1.湖北省天門市第一人民醫(yī)院放射科(湖北 天門 431700)

2.湖北省武漢市第一醫(yī)院放射科(湖北 武漢 430022)

石 鋒1 舒 松1 吳 明1楊維偉1,* 朱 敏2

肺癌是發(fā)病率和致死率占全球首位的惡性腫瘤，我國肺癌發(fā)病率的年增長率為1.63%，其死亡率亦呈持續(xù)走高態(tài)勢，該病的診療已受到廣泛關(guān)注，但肺癌5年生存率仍不理想，僅13%～17%[1]。肺癌早期無典型癥狀，易與其他肺部疾病相混淆，導(dǎo)致病情延誤，多數(shù)患者確診時已達中晚期，錯失手術(shù)治療的最佳時機[2]。據(jù)報道，大部分早期肺癌以孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)的形式存在，SPN的良惡性鑒別被認(rèn)為是胸部影像學(xué)的重難點，而CT在SPN的檢出方面具有明顯優(yōu)勢[3]。近年來，低劑量CT逐漸應(yīng)用于SPN的性質(zhì)鑒別，其不僅具有常規(guī)劑量CT掃描的優(yōu)點，同時輻射劑量低，對人體的危害也更低[4]。本研究旨在探討低劑量CT掃描在診斷直徑＜2.0cm孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年4月至2019年4月我院接診的98例SPN患者的臨床資料，患者年齡35～74歲，平均年齡(56.63±7.19)歲；男性60例，女性38例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)或病理活檢證實為SPN；SPN直徑＜2.0cm；均行常規(guī)劑量和低劑量CT掃描；既往無肺部疾病病史；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并胸腔積液、滲出、肺不張者；妊娠期、哺乳期婦女；嚴(yán)重肝腎疾??；患有精神疾??；有放化療史；病灶直徑≥2.0cm；彌漫性結(jié)節(jié)或多發(fā)病灶。

1.2 方法使用美國GE Optima CT520pro 16排螺旋CT機行常規(guī)劑量和低劑量CT掃描，患者取仰臥位，掃描期間叮囑患者屏息1次完成掃描，掃描范圍從肺底至肺尖。掃描參數(shù)：低劑量CT掃描管電流70mA，常規(guī)劑量CT掃描管電流150mA，管電壓120kV，螺距1.0，層距8.0mm，重建層厚8.0mm。肺窗窗位-600HU，窗寬1500HU，縱膈窗窗位35HU，窗寬350HU。

1.3 圖像分析由2名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師進行圖像分析，對圖像質(zhì)量進行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)：圖像模糊、噪聲大、偽影大為0分；圖像尚清晰、噪聲大、有偽影為1分；圖像較清晰、噪聲較小、偽影較少為2分；圖像清晰、噪聲小、無偽影為3分[5]。觀察結(jié)節(jié)生長部位、內(nèi)部特征、邊緣形態(tài)，計算機計算出輻射劑量，包括劑量長度乘積(DLP)、容積CT劑量指數(shù)(CTDI)、有效管球劑量、總管球劑量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(±s)表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗。靈敏度為真陽性例數(shù)/實際總陽性例數(shù)，特異度為真陰性例數(shù)/實際總陰性例數(shù)，準(zhǔn)確率為診斷準(zhǔn)確例數(shù)/總例數(shù)，陽性預(yù)測值為真陽性例數(shù)/陽性檢出例數(shù)，陰性預(yù)測值為真陰性例數(shù)/陰性檢出例數(shù)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果98例患者中，共發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)98個，其中良性結(jié)節(jié)34個，惡性結(jié)節(jié)64個。

2.2 不同劑量CT掃描輻射劑量比較低劑量組DLP、CTDI、有效管球劑量、總管球劑量均低于常規(guī)組(P＜0.05)，見表1。

表1 不同劑量CT掃描輻射劑量比較(±s)

表1 不同劑量CT掃描輻射劑量比較(±s)

組別 例數(shù) DLP(mGy.cm) CTDI(mGy) 有效管球劑量(mAs) 總管球劑量低劑量組 98 177.32±21.88 5.76±1.35 54.17±13.56 1227.15±86.69常規(guī)組 98 412.15±45.39 10.13±2.28 110.64±25.28 3316.49±251.22 t 46.136 16.327 19.487 77.828 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 不同劑量CT掃描圖像噪聲、圖像質(zhì)量主觀評分比較低劑量組與常規(guī)組圖像噪聲、圖像質(zhì)量主觀評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 不同劑量CT掃描圖像噪聲、圖像質(zhì)量主觀評分比較(±s)

表2 不同劑量CT掃描圖像噪聲、圖像質(zhì)量主觀評分比較(±s)

組別 例數(shù) 圖像噪聲(HU) 圖像質(zhì)量主觀評分(分)低劑量組 98 18.65±2.94 2.69±0.34常規(guī)組 98 18.09±2.78 2.72±0.38 t 1.370 0.582 P 0.172 0.561

