劉長英 周莉 董興魯 劉博文 于姚 張根明

摘要 隨著人口老齡化的加劇，腦小血管病發(fā)病率越來越高，已成為當前研究的熱點及難點。以中醫(yī)理論為依據(jù)，結合現(xiàn)代醫(yī)學研究，探討腦小血管病的發(fā)病機制，提出氣虛血瘀為腦小血管病的基本病機之一，闡述益氣活血逐瘀法為腦小血管病病情波動期的主要治法，認為根據(jù)疾病特點及其病因病機進行動態(tài)管理能及時截斷病情進展，減少腦內(nèi)病灶的產(chǎn)生，防止神經(jīng)功能受損。益氣扶正與活血逐瘀并舉，標本兼顧，為腦小血管病的治療提供新的思路。

關鍵詞 腦小血管病;氣虛血瘀;益氣活血逐瘀;絡病;病因病機

Analysis of the Theory of Treating Cerebral Small Vascular Disease by the Method of Invigorating Qi and Activating Blood Circulation and Removing Blood Stasis

LIU Changying1，ZHOU Li2，DONG Xinglu2，LIU Bowen1，YU Yao1，ZHANG Genming1

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 The Second Department of Encephalopathy，Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）

Abstract With the aggravation of population aging，the incidence of cerebral small vessel disease is getting higher and higher，which has become a hot and difficult issue in current research.Based on the theory of traditional Chinese medicine，combined with modern medical research，this paper discusses the pathogenesis of cerebral small vessel disease，puts forward that qi deficiency and blood stasis are one of the basic pathogenesis of cerebral small vessel disease，and expounds that the method of invigorating qi and activating blood circulation and removing blood stasis is the main treatment of cerebral small vessel disease in fluctuating period.Dynamic management based on the characteristics of the disease and its etiology and pathogenesis can cut off the progress of the disease in time，reduce the generation of brain lesions，and prevent damage to nerve function.Replenishing vital energy，promoting blood circulation，eliminating blood stasis simultaneously，taking consideration of specimen，provide new ideas for the treatment of cerebral small vessel disease.

Keywords Cerebral small vessel disease; Qi deficiency and blood stasis; Invigorating Qi and activating blood circulation and removing blood stasis; Collateral disease; Etiology and pathogenesis

中圖分類號：R242文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.01.021

隨著腦血管疾病發(fā)病率的不斷攀升和人口老齡化的加劇，腦小血管病（Cerebral Small Vessel Disease，CSVD）已成為當前研究的熱點及難點。CSVD起病隱匿，病程較長且呈動態(tài)變化，存在突變加重的危險性，患者在疾病過程中突然或反復出現(xiàn)頭暈、記憶力下降、肢體乏力等表現(xiàn)，影像學檢查并未發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦梗死或腦出血病灶，而腦小血管細小，病灶較小時難以通過影像學顯現(xiàn)，此時患者病情出現(xiàn)波動性下滑，也應引起足夠的重視，若不及時干預，病灶逐漸累積增多，終致癡呆等不可逆轉的疾病。西醫(yī)治療主要以抗血小板聚集、降壓、降脂等二級預防為主[1]，針對腦小血管病的病因病機，從中醫(yī)理論出發(fā)，中西醫(yī)綜合治療CSVD，使其治療更具有針對性，及時截斷病情進展，減少腦內(nèi)病灶的產(chǎn)生，防止神經(jīng)功能受損。

1 腦小血管病的發(fā)病機制

CSVD發(fā)病機制復雜，涉及多種致病因素和病理生理學機制，目前研究認為可能與腦低灌注、慢性缺血、血腦屏障破壞、血管內(nèi)皮功能障礙、遺傳及炎性反應等因素有關[2]。多種發(fā)病機制間相互影響、相互作用，不同機制之間存在交叉效應。根據(jù)其發(fā)病機制及影像學表現(xiàn)，主要分為腦缺血性改變和腦出血性改變2大類。其中，腦缺血性改變包括腔隙性腦梗死（Lacunar In-farct，LI）和缺血性腦白質(zhì)改變（White Matter Lesions，WML）[3]。當大腦穿支動脈病變出現(xiàn)缺血時，腦組織對能量的需求與其儲存能量的能力不成比例，易引發(fā)缺血性改變，致使神經(jīng)元由于能量缺乏而壞死，神經(jīng)元功能受損，引發(fā)CSVD[4]。腦出血性改變主要包括腦微出血（Cerebral Microbleeds，CMBs）、深部腦出血、血管間隙增加等[5]。深部腦出血主要是由于穿支動脈中央或末端微動脈破裂所致，與腦白質(zhì)病變密切相關。有研究發(fā)現(xiàn)LI患者同時合并有CMBs的發(fā)生率高達27%[6]。血管間隙增加主要是由于炎性反應、血腦屏障破壞及腦萎縮等導致血管通透性改變，而血管間隙增加可加劇腦白質(zhì)病變，導致LI數(shù)量增多，參與形成CSVD[7]。既往觀點認為，CSVD的病程特點呈一種慢性進行性進展過程。然而，隨著醫(yī)學影像學技術的進步，多項研究提示CSVD的病程可能為一種非進展性過程。研究發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中患者MRI上顯示的腦白質(zhì)高信號可以出現(xiàn)逆轉（即腦白質(zhì)高信號體積縮小>2.5 cm3），其比例高達21.5%[8]。一項對CSVD患者進行了為期9年隨訪觀察的研究顯示，觀察對象中約6.1%的患者腦微出血數(shù)目減少，約3.6%患者的腔隙灶減少[9]。以上研究結果均提示CSVD可以好轉，如腦微出血吸收、病灶水腫消退等。所以及時有效地干預CSVD病程中的微出血及微梗死對于延緩腦小血管病的進程，甚至逆轉其病理損傷，改善患者預后，具有重要的臨床意義。

