三亞中心醫(yī)院(海南省第三人民醫(yī)院)心血管內(nèi)科(海南 三亞 572000)

陽 飛*

主動脈是將血液供應至全身各組織器官的管道，管壁分內(nèi)、中、外三層，正常人體血液是在管腔中流動，當主動脈管壁內(nèi)層破裂時血液流入中層而形成的動脈瘤稱為“主動脈夾層動脈瘤”，該疾病多為急劇發(fā)病，患者突發(fā)劇烈胸部或腹部撕裂樣疼痛，可伴有休克或昏迷，并且可誘發(fā)心臟壓塞、心律失常等心臟合并癥，威脅著患者的生命安全[1]。心血管造影是診斷動脈疾病的首選方法，可清楚地顯示動脈主干及分支的血管腔情況，并能準確地判斷動脈狹窄情況及病變部位等，但設備成本較高，難以在基層醫(yī)院開展[2]。多層螺旋CT(multisliecs helieal CT，MSCT)及1.5T MRI是兩種較為常見的影像學方法，均具有操作方便、速度快等優(yōu)點，已應用于多種疾病的早期診斷中，但目前鮮有報道明確指出何種檢查方法對主動脈夾層動脈瘤的診斷價值較高[3]。故本研究將MSCT、1.5T MRI應用于主動脈夾層動脈瘤的診斷中，旨在探究MSCT、1.5T MRI在主動脈夾層動脈瘤中的的應用價值，以期為主動脈夾層動脈瘤的早期診斷提供影像學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料經(jīng)我院倫理委員會審核通過，選取2018年7月至2019年12月在我院治療的疑似主動脈夾層動脈瘤患者142例，其中男75例，女67例；年齡40～71歲，平均年齡(51.38±5.76)歲；高血壓113例，高血壓合并冠心病42例。

納入標準：突發(fā)性胸背部劇烈疼痛患者；影像學資料完整者。

排除標準：嚴重肝腎功能異常者；其他心血管腫瘤疾病患者；先天血管畸形者；存在MSCT、1.5T MRI及心血管造影檢查禁忌癥者；碘過敏者。

1.2 方法MSCT：應用美國GE公司lightspeed 64排螺旋CT機進行檢查，患者取仰臥位，掃描范圍為甲狀腺下緣至股骨頸部，掃描條件：管電壓120kV、管電流230mA，掃描層厚0.625mm，重建層厚1.25mm，增強掃描時于肘正中靜脈處注入80～100mL 370umoL/L碘海醇(北京北陸藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準字H19980037)溶液，流速為3.5～4.0mL/s，掃描延遲時間為20s左右，應用AW工作站對所得圖像進行后處理。對主動脈夾層動脈瘤的診斷標準[4]：(1)平掃：主動脈管徑增粗，管腔內(nèi)密度不均勻，形態(tài)不規(guī)整，內(nèi)膜鈣化斑向內(nèi)移位，與主動脈外緣距離增大；(2)增強掃描：主動脈腔內(nèi)出現(xiàn)密度不同的真假兩腔，兩腔內(nèi)可見剝離內(nèi)移的內(nèi)膜片，或病變近段顯示內(nèi)膜破裂口。

MRI：采用GE公司Singna Hde型1.5T MRI掃描儀，體外圈，患者取仰臥位，掃描范圍為胸腹部，掃描條件：層厚3.0mm，層距1.0mm，對患者胸腹部行橫斷面T1WI、T2WI、FLAIR序列掃描，然后進行矢狀位T2WI序列掃描，增強掃描時于肘靜脈處注入扎噴酸葡胺(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批號：國藥準字19991126)12mL，觀察心臟及大血管腔內(nèi)血流情況。對主動脈夾層動脈瘤的診斷標準[5]：(1)真假雙腔：T1WI真腔血流速度快，形成留空效應，表現(xiàn)為低信號，假腔內(nèi)信號不一，表現(xiàn)為中低信號；(2)內(nèi)膜片：真假腔間呈線狀、弧形的中等信號影，或表現(xiàn)為低信號線樣結(jié)構(gòu)；(3)附壁血栓：T1WI與T2WI均呈較高信號。

