王丹丹，巨士文

（1.蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽蚌埠 233002； 2.懷遠縣婦幼保健計劃生育服務中心）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM）系因活性內(nèi)膜細胞定植于非子宮內(nèi)膜的位置而引發(fā)的婦科常見疾病，患者常出現(xiàn)月經(jīng)異常、性交疼痛、不孕、痛經(jīng)等癥狀[1]。目前，EM治療的主要方式為手術(shù)療法，但術(shù)后復發(fā)率較高，對患者的預后產(chǎn)生不良影響[2]。因此，尋找能準確判斷EM患者預后的生物學指標意義重大。EM雖為一類良性病變，但其某些生物學特性行為與惡性腫瘤極為相似，其中又以血管形成及組織侵襲最為相似[3]。此外，EM患者術(shù)后易出現(xiàn)黏連現(xiàn)象，而黏連的形成又與局部組織纖溶性改變有關(guān)[4]。研究表明，血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9, MMP-9）、組織型纖溶酶原激活物（tissue plasminogen activator, tPA）等細胞因子在EM的發(fā)生進展過程中扮演重要角色[5]。基于此，本研究探討了EM患者VEGF、MMP-9、tPA水平與預后的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2018年12月我院收治的84例行保守手術(shù)治療的EM患者為研究對象，根據(jù)術(shù)后1年的預后隨訪情況，分為復發(fā)組（11例）及未復發(fā)組（73例）。（1）符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[6]中的診斷標準，且經(jīng)實驗室檢查、影像學檢查確診；（2）年齡為20～50歲；（3）首次治療患者；（4）符合保守手術(shù)指征患者。排除標準：（1）合并心、肝、肺、腎等器官嚴重功能障礙患者；（2）合并其他婦科疾病患者；（3）惡性腫瘤；（4）自身免疫病患者；（5）妊娠、哺乳期患者；（6）手術(shù)禁忌患者；（7）認知功能障礙患者。復發(fā)組患者年齡為21～50歲，平均（36.59±9.63）歲，依據(jù)美國生育協(xié)會修訂的EM分期標準分為：2例Ⅰ期、4例Ⅱ期、4例Ⅲ期、1例Ⅳ期，體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（24.61±2.70）kg/m2。未復發(fā)組患者年齡為20～49歲，平均（36.66±9.72）歲，EM分期為：13例Ⅰ期、29例Ⅱ期、24例Ⅲ期、7例Ⅳ期，BMI為（24.69±2.74）kg/m2。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1:

表1 兩組患者的一般資料對比 [n(%)]

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 分別于術(shù)前及術(shù)后7d采集5ml兩組患者（非經(jīng)期）的空腹外周血，室溫靜置10min后，3500r/min離心處理15min，分離血清，取上層血清置于-70℃冷存待檢。

1.2.2 雙抗體夾心法 采用雙抗體夾心法檢測樣本中的VEGF水平，試劑盒由上海鈺博生物科技有限公司提供，嚴格按照試劑盒說明書進行操作，檢測儀器為美國Bio Tek ELx800全自動酶標儀。

1.2.3 ELISA法 采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測樣本中的MMP-9水平，試劑盒由美國R&D公司提供，嚴格按照試劑盒說明書進行操作，檢測儀器同VEGF。

1.2.4 發(fā)色底物法 采用發(fā)色底物法檢測樣本中的tPA水平，試劑盒由美國AssayPro公司提供，嚴格按照試劑盒說明書進行操作，檢測儀器同VEGF。

定值標準品均做2孔，以平均值得出直線方程系數(shù)，計算標準方程，每份樣本均測復孔，取平均值代入得出的標準回歸方程中，求出各樣本中的VEGF、MMP-9、tPA水平。

