(D2)，>60 min(D3)?？紤]到納入的研究對象從發(fā)病至入院的時間為不可控因素，本研究未將活動開始時間A納入正交表，根據(jù)指南推薦意見，所有患者在入院后24 h內根據(jù)方案實施早期活動[2]，結合L9(33)正交表，做出3因素3水平9種組合方案，見表2。

1.2.2實施方法 在常規(guī)治療的基礎上，所有患者在入院后24 h內實施離床活動。①人員培訓：成立早期活動實施團隊，由研究者本人、副高級職稱以上的?？?神經(jīng)內科、康復科)醫(yī)生、主管技師職稱以上的康復師負責培訓，共4次培訓課程(理論、技能培訓各2次)，內容包括早期活動的概念、臥床相關并發(fā)癥、實施流程、離床活動技能指導等。②活動前評估：應用校正MEWS評估患者病情，包括體溫、血壓、呼吸、心率、血氧飽和度及意識水平，分數(shù)越高代表病情越重[11]，本研究基于前期研究結果[21-22]，將MEWS≤2分，且單維度得分<2分作為活動指征。③早期活動：9組患者均按照表2中的設計方案進行干預，活動過程中評估患者的耐受情況，包括心率、血壓、血氧飽和度，以及是否出現(xiàn)心慌、胸悶、大汗、頭暈等癥狀。如患者活動過程中出現(xiàn)心率>130次/min、血壓升高或下降>30 mmHg、SpO2<0.93，以及出現(xiàn)心慌、胸悶、大汗、頭暈等不耐受情況，暫停活動。④安全保障：患者入組后即佩戴智能手環(huán)(華為公司生產的榮耀手環(huán)5，可記錄活動頻率與步數(shù)，監(jiān)測心率，支持手動測量血壓和血氧飽和度)，如手環(huán)數(shù)據(jù)提示患者可能出現(xiàn)活動不耐受，暫停活動，采用醫(yī)用監(jiān)護設備(Philips監(jiān)護儀G30)進行復測。結合腦卒中患者的身體功能特點，病區(qū)走廊安裝扶手，確?；颊呋顒訁^(qū)域無障礙，貼行走距離的地標，配備各類早期活動輔助器具，包括助行器、移位機等。責任護士每日記錄患者活動情況和整理患者手環(huán)的監(jiān)測數(shù)據(jù)。由專門指派的研究人員監(jiān)測活動劑量，以確保研究對象良好的依從性。

表2 卒中后早期活動方案正交設計表

1.2.3評價方法 評價指標在患者入組第1天、出院時和(或)出院1個月時對患者進行相關量表的評價。①日常生活自理能力：采用BI評估，評分范圍0～100分，評分越高，生活自理能力越好。②疲勞嚴重程度量表(FSS)：總分為63分，總分<36分表示沒有疲勞，≥36分表示有疲勞[14]。③腦卒中康復自我效能量表(Stroke Self-efficacy Questionnaire，SSEQ)：采用11個等級評分法，0分表示完全沒有信心，10分表示完全有信心，總分0～130分，得分越高，表明受試者的康復自我效能越好[23]。④腦卒中專用生活質量量表(Stroke-Specific Quality of Life Scale，SS-QoL)：包括精力、家庭角色、語言、活動能力、情緒、個性、自理能力、社會角色、思維、上肢功能、視力和工作/勞動共12個維度49個條目，各條目均采用5級評分制，得分49～245分，得分越高，說明生活質量越好[24]。⑤自主參與問卷(Impact on Participation and Autonomy Questionnaire，IPA)：包含室內自主參與、室外自主參與、家庭角色自主參與、社會生活自主參與4個維度，25個條目，每個條目從“完全符合”到“完全不符合”分別賦0～4分，問卷總分為0～100分，得分越高表示社會參與水平越低[25]。⑥激惹、抑郁和焦慮自評量表(IDA)：該量表測量抑郁、焦慮、內向性激惹、外向性激惹4個因素，分數(shù)越高，表明抑郁、焦慮、激惹的程度越高[15]。⑦美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)：采用NIHSS對患者入院時和出院時的神經(jīng)功能缺損程度進行評估，該量表共11項，總分范圍 0～24分，得分越高，神經(jīng)功能越差[10]。考慮到患者出院后的康復自我效能、卒中后生活質量及社會參與方面與卒中前存在較大的差異，部分感知僅發(fā)生于卒中發(fā)生后，故SSEQ、SS-QoL、IPA這3個指標僅在出院后1個月進行評價。

