沈燕，陳蘭，費凱紅，姚葉英，潘恒德，俞佳琦，杜江，葉丹紅

快速康復外科在臨床的廣泛應(yīng)用以及國內(nèi)外各類指南[1-3]的出臺，證實了早期活動在肝膽外科大手術(shù)以及肝移植術(shù)后的重要性。早期活動可促進多系統(tǒng)功能恢復，有利于預防肺部感染、壓力性損傷、下肢深靜脈血栓形成和改善患者心理狀態(tài)[4-6]。國內(nèi)肝移植技術(shù)發(fā)展迅速，2018年完成肝移植手術(shù)6 272例[7]，較大的移植中心患者術(shù)后1年、5年、10年生存率已分別達到90%、80%和70%[8]。然而，肝移植手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后患者存在肌力下降，因傷口疼痛而日常活動減少等情況，并具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率、較長的ICU入住時間以及住院時間[9-10]。受傳統(tǒng)觀念影響，肝移植患者術(shù)后臥床時間普遍較長，各系統(tǒng)功能水平恢復面臨更多困難，需要及時進行康復干預。本研究對肝移植術(shù)后患者在ICU內(nèi)開始實施早期活動，取得較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2019年1月至2020年9月上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院ICU的肝移植手術(shù)患者。納入標準：首次接受肝移植手術(shù)；知情，同意參加本研究。排除標準：多次肝移植手術(shù)；合并認知障礙、肢體癱瘓、骨折、嚴重心肺功能不全。剔除標準：住院期間不能配合完成早期活動方案；病情加重無法實施干預。按照入院時間順序2019年1～10月20例患者為對照組，2019年11月至2020年9月20例患者為干預組。40例均全程完成研究，無脫落。本研究已通過醫(yī)院倫理審核，入組患者及其家屬均簽訂知情同意書。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預方法 兩組術(shù)后均接受肝移植術(shù)后常規(guī)護理。對照組術(shù)后活動方案：責任護士根據(jù)醫(yī)囑進行術(shù)后康復護理。患者拔除氣管插管后，根據(jù)醫(yī)囑評估患者情況，囑患者循序漸進做握拳、抬腿、抬臀、床上坐起、床邊站立、床邊行走等活動，2次/d，每次10 min，以患者能耐受為宜。站立或行走訓練時確保患者腹帶包緊腹部，保護傷口。干預組依據(jù)“肝移植術(shù)后ICU內(nèi)早期活動方案”進行活動。

1.2.1肝移植術(shù)后ICU內(nèi)早期活動方案構(gòu)建

1.2.1.1專家會議 本研究初步的肝移植術(shù)后ICU內(nèi)早期活動方案參照ICU早期漸進式康復方案[11-13]，并采用專家會議法依據(jù)肝移植手術(shù)特點修訂完善活動方案。專家包括重癥監(jiān)護室科主任1名、肝膽外科主任1名、監(jiān)護室科護士長1名、監(jiān)護室護士長1名、康復科康復治療師1名。①研究者在會議開始前3 d將初步的肝移植術(shù)后ICU內(nèi)早期活動方案及討論主題，以電子郵件發(fā)送給各位專家，以確保專家在參加會議時對構(gòu)建的方案內(nèi)容已有初步了解；②專家會議在監(jiān)護室示教室進行，由本研究負責人主持，同時安排2名護士在現(xiàn)場協(xié)助，經(jīng)專家同意后開始會議并做好錄音和記錄。專家建議：①肝移植手術(shù)時間長、術(shù)后人工氣道留置時間相對較短，術(shù)后第1天或第2天即可拔除氣管插管，被動運動時間相應(yīng)縮短。肝移植術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面大，考慮到肝臟靜脈、動脈及膽管修復，可適當增加臥位訓練主動運動時間。②出血相關(guān)并發(fā)癥對肝移植術(shù)后患者預后影響非常大，更應(yīng)注重此方面的評估，有出血傾向的患者應(yīng)相應(yīng)減少活動或停止活動。③肝移植術(shù)后患者可能存在不同程度的肺損傷，胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生也影響患者呼吸功能，在早期活動過程中應(yīng)結(jié)合專業(yè)的呼吸功能訓練，幫助患者肺康復，利于早期活動的開展。