心血管造影：采用西門子數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)，患者采取仰臥位，行靜脈吸復合麻醉，對股動脈進行穿刺，置入導絲、豬尾導管至升主動脈處，注射30～40mL碘海醇，流速20mL/s，注射壓力為600～800PSI，造影機從右至左側(cè)位旋轉(zhuǎn)200°，攝片速度為30幀/s，對患者左頸總動脈、左鎖骨下動脈、腹腔干動脈、腎動脈、髂動脈等進行造影檢查，并觀察動脈受累情況。參照《現(xiàn)代心胸外科學》[6]對主動脈夾層動脈瘤進行診斷。

1.3 觀察指標(1)統(tǒng)計檢查結(jié)果，比較MSCT、1.5T MRI檢查結(jié)果與心血管造影結(jié)果的一致性。(2)以心血管造影檢查結(jié)果為標準，比較兩種檢查方法對主動脈夾層動脈瘤的診斷效能，并比較兩組對破口、血管分支受累、潰瘍等主動脈夾層動脈瘤特征的檢出率。(3)比較MSCT、1.5T MRI對主動脈夾層動脈瘤DeBaKey分型的診斷準確率。DeBaKey分型[7]：Ⅰ型：起源于升主動脈，血腫波及主動脈弓、降主動脈；Ⅱ型：起源于升主動脈，血腫只局限于升主動脈；Ⅲ型：起源于左鎖骨下動脈起始部，向下擴展至降主動脈及更遠部位。(4)以心血管造影檢查結(jié)果為標準，比較MSCT、1.5T MRI對主動脈夾層動脈瘤的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學分析研究所得數(shù)據(jù)均用SPSS 17軟件處理，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗比較組間差異；計量資料經(jīng)正態(tài)檢驗后用(±s)表示，用t檢驗比較組間差異；采用Kappa檢驗MSCT、1.5T MRI檢查結(jié)果與心血管造影結(jié)果的一致性；采用ROC曲線分析MSCT、1.5T MRI對主動脈夾層動脈瘤的診斷價值。P＜0.05即差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT、1.5T MRI檢查結(jié)果與心血管造影結(jié)果的一致性比較MSCT檢查結(jié)果與心血管造影結(jié)果的一致性(Kappa=0.851)大于1.5T MRI(Kappa=0.685)，見表1。主動脈夾層動脈瘤的MSCT、1.5T MRI圖像見圖1。

表1 MSCT、1.5TMRI檢查結(jié)果與心血管造影結(jié)果的一致性比較(例)

圖1 主動脈夾層動脈瘤的MSCT、1.5T MRI圖像。圖1A、圖1B為MSCT圖像，圖1A為冠狀位MSCT增強圖像，圖1B為冠狀位MSCT三維重建圖像，顯示中間為真腔，周圍部分為假腔；圖1C、圖1D為1.5T MRI圖像，其中圖1C為延遲8s掃描，可見造影劑充盈真腔，圖1D為延遲13s掃描，可見真腔增強信號漸弱，造影劑逐步充盈假腔。

2.2 兩種檢查方法對主動脈夾層動脈瘤的診斷效能比較MSCT診斷主動脈夾層動脈瘤的準確率高于1.5T MRI(P＜0.05)，見表2。

2.3 MSCT及1.5TMRI對主動脈夾層動脈瘤特征的檢出率比較MSCT對血管分支受累支數(shù)的檢出率高于1.5T MRI(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩種檢查方法對DeBaKey分型的診斷準確率比較兩種檢查方法對DeBaKey分型的診斷準確率對比無明顯差異(P＞0.05)，見表4。

2.5 兩種檢查方法對主動脈夾層動脈瘤的診斷價值分析經(jīng)ROC曲線分析得，MSCT及1.5T MRI診斷主動脈夾層動脈瘤的AUC均大于0.8，且MSCT大于1.5 TMRI(P＜0.05)，見表5、圖2。

表2 兩種檢查方法對主動脈夾層動脈瘤的診斷效能比較[n(%)]

表3 MSCT及1.5TMRI對主動脈夾層動脈瘤特征的檢 率比較[n(%)]

表4 兩種檢查方法對DeBaKey分型的診斷準確率比較[n(%)]