1.2.4資料收集方法 有2名經(jīng)過培訓的護士向患者或其照護者解釋研究的目的與方法，入院時、出院時的問卷現(xiàn)場評估，通過面對面訪談收集資料并填寫。出院后1個月的問卷通過隨訪系統(tǒng)發(fā)送至患者或照護者的手機端，1周內填寫完整，如1周內問卷未返回或問卷信息不完整，由隨訪護士通過電話隨訪，收集問卷信息。所有問卷測評的研究人員對患者分組不知情。

1.2.5統(tǒng)計學方法 使用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，首先使用Kolmogorov-Smirnov法進行正態(tài)性檢驗。各組卒中后患者評價指標的比較采用正交設計極差分析及方差分析。由于活動開始時間A對患者的結局可能有影響，將此因素按照卒中發(fā)生時間的3水平進行分類，納入到數(shù)據(jù)處理中。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1各指標優(yōu)勢方案的極差分析 見表3、4。K為均值，它的大小反映同一個因素的各個不同水平對試驗結果影響的大小并以此確定該因素應取的最佳水平，以BI為例，K1中的70.714，是指活動開始時間A1水平下的BI均值。R為極差(最大值-最小值)，反映各因素的水平變動對試驗結果影響的大小。K與R值越大，表明對應的因素及水平對試驗指標影響越大。

表3 57例患者出院時各指標優(yōu)勢方案的極差分析

表4 57例患者出院1個月時各指標優(yōu)勢方案的極差分析

2.2各指標優(yōu)勢方案的方差分析 見表5。

表5 各指標優(yōu)勢方案的方差分析

3 討論

3.1優(yōu)勢方案 早期活動實施過程中干預要素對患者結局的影響，各干預要素之間的最佳水平及最優(yōu)的交互關系是目前值得探索的問題。而正交設計試驗為此類問題提供了解決思路。故本研究在急性缺血性腦卒中患者常規(guī)藥物治療的基礎上，應用正交設計試驗的思路，整合實踐得出急性缺血性腦卒中患者早期活動相對較優(yōu)的方案為：急性缺血性腦卒中患者早期活動的開始時間為卒中發(fā)生后24～48 h，活動頻率為每日2～3次，活動強度推薦在活動能力允許情況下實施床椅轉移、離床坐位、站立及行走或爬樓，每次活動時間可根據(jù)患者的實際情況決定。具體分析如下。

3.1.1活動開始時間 根據(jù)表5結果，因素A(活動開始時間)對出院時及出院1個月時FSS、出院1個月時SS-QoL的影響差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)，說明活動開始時間可能是影響卒中患者早期活動效果的重要因素。結合表3、4結果，不同時間開始實施早期活動后的FSS、SS-QoL指標變化以A2為最佳水平，因此卒中后24～48 h開始實施早期活動為較適宜的時機。相關研究顯示，卒中后疲勞的發(fā)生率為25%～85%[26]，疲乏的感知與體驗嚴重影響了患者的康復進程[27]。結合本研究結果，提示卒中患者早期活動開始時機可能不是越早越好，過早活動可能會增加患者的疲勞感與不佳的活動體驗，也不利于早期康復的有序進行。