1.2.1.2修訂的“肝移植術(shù)后ICU內(nèi)早期活動方案”內(nèi)容 根據(jù)專家意見對肝移植患者活動頻次、持續(xù)時間、下床活動時間進行修訂，最終包括五階段內(nèi)容：①臥位訓練A，術(shù)后第1天意識未恢復的機械通氣患者或肌力≤2級的患者，給予四肢關(guān)節(jié)被動運動：肩、肘、腕、手指關(guān)節(jié)的全范圍被動活動(屈伸、外展內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)等)以及髖、膝、踝關(guān)節(jié)的全范圍被動活動(屈伸、外展內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)以及內(nèi)外翻等)，5次/組，3組/d。②臥位訓練B，術(shù)后第2天意識清楚或肌力≥3級的患者，評估可脫機拔除人工氣道，給予四肢關(guān)節(jié)主動-輔助及主動運動：逐步進行抗阻的四肢肌力訓練，踝泵訓練，根據(jù)患者具體病情逐漸抬高床頭>45°過渡至床上直立坐位，呼吸訓練，10次/組，3組/d。③坐位訓練，術(shù)后第3天能移動手臂或雙腿對抗重力的患者，在臥位訓練的基礎(chǔ)上增加床邊坐位訓練，床邊坐位平衡、協(xié)調(diào)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，可考慮協(xié)助患者從床上或床邊轉(zhuǎn)移至床邊椅進行完全椅位練習，呼吸訓練，同時鼓勵患者參與床上日常生活活動，獨立完成進食喝水等，2次/d，每次時間以患者能耐受為原則，最長不超過10 min。④站立訓練，術(shù)后第4天能承受完全椅位的患者，在助行器或醫(yī)護人員的輔助下站立練習，并輔以原地踏步練習，逐漸過渡至獨立站立位，2次/d，每次時間以患者能耐受為原則，最長不超過10 min。⑤行走訓練，術(shù)后第5天及以后能承受完全椅位離床活動的患者，在第4階段的基礎(chǔ)上增加助行器或醫(yī)護人員輔助下行走練習逐漸過渡至獨立行走，行走距離由患者病情與耐受能力而定，2次/d，10 min/次。

1.2.2早期活動團隊的建立 肝移植早期活動實施團隊包括：組長(研究負責人)，負責監(jiān)督及培訓以及管理；責任護士1名，主要負責患者評估及活動方案實施；康復治療師1名，主要負責患者早期活動的實施與指導；ICU醫(yī)生1名，主要負責干預期間患者安全管理及指導。

1.2.3培訓 干預前，本研究負責人對肝移植責任護士及可能涉及肝移植患者術(shù)后護理的護士進行患者鎮(zhèn)靜、自理能力、肌力評估以及早期活動實施步驟和并發(fā)癥觀察的相關(guān)培訓，并組織討論對活動方案的理解和建議。

1.2.4實施 早期活動團隊根據(jù)“肝移植術(shù)后ICU內(nèi)早期活動方案”，指導并協(xié)助患者活動。根據(jù)患者情況做調(diào)整，逐日增加患者階段活動或仍舊停留當前階段活動，以患者能耐受為宜。對患者活動時的心率、呼吸、血壓、氧飽和度進行記錄，必要時終止干預。

1.2.5終止干預的情況 ①患者在干預期間出現(xiàn)深昏迷、死亡等無法抗拒的因素；②干預過程中出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥如嚴重的消化功能紊亂、心肌梗死、持續(xù)的低血糖、心力衰竭、嚴重心律失常、傷口滲血、腹腔出血以及膽漏等；③由于疼痛、疾病、治療等原因需要給予持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或者其他不能配合的情況，而影響到干預次數(shù)和頻率的患者；④干預過程中發(fā)生嚴重且影響干預繼續(xù)進行的不良事件，如心臟驟停、呼吸驟停，骨折等；⑤血氧飽和度<0.90；心率>120次/min；收縮壓>140 mmHg或舒張壓低于90 mmHg；呼吸>30次/min；患者主觀感覺不適；⑥患者出現(xiàn)其他影響干預持續(xù)進行或危及其安全的情況。

1.3評價方法 比較兩組術(shù)前、術(shù)后1周及出院時Barthel指數(shù)和醫(yī)學研究理事會評分(Medical Research Council Score，MRC-score)變化。①Barthel指數(shù)包括10項活動(進餐、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯)，每項活動根據(jù)獨立性水平分為0～10分，總分為100分，總分越高，獨立性水平越高。②MRC-score評分表[14]主要包括頸部屈伸、肩部外展和內(nèi)收、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的屈伸運動等12個條目，共分為13個等級，其評分范圍在0～6分，肢體全部癱瘓的肌力為0分，四肢肌力正常為60分。③兩組ICU入住時間、住院時間、首次肛門排氣時間、胃管拔除時間和并發(fā)癥(傷口滲血、腹腔出血、膽漏)發(fā)生情況。腹腔出血是指有腹部體征、腹腔引流液性狀改變?nèi)缍虝r間引出鮮紅色液體，血紅蛋白進行性下降；膽漏是指患者膽汁或含有膽汁的液體經(jīng)非正常途徑排出，肝膽外科術(shù)后膽漏定義為膽紅素排除液體的濃度至少為血清膽紅素濃度的3倍，導致膽道集合或膽汁性腹膜炎[15]。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件雙人錄入數(shù)據(jù)，進行描述性分析、重復測量的方差分析、t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組首次肛門排氣、胃管拔除、ICU入住時間及住院時間比較 見表2。

表2 兩組首次肛門排氣、胃管拔除、ICU入住時間及住院時間比較 M(P25，P75)

2.2兩組不同時間Barthel指數(shù)和MRC-score評分比較 見表3。

表3 兩組不同時間Barthel指數(shù)和MRC-score評分比較 分，

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組在早期活動過程中均未發(fā)生腹腔出血及膽漏。對照組傷口滲血7例，干預組6例，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.114，P=0.736)。