2.4 良惡性SPN低劑量CT影像學(xué)特征比較與惡性SPN相比，良性SPN邊緣清楚比例更高，毛刺、不規(guī)則或分葉比例更低，內(nèi)部結(jié)構(gòu)鈣化、均勻比例更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 良惡性SPN低劑量CT影像學(xué)特征比較[n(%)]

2.5 不同劑量CT掃描對良惡性SPN的診斷價值比較低劑量CT掃描診斷良性SPN 36例，惡性SPN 62例；常規(guī)劑量CT掃描診斷良性SPN 36例，惡性SPN 62例。低劑量CT掃描與常規(guī)劑量CT掃描診斷良惡性SPN的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 不同劑量CT掃描對良惡性SPN的診斷價值比較(%)

3 討 論

SPN是指肺內(nèi)單發(fā)的直徑低于3.0cm的圓形或類圓形病灶，完全被肺實質(zhì)所圍繞，無肺不張、炎癥或局部淋巴結(jié)腫大，亦是肺部疾病常見的一種放射學(xué)征象，因缺乏特異性臨床癥狀，尤其直徑＜2.0cm的SPN無典型的影像學(xué)表現(xiàn)，其定性診斷多依賴于病檢，容易出現(xiàn)漏診或誤診[6-7]。肺癌的臨床前期較長，早期可出現(xiàn)輕微咳痰、咳嗽、氣短等癥狀，往往被忽視，大部分患者確診時已是中晚期，僅有小部分患者適合手術(shù)治療，導(dǎo)致肺癌的5年生存率較低[8]。因此，早期SPN的定性診斷對改善患者預(yù)后具有非常重要的意義，直徑＜2.0cm SPN的良惡性鑒別也受到廣泛關(guān)注。

自上世紀(jì)70年代以來，CT逐漸應(yīng)用于肺癌的篩查，其在SPN的檢出方面具有明顯優(yōu)勢，已成為首選的篩查手段之一，但輻射劑量對人體的潛在危險也受到重視[9]。上世紀(jì)90年代初，低劑量CT的概念首次被提出，從此，低劑量CT逐漸用于肺部病變的篩查，輻射劑量降低的同時也增加了噪聲，但其對肺結(jié)節(jié)的檢出和定性診斷并不受影響[10]。目前，降低CT輻射劑量的方法主要有增加螺距、降低管電流、降低管電壓等，其中降低管電流是實現(xiàn)低劑量CT掃描最常用的方法。管電流降低，對比分辨率隨之下降，但對高對比的器官組織的影響甚小[11]。肺是高對比組織，肺部病變的診斷主要依賴于噪聲和病灶與周圍正常肺組織的對比，噪聲是隨著管電流的降低而增加的，影像質(zhì)量也隨之下降，因此，管電流的降低程度對肺結(jié)節(jié)的檢出十分重要[12]。有研究指出，管電流25～75mA最適宜，當(dāng)劑量降低至20mA時，肺尖出現(xiàn)偽影可能會影響肺結(jié)節(jié)的檢出率[13]。本研究中，常規(guī)劑量管電流為150mA，低劑量管電流為70mA，結(jié)果顯示，低劑量組DLP、CTDI、有效管球劑量、總管球劑量均低于常規(guī)組，在圖像噪聲和圖像質(zhì)量主觀評分方面，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示低劑量CT能有效降低輻射劑量，同時影像質(zhì)量良好，能滿足SPN診斷需求。

圖1 SPN的CT表現(xiàn)。圖1A～圖1B：分別為常規(guī)劑量和低劑量CT肺窗圖像；圖1C：經(jīng)手術(shù)病理證實為腺癌，低劑量CT表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)影；圖1D：經(jīng)手術(shù)病理證實為鱗癌，低劑量CT表現(xiàn)為深分葉征；圖1E～圖1F：分別為腺癌、鱗癌病理切片(HE×100)。

SPN的影像學(xué)特征多樣，其邊緣特征有分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、胸膜牽拉征等，內(nèi)部特征有鈣化、強化均勻、空洞、空泡征等[14]。惡性SPN細(xì)胞分化程度不同，結(jié)節(jié)各方向生長的速度不同步，故會出現(xiàn)分葉征、毛刺征等[15]。本研究中，與惡性SPN相比，良性SPN邊緣清楚比例更高，毛刺、不規(guī)則或分葉比例更低，內(nèi)部結(jié)構(gòu)鈣化、均勻比例更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明良惡性SPN的CT影像學(xué)特征存在差異，惡性SPN多變現(xiàn)為“毛刺征”、“分葉征”、不規(guī)則、邊緣不清楚，內(nèi)部鈣化、強化均勻的比例更高。本研究結(jié)果還顯示，低劑量CT掃描與常規(guī)劑量CT掃描診斷良惡性SPN的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明降低管電流至70mA，對CT診斷良惡性SPN靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率的影響不大。

綜上所述，低劑量CT掃描對良惡性SPN的診斷效能與常規(guī)劑量相當(dāng)，圖像質(zhì)量也能滿足診斷需求，且輻射劑量更低，低劑量CT可能在健康人群SPN篩查中發(fā)揮更大的作用。