1.3 預后評估標準

術(shù)后隨訪1年，獲知兩組患者的預后情況。預后情況評估標準：（1）術(shù)后血清癌抗原125（CA125）先下降又再次升高；（2）術(shù)后超聲造影存在新的病灶；（3）術(shù)后盆腔相關(guān)癥狀消失后再次出現(xiàn)或加重；（4）術(shù)后3個月癥狀緩解后再次復發(fā)并加重。符合以上（1）、（2）、（3）中的任意1項且合并或不合并（4）項標準，即判定為術(shù)后復發(fā)，反之則為未復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件處理。其中，計數(shù)資料以百分比(%)表示，組間比較行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（）形式表示，組間行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)手術(shù)前后行配對樣本t檢驗；預后情況采用受試者工作特征曲線（teceiver operator characteristic curve, ROC曲線）評估，曲線下面積（area under curve,AUC）＜0.7時準確性低，0.7≤AUC≤0.9時有一定準確性，AUC＞0.9時準確性較高，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的VEGF、MMP-9、tPA水平比較

術(shù)前，兩組患者的VEGF、MMP-9、tPA水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的VEGF、MMP-9水平均低于術(shù)前，而tPA水平均高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且未復發(fā)組患者的VEGF、MMP-9水平分別為（0.22±0.04）ng/L、（126.43±10.95）μg/L均低于復發(fā)組患者的（0.30±0.09）ng/L、（139.82±13.31）μg/L，而tPA水平（2.98±0.59）IU/ml高于復發(fā)組患者的（2.56±0.40）IU/ml，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖1：

圖1 兩組患者手術(shù)前后的VEGF、MMP-9、tPA水平比較

2.3 VEGF、MMP-9、tPA水平評估EM患者預后的價值分析

ROC曲線分析顯示，血清VEGF、MMP-9、tPA水平評估EM患者預后的AUC分別為0.783、0.766、0.788，具有一定準確性；以ROC曲線靠左上方約登指數(shù)的最大切點作為最佳臨界值（VEGF為0.295 ng/L，MMP-9為131.850 μg/L，tPA為2.815 IU/ml），該點評估的敏感度、特異度：VEGF為54.5%、81.2%，MMP-9為72.7%、69.9%，tPA為63.6%、89.0%，具有一定的評估價值。

將VEGF、MMP-9、tPA納入Logistic回歸模型，通過回歸系數(shù)得出三項聯(lián)合的數(shù)值計算公式為：三項聯(lián)合=VEGF+（0.104/26.332）×MMP-9+（2.664/26.332）×tPA，統(tǒng)計分析得出聯(lián)合數(shù)據(jù)。進一步ROC曲線分析顯示，三項聯(lián)合預測AUC為0.808，敏感度、特異度為83.6%、90.4%，均高于VEGF、MMP-9、tPA單項檢測，提示聯(lián)合預測價值較高，見圖2、3及表2：

圖2 VEGF、MMP-9、VEGF水平聯(lián)合檢測評估EM患者預后的ROC曲線

表2 VEGF、MMP-9、tPA水平評估EM患者預后的價值分析

圖3 聯(lián)合指標評估EM患者預后的ROC曲線

3 討論

生育指數(shù)常被用作評估EM患者預后的手段，其對患者的手術(shù)及病史等方面綜合考慮，能準確評估術(shù)后復發(fā)情況及妊娠率，但其評估過程繁瑣且易受評估者主觀判斷影響。因而，需尋找新的評估EM患者預后的手段[7]。

EM的病理機制尚無統(tǒng)一定論，醫(yī)學界普遍認同子宮內(nèi)膜種植學說，即女性月經(jīng)中的內(nèi)膜間質(zhì)及腺上皮細胞會隨經(jīng)血逆流，通過輸卵管到達腹腔中，并在卵巢及周圍盆腔腹膜中種植[8]。但病灶種植完成后，需形成新生血管方可維持異位內(nèi)膜的產(chǎn)生及發(fā)展。近年相關(guān)研究表明，脫落內(nèi)膜附著于其他部位或腹膜上時，異位內(nèi)膜及其鄰近組織周圍血供的新構(gòu)建及維持，為子宮內(nèi)膜種植提供了條件[9]。