3 討論

3.1早期活動方案可以幫助肝移植患者恢復胃腸功能，減少置管時間 麻醉藥物、免疫抑制劑的使用等均抑制腸蠕動，引起術(shù)后腹脹，持續(xù)腹脹可造成門靜脈、肝動脈血流下降，影響移植肝的代謝，同時也可能導致細菌移位繼發(fā)腸道感染，影響肝移植患者預后[16]。隨著快速康復的深入開展，肝移植領(lǐng)域的專家共識[17]規(guī)范了包括術(shù)后早期活動、盡早拔管、早期腸內(nèi)營養(yǎng)等在內(nèi)的一系列舉措，但未對早期活動的具體內(nèi)容和形式作出規(guī)定。對照組術(shù)后拔除氣管插管后開始活動，但活動方案較為籠統(tǒng)，僅要求患者依據(jù)自身耐受情況做握拳、抬腿、抬臀、床上坐起、床邊站立、床邊行走等活動，各項活動未量化，亦缺乏監(jiān)督和跟蹤，有的患者由于無法耐受疼痛，不愿意活動，導致活動量不足。本研究形成的肝移植術(shù)后早期活動方案，區(qū)別于對照組活動干預，增加了術(shù)后當天即給予患者進行床上的主動及被動肢體被動運動,逐漸給予坐位、站位及行走訓練，由醫(yī)護以及康復治療師團隊共同開展實施，團隊成員職責分工明確，每一階段列出了具體的活動內(nèi)容，能確?；顒拥囊?guī)范性、安全性。護士能夠更加規(guī)范放心地按照方案內(nèi)容實施每天的活動計劃，從而使每一階段活動實施更到位。另外，本研究的早期活動方案加入了針對肝移植患者術(shù)后肺部損傷的呼吸功能訓練，配合坐位、站立及行走訓練，幫助患者肺康復的同時，增加了患者對活動的耐受。充足的活動量促進局部和全身血液循環(huán)，胃腸副交感神經(jīng)興奮從而增強胃腸蠕動，促進排氣排便，降低因腹脹而引起的術(shù)后并發(fā)癥。胃腸功能的恢復，促進患者自主進食，減少胃管留置時間。本研究中，經(jīng)早期活動方案干預后，干預組患者首次肛門排氣時間、胃管拔除時間顯著早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。

本研究干預組ICU入住時間及住院時間低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，與Tsuboi等[18]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果可能受醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)影響，導致肝移植患者達到轉(zhuǎn)出ICU指征但因普通病房沒有床位未能轉(zhuǎn)出而增加了ICU住院時間，另外樣本量偏少也可能造成結(jié)果的偏倚。

3.2早期活動方案可以幫助肝移植術(shù)后患者恢復ADL和肌力水平 本研究中，兩組術(shù)前ADL和肌力都處于正常水平，術(shù)后下降明顯，出院時兩組均有不同程度恢復。重復測量方差分析結(jié)果顯示，兩組ADL和肌力存在顯著的時間、干預、交互效應(yīng)(均P<0.01)。提示早期活動方案有助于恢復肝移植術(shù)后患者肌力，提高患者身體功能水平。國內(nèi)外對重癥患者實施早期康復治療的研究也充分說明了早期活動對提高患者身體功能的重要作用[19-21]。肝移植術(shù)后患者機械通氣及鎮(zhèn)靜時間較短，但由于創(chuàng)傷應(yīng)激的高分解代謝，多數(shù)患者都存在肌萎縮或失調(diào)(肌肉力量、耐力和氧攝取量下降)[21]。由于干預組肛門排氣及胃管拔除時間早，為早期營養(yǎng)提供了實行條件，早期活動使肌肉得到鍛煉，而早期營養(yǎng)減少了肌肉質(zhì)量衰減，兩者相輔相成，因而干預組肌力水平顯著優(yōu)于對照組。由于早期下床活動和肌力恢復，患者能主動參與自我護理，因而ADL水平亦有提升。

3.3肝移植術(shù)后早期活動安全可行 與ICU機械通氣患者相比較，肝移植術(shù)后患者氣管插管拔除時間較早，為早期活動的實施創(chuàng)造了條件，但肝移植術(shù)后更強調(diào)活動期間腹腔出血等并發(fā)癥的觀察及預防。Maffei等[22]證實早期活動在肝移植術(shù)后實施的安全性。本研究中，兩組患者均未發(fā)生腹腔出血及膽漏，兩組均有發(fā)生傷口滲血，但發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，提示肝移植術(shù)后早期活動方案安全可行。

4 小結(jié)

針對肝移植術(shù)后患者特點制定規(guī)范的活動方案并由多學科團隊共同參與實施，可以幫助患者提早恢復胃腸功能，盡早拔除留置導管，有效恢復患者肌力，提高患者日常生活活動能力，并且安全可行。本研究因為肝移植供體的影響，樣本量較小，可能存在一定程度上的偏倚，未能充分證明證實研究結(jié)果的可靠性。另外，針對早期活動方案國內(nèi)外尚缺乏對患者出院后依從性及遠期并發(fā)癥發(fā)生率的影響，未來將致力于此方面的研究。