2 對腦小血管病中醫(yī)病機的認識

中醫(yī)學認為，腦小血管病的病位責之絡脈。腦中的絡脈包括氣絡和血絡，氣絡具有輸布彌散經(jīng)氣的作用，而血絡載血以行血，兩者相互依存相互為用[10]，氣絡中的經(jīng)氣可以調(diào)控絡脈中血液的運行輸布，而血絡中的血液也可補充氣絡中的經(jīng)氣，這也符合中醫(yī)“氣為血之帥，血為氣之母”的理論，二者在功能上平衡協(xié)調(diào)，腦組織能夠得到充分的濡養(yǎng)，使腦的功能得以正常發(fā)揮[11]。絡脈在人體內(nèi)分布廣泛，具有濡養(yǎng)、灌注的功能，其形態(tài)狹細，位于血管分支的末端，這也決定了其氣血運行緩慢的生理特點及易虛易瘀的病理特征，易導致絡脈失養(yǎng)及絡脈瘀滯，影響氣血的運行，繼而造成絡脈氣血滲化失常，形成絡病。絡病以氣病為基礎，且必伴有血病，絡病既可引起氣血功能失調(diào)，日久還可引起結構損害[12]。若患者年老體衰、正氣不足或思勞太過、正氣耗傷過多，氣虛無力運血，血滯成瘀;又氣能攝血，氣虛無力攝血，血溢脈外也可形成血瘀;血瘀不去又阻滯脈絡，使氣機受阻，氣的運行不暢進而加重血瘀，形成惡性循環(huán)，使氣虛和血瘀貫穿于整個疾病發(fā)展的始終。且中醫(yī)絡病學理論認為，久病入絡，絡病多見于慢病及老年病等，久病必虛，虛是根本，久病必瘀，因虛致瘀，因瘀致虛，二者交相為患，相互影響，反復發(fā)作，遷延難愈[13]。因此，本病屬本虛標實之疾，氣虛為本，血瘀為標，氣虛血瘀是腦小血管病的重要病機。

雖然腦小血管病有出血性改變與缺血性改變之分，但其基本病機均為氣虛血瘀。腦小血管病中缺血性改變?yōu)闅馓摕o力行血，血瘀脈中;出血性改變?yōu)闅馓摕o力攝血，血溢脈外形成血瘀。瘀血阻于腦內(nèi)，一方面影響氣血運行，日久腦髓失養(yǎng)，出現(xiàn)認知障礙;另一方面離經(jīng)之血壓迫腦髓及周邊腦絡，腦絡閉阻，影響其司運動、統(tǒng)感官、主明辨等作用，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、記憶力下降、生活自理能力下降等表現(xiàn)。且瘀血阻竅在先，若不能及時祛除，影響氣血津液的運行，津聚為痰，日久痰瘀互結，終致病情纏綿難愈。CSVD的病程呈動態(tài)變化，出血或缺血不斷出現(xiàn)，且出血與缺血可同時存在，形成腦小血管病郁瘀病損新舊不一、多虛多實偏頗不等、多病位散布不均的復雜性疾病狀態(tài)[14]。