表5 兩種檢查方法對主動脈夾層動脈瘤的診斷價值分析

3 討 論

主動脈夾層動脈瘤是指主動脈腔內(nèi)血液通過內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜，使主動脈中膜分離而出現(xiàn)真假腔雙腔分離的疾病[8]。目前常采用心血管造影進行診斷，雖然可清晰地顯示血管管腔情況，但較多主動脈夾層動脈瘤患者為夜晚發(fā)病，且較多醫(yī)院無該檢查設備，檢查成本較高，使患者無法得到及時、準確的診斷，會延誤患者最佳治療時機[9]。1.5T MRI是目前影像學技術(shù)中對軟組織分辨率較高的檢查方法，可明確顯示真假腔及內(nèi)膜片破裂口的位置、數(shù)目、夾層動脈瘤范圍及分支血管受累的情況，且能顯示血管壁或內(nèi)膜片鈣化，但對于假腔內(nèi)的血腫、血栓等易出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象[10]。劉春雷等[11]也指出，MSCT診斷主動脈夾層動脈瘤的準確率高于MRI。MSCT檢查可進行多平面、三維重建等，通過容積再現(xiàn)以及最大密度投影等方法，為疾病的診斷提供更多有價值的參考信息，進而可提高對動脈夾層動脈瘤的診斷準確。本研究中，MSCT檢查結(jié)果與心血管造影結(jié)果的一致性大于1.5T MRI，MSCT診斷主動脈夾層動脈瘤的準確率高于1.5T MRI，說明MSCT診斷主動脈夾層動脈瘤的準確性較高。

圖2 MSCT及1.5TMRI診斷主動脈夾層動脈瘤的ROC曲線分析

由于主動脈及其周圍結(jié)構(gòu)的特殊性，其遠端多不易觀察，在進行檢查時易出現(xiàn)血管受累分支漏診的現(xiàn)象[12]。劉金芝等[13]指出，MSCT可較為準確地顯示血管分支受累支數(shù)，進而可提高對主動脈夾層動脈瘤的診斷準確性。MSCT具有強大的后處理功能，可較為準確地顯示動脈破快，并能觀察動脈局限性膨隆及動脈強化程度，增強掃描時可更好地顯示動脈各分支的走形情況及血供情況，有利于醫(yī)師判斷受累血管的灌注情況[14-15]。本研究結(jié)果顯示，MSCT對血管分支受累支數(shù)的檢出率高于1.5T MRI，說明MSCT可準確地顯示血管分支受累支數(shù)，與上述研究一致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩種檢查方法對DeBaKey分型的診斷準確率均較高，說明兩種檢查方法均可準確判斷DeBaKey分型，這與MSCT、1.5T MRI均可清晰顯示患者主動脈內(nèi)膜撕裂、真假腔之間的關系及血栓鈣化情況有關。

主動脈夾層動脈瘤多急劇發(fā)病，患者多表現(xiàn)為突發(fā)、劇烈的疼痛，血腫壓迫相應的主動脈分支血管，會導致臟器缺血的現(xiàn)象出現(xiàn)，危及患者生命，但該病易與心梗等疾病混淆，影響患者早期治療，故提高主動脈夾層動脈瘤的早期診斷準確性至關重要[16]。Almuqbel等[17]指出，MSCT對主動脈夾層動脈瘤的診斷價值較高。MSCT不僅能顯示主動脈夾層動脈的位置、范圍以及主動脈壁周圍改變，又可同時顯示心包及胸腔積液等情況，并且能在短時間內(nèi)對主動脈夾層動脈、急性冠脈綜合征、肺動脈栓塞等疾病作出準確區(qū)分，進而可提高診斷準確率。本研究經(jīng)ROC曲線分析得，進一步證實了MSCT對主動脈夾層動脈的診斷價值高于1.5T MRI，與Zhang等[18]的研究結(jié)果相同。

綜上所述，MSCT診斷主動脈夾層動脈瘤的準確率及對血管分支受累支數(shù)的檢出率高于1.5T MRI，且對主動脈夾層動脈瘤的診斷價值高于1.5T MRI，但兩者對DeBaKey分型的診斷準確率對比無明顯差異。