VEGF作為新生血管形成的關(guān)鍵因子，在促進血管形成過程中扮演著重要的角色。陳志華等[10]研究證實，VEGF在EM患者的血清中水平明顯高于正常人，表明VEGF不僅能以腹腔及局部組織分泌方式起效，還可以內(nèi)分泌方式誘導機體異位內(nèi)膜形成新生血管，促進EM的發(fā)生及進展。施曉等[11]報道稱，EM的臨床分期越高，則VEGF的水平越高，提示EM的病變程度與VEGF水平呈正相關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，保守手術(shù)治療后，兩組患者的VEGF水平均低于術(shù)前，但復發(fā)組患者的VEGF水平明顯高于未復發(fā)組患者，究其原因為，VEGF的過量表達使得新生血管更易形成，從而促進了EM組織細胞增殖，引起EM復發(fā)。

EM雖然為良性病變，卻具有類似于惡性腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移、浸潤、粘附等生物學特性，有1.0%左右的概率發(fā)生惡變。經(jīng)血逆流為育齡女性正常生理現(xiàn)象，但僅有10%～15%的女性患上EM，說明其僅為誘導EM發(fā)生的基礎(chǔ)，而異位內(nèi)膜在腹膜、子宮、卵巢等處種植的前提條件是逆流的內(nèi)膜組織發(fā)生細胞外基質(zhì)（extracellular matrix,ECM）降解。國內(nèi)外學者證實，諸如絲氨酸蛋白酶、基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase, MMP）等多種基質(zhì)降解酶參與了EM的發(fā)生、進展過程[12]。

MMP-9作為MMP家族中重要的成員之一，能降解明膠、纖維連接蛋白、基質(zhì)膜等細胞外基質(zhì)，誘導內(nèi)皮細胞出芽，加速血管新生，使腫瘤細胞浸潤轉(zhuǎn)移至周圍組織內(nèi)。張敏等[13]研究表明，MMP-9在EM患者的異位內(nèi)膜中呈高度表達，并具備極強的水解性，可降解異位內(nèi)膜附近的基底膜，破壞細胞間的信號通路，從而使得異位內(nèi)膜在腹膜上逐漸擴增。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的MMP-9水平均低于術(shù)前，但復發(fā)組患者水平明顯高于未復發(fā)組患者，原因考慮為MMP-9降解ECM，并介導機體免疫應答、炎癥反應等。

張玉萍等[14]研究指出，局部纖溶性的改變是形成腹膜黏連的誘因，而tPA具有降解腹膜纖維的功能。有研究表明，子宮內(nèi)膜與腹膜黏連患者的血清中的tPA表達量下降，而在小鼠模型中，敲除tPA基因后更易形成黏連，說明tPA的表達情況與EM的發(fā)生有關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的tPA水平均高于術(shù)前，但復發(fā)組患者水平明顯低于未復發(fā)組患者，分析原因為，EM患者的腹膜損傷后，會激活成纖維細胞及間皮細胞活性，從而大量合成纖維素，激活纖溶系統(tǒng)，使得tPA水平升高，而復發(fā)組因纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能異常導致tPA分泌不足，從而無法自行修復，引起EM復發(fā)。

本研究使用ROC曲線分析了VEGF、MMP-9、tPA水平評估EM患者預后的價值，結(jié)果表明，三者的AUC分別為0.783、0.766、0.788，表明三者均對EM患者的預后具有一定的評估價值，其中tPA的敏感度最高，而VEGF的特異度最高，三者聯(lián)合檢測的AUC為0.808，敏感度、特異度均高于單項檢測，提示在EM患者術(shù)后進行VEGF、MMP-9、tPA水平的聯(lián)合檢測，有助于對其預后進行準確評估，從而采取積極應對措施。

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位癥患者的VEGF、MMP-9、tPA水平與預后密切相關(guān)，三項聯(lián)合檢測對其預后評估的價值更高。