3.1.2活動強度 根據(jù)表5結果，因素B(活動強度)對急性缺血性腦卒中患者出院時及出院1個月后BI、出院時FSS、出院1個月后SS-QoL和IPA的影響差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)，表明活動強度可能是影響卒中患者早期活動效果的重要因素。對于活動強度的選擇，根據(jù)表3、4結果可見不同強度的早期活動患者BI、FSS、SS-QoL、IPA具有差異，且以B3為最佳水平，即活動強度以床椅轉移+離床坐位+站立+行走(或爬樓)為最優(yōu)選擇，提示在臨床實踐中，應鼓勵患者根據(jù)自己的肌力情況做適合自己最大強度的離床活動，有利于提高生活自理能力、生活質量和社會參與度。根據(jù)患者出院時FSS的極差結果顯示，低強度活動的患者其疲勞感反而較高，可能因為肢體活動時間減少時身體儲備勢能下降，患者在活動時需消耗的體力更多，儲備減少和消耗增加導致患者軀體疲勞更為明顯[27]。

3.1.3活動頻率 根據(jù)表5結果，因素C(活動頻率)對出院時NIHSS、出院1個月時BI、SSEQ、SS-QoL、IPA具有顯著影響(均P<0.01)，說明活動頻率是影響卒中患者早期活動效果的重要因素。對于活動頻率的選擇，根據(jù)表3、4結果分析，不同活動頻率的患者其NIHSS、BI、SSEQ、SS-QoL、IPA指標的變化均以C2為最佳水平，即選擇活動以每日2～3次為宜。建議在卒中患者急性期可進行適當頻率的活動，不推薦頻繁活動，這與Bernhardt等[28]及其團隊推薦急性腦卒中患者患者宜進行高頻率、低劑量的活動方案有一定的差異，可能因為實施高頻率活動可能增加患者的疲乏體驗，影響其康復的自我效能感，對其社會參與產生消極效應。

3.1.4每次活動時間 本研究結果顯示，因素D(每次活動時間)對出院時及出院1個月時所有評價指標的變化無影響(均P>0.05)，說明每次活動時間對卒中患者早期活動效果影響不顯著。根據(jù)表3、4極差分析數(shù)據(jù)可知，不同療效指標的最佳水平所對應的每次活動時間不統(tǒng)一，研究實施時，部分患者活動時間較長時主訴出現(xiàn)頭暈、乏力、疲勞、胸悶等不適癥狀。因此，臨床上可根據(jù)患者實際情況制定每次活動時間計劃，以期在提高患者康復效果的同時降低不適癥狀。

3.2研究的局限性 本研究的觀察時間比較短，患者3個月的遠期結局還需進一步追蹤分析。本研究的目的是優(yōu)化早期活動方案，而不是探究早期活動的有效性，故未做到對患者和實施者采取盲法，但對評價指標的測評者采取了盲法。因為卒中至入院這一因素無法控制，故無法將因素A(活動開始時間)作為影響因素在方案設置時納入正交設計表中，僅在3因素3水平基礎上進行正交試驗后分析，將活動開始時間作為單因素重新納入數(shù)據(jù)分析中，且本研究僅納入NIHSS評分<16分的輕中度急性缺血性腦卒中患者，具有一定的局限性，可能存在選擇偏倚。由于不同觀察指標各影響因素重要性不同，故無法對各影響因素進行主次排序。未來可通過更大樣本量的隨機、對照、多中心研究來驗證優(yōu)勢方案的有效性與安全性。

4 小結

本研究通過正交設計探討了急性缺血性腦卒中患者早期活動各影響因素之間的關系，明確了急性缺血性腦卒中患者早期活動的最優(yōu)方案，應用優(yōu)勢方案有效地減輕了患者神經(jīng)功能缺損癥狀，提高生活自理能力、康復自我效能感、生活質量、社會參與度等，降低卒中后疲勞感。該方案初步完成了活動處方的量化，為制定具有可操作性的早期活動方案提供了重要的理論基礎與實踐依據(jù)。