3 腦小血管病的治療

《素問》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。正氣虧虛是腦小血管病病機的始動因素和關鍵。人體內(nèi)血液的運行有賴于氣的推動，氣虛則血運無力而成瘀。清·韋協(xié)夢《醫(yī)論三十篇》中論述“氣不虛不阻”“絡虛氣聚”，指出無虛不成積。虛、瘀為腦小血管病的關鍵病因，治療需遵從“從氣論治”和“從瘀論治”的基本原理，達到標本兼治的目的。益氣可資新血生化之源，氣行血行，為治本之要;活血可使新血得生，瘀去則正復血寧，為治標之本。將益氣扶正與活血祛瘀理論相結合，一方面氣能行血，益氣扶正后有助于活血祛瘀，防止再次形成血瘀;另一方面氣能攝血，益氣還能防止再出血，對于已病的腦髓和絡脈，可既病防變，減輕損傷，還可預防為先，增加未病腦髓和絡脈的抗損傷能力，防止邪氣的侵害。單純應用益氣扶正或活血祛瘀法都不能達到很好的治療效果，王清任指出：“專用補氣者，氣愈補而血愈瘀”，《血癥論》云：“舊血即是瘀血，此血不去，便阻化氣機”，只有兩者并舉，才能早期截斷病情進展，防止痰、瘀等邪氣的形成，使血脈運行通暢，腦髓復得滋養(yǎng)，有利于腦髓生理功能的恢復和機體神經(jīng)功能缺損癥狀的改善。

根據(jù)絡病學說提出的“絡以通為用”的治療原則，結合腦小血管病氣虛血瘀的基本病機，益氣活血通絡為本病的主要治法。王清任集補氣、活血、通絡于一方，創(chuàng)立補陽還五湯恰適其證，此方將活血化瘀通絡寓于甘溫益氣之中，甘溫補脾，借后天之本生發(fā)元氣，氣貫經(jīng)脈，推動血行;血遇氣推，再借助活血之品的辛散行走之性使瘀血得以消散，營血流暢，腦髓得養(yǎng)[15]?，F(xiàn)代藥理研究表明，補陽還五湯可擴張腦血管，增加腦的血流量，改善腦部血液循環(huán);抗血管損傷，保護血腦屏障，修復微循環(huán);清除自由基，抑制細胞凋亡，促進神經(jīng)發(fā)生;溶解血栓或預防血栓再發(fā);并且可在一定程度上改善血脂代謝，抗動脈粥樣硬化[16-20]?？梢?，運用補陽還五湯治療腦小血管病不僅符合其中醫(yī)病因病機，其藥理作用也符合腦小血管病的病理生理機制。

腦小血管病病程較長，“虛”“瘀”交織錮結，病位深固，久病入絡，纏綿難愈，一般的活血化瘀力量恐難起效，因此可在補陽還五湯益氣活血的基礎上配以水蛭等蟲類藥破血逐瘀、通經(jīng)活絡。水蛭咸能走血，苦能降泄，入肝經(jīng)血分，破血逐瘀之力尤強，專攻新久之蓄血。張錫純謂：“水蛭破瘀血而不傷新血，專入血分而不傷氣分”。選用破血逐瘀之水蛭蕩滌瘀血，以達到“腦髓純則靈”之效。宿疾沉痰敗瘀膠著于絡中，一般汗、吐、下攻法難達病所，且草木類藥物之功所不及，而蟲類走竄，能搜邪剔絡，有血者走血，無血者走氣，靈動迅速，既可去脈中之瘀血，亦可去脈外之留血，暢通血道，使元氣直達病所，達到治療目的?，F(xiàn)代藥理學研究已經(jīng)證明，水蛭含有水蛭素、肝素、抗血栓素和組胺樣物質(zhì)，具有抗血栓、抗凝和降血脂等藥理作用[21-22]，可減輕腦組織炎性反應及血腦屏障損傷、改善腦組織缺血缺氧、促進腦部血腫吸收、有利于神經(jīng)功能恢復[23-24]。因此，可在補陽還五湯中加入水蛭等蟲類藥以加強破血逐瘀之功。

4 結語

近年來CSVD的發(fā)病呈逐漸上升趨勢，其起病隱匿，是一種慢性、復雜性、動態(tài)變化的疾病。患者因勞累、情緒等誘因導致病情波動，此時腦內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)的腦微出血及腦微梗死灶，治療需針對其病情的動態(tài)變化調(diào)整治療方案。此時可根據(jù)本病氣虛血瘀的基本病機，在西醫(yī)二級預防的基礎上加用中藥以益氣活血逐瘀，及時干預截斷病情進展，減少病灶的產(chǎn)生，促進神經(jīng)功能的恢復。為方便患者用藥及長期治療，可選用具有益氣活血逐瘀的中成藥如腦血疏口服液等，益氣扶正與活血逐瘀并舉，標本兼顧，為腦小血管病的的治療提供新的思路。

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（2019-09-20收稿 責任編輯：芮莉莉）

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務建設科研專項（JDZX2015050）

作者簡介：劉長英（1991.07—），女，博士研究生在讀，研究方向：中醫(yī)藥防治腦血管病，E-mail：1263658407@qq.com

通信作者：張根明（1968.03—），男，博士，主任醫(yī)師，博士研究生導師，E-mail：13522973039@163.com