豐波 鄒英財 林立功 張佩光 代光明

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院手足踝外科，內(nèi)蒙古包頭 014010）

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①伴有前足部疼痛、穿鞋困難、經(jīng)保守治療失敗的中、重度外翻畸形；②年齡18～65 歲，骨骼發(fā)育正常、骨質(zhì)良好者；③初次手術(shù)患者。

本研究經(jīng)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會審批，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究對象

選擇2017 年1 月至2018 年12 月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院行Scarf截骨術(shù)的中、重度外翻畸形患者38 例共40 足。38 例患者均為女性，年齡24～63 歲，平均年齡（49.6±10.5）歲。左足15 例，右足21 例，雙足2 例。根據(jù)Mann外翻分度[5]，中度[外翻角（hallux valgus angle,HVA）30°～40°、第1、2 跖骨間角（intermetatarsal angle,IMA）13°～16°]30例32足；重度（HVA＞40°、IMA＞16°）8例8 足。24 例24 足存在第2 跖骨頭下痛性胼胝。兩枚螺釘固定21 例22 足，無螺釘固定17 例18 足。Akin截骨術(shù)16例18足，外側(cè)跖骨頭Weil 截骨術(shù)22例22足，第2、3跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)1例1足。

1.3 手術(shù)方式

所有患者硬脊膜外麻醉后取仰臥位。

1.3.1 兩枚螺釘固定Scarf截骨術(shù)

采用第1 跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)縱切口，起自近節(jié)趾骨基底，止于內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)，沿切口線切開皮膚，在切口的遠端1/3，分別向跖側(cè)和背側(cè)銳性分離皮瓣，保護趾背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，顯露關(guān)節(jié)囊及第1 跖骨內(nèi)側(cè)面，倒L 形切開關(guān)節(jié)囊，沿骨贅向遠端和跖側(cè)翻開關(guān)節(jié)囊，通常于內(nèi)側(cè)或另選外側(cè)小切口松解收肌止點、跖骨-籽骨懸韌帶及外側(cè)關(guān)節(jié)囊，至趾在應(yīng)力下可輕度內(nèi)翻為止；向兩側(cè)推開骨膜，保護神經(jīng)血管束，充分暴露第1 跖骨內(nèi)側(cè)截骨區(qū)；于矢狀溝內(nèi)側(cè)1 mm處切除跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅，在第一跖骨干的內(nèi)側(cè)面做一Z 形截骨，水平截骨線位于跖骨干內(nèi)側(cè)，在遠端距跖骨頸背側(cè)骨皮質(zhì)3～4 mm，近端距跖側(cè)骨皮質(zhì)約5 mm，同時截骨面在冠狀面上抬高25°～30°，朝向第5跖骨方向，使跖骨頭遠端在向外移位后，有2～3 mm 的下移，減少外側(cè)足趾的負荷，近端截骨線的位置根據(jù)IMA 的大小決定，通常此截骨線位于跖骨干骺端。截骨完成后，用巾鉗夾住近端，將遠端骨塊向外側(cè)推移及旋轉(zhuǎn)，最大移位可達跖骨干直徑的2/3。用持骨鉗固定后，克氏針臨時固定，透視滿意后用兩枚3.0 mm直徑雙頭或無頭螺紋釘固定，遠端螺釘從跖骨頸近端斜向打入到跖骨頭內(nèi)，近端螺釘固定兩側(cè)骨皮質(zhì)。檢查第1 跖趾關(guān)節(jié)匹配活動情況，考慮是否附加Akin手術(shù)。切除移位后內(nèi)側(cè)突出的骨質(zhì)，縫合關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉傷口，無菌敷料包扎。

1.3.2 無螺釘固定Scarf截骨術(shù)

內(nèi)側(cè)切口較傳統(tǒng)截骨術(shù)略短，二者主要區(qū)別在于截骨角度、增加一次遠端截骨。水平截骨線從跖骨頭區(qū)域上1/3至近端跖側(cè)，若糾正DMAA，水平截骨線略短，便于旋轉(zhuǎn)，但至少2 cm長，減少繼發(fā)移位的風(fēng)險。近端截骨線與長軸截骨線成60°角，垂直于第2 跖骨軸線；遠端截骨線反向與長軸成60°角，朝向跖骨的遠端部分；在此線遠端沿著水平線截骨線延伸截骨3～4 mm，垂直于第2跖骨軸線再做一短截骨線，用骨鑿去除遠端兩截骨線間的骨橋，形成一“卡槽”，寬度取決于所需骨塊間位移程度，移位越大，槽寬越小，但至少1～2 mm。為了穩(wěn)定，截骨完成后，將跖側(cè)近端皮質(zhì)用咬骨鉗修成“燕尾槽”，便于移位后可嵌入近端骨塊外側(cè)皮質(zhì)。然后牽引足趾，將遠端骨塊向外側(cè)推移，近端骨塊向內(nèi)平移，使近端骨塊的背外側(cè)部卡入卡槽內(nèi)，變?yōu)椤伴拘玩i定”結(jié)構(gòu)，巾鉗臨時固定；用擺鋸去除跖骨干內(nèi)側(cè)多余骨塊，將楔形骨塊翻轉(zhuǎn)并夯入近端截骨處，增加穩(wěn)定性；于近端骨塊遠端外側(cè)緣向跖側(cè)方向用1.5 mm 克氏針鉆孔，穿入7-0 雙股絲線將骨塊綁扎固定，并在跖骨背內(nèi)側(cè)制成1 mm 溝槽，防止縫線滑動?？p合關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉傷口，包扎（圖1）。

圖1 無螺釘固定Scarf截骨術(shù)

1.4 術(shù)后處理

1.5 療效評價

術(shù)前及末次隨訪時負重正位X 線片評估IMA、HVA、脛側(cè)籽骨位置（tibial sesamoid position,TSP）即脛側(cè)籽骨相對于第1跖骨中軸的位置關(guān)系（Ⅰ～Ⅶ級）、第1跖骨（M1）頭外側(cè)緣形狀即第1跖骨頭關(guān)節(jié)面與外側(cè)緣連線的形狀（3 種類型）-M1 圓弧征（round sign，反映外翻畸形的正位X 線片上存在第1跖骨冠狀面旋轉(zhuǎn)）。X線片及局部壓痛評估骨折愈合情況（骨折愈合定義為骨折兩端有連續(xù)骨痂或骨折線消失，無或有輕微疼痛，不影響日?；顒樱涗浌钦塾蠒r間；同時記錄疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分[6]，并采用美國足踝骨科學(xué)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）評分評價跖趾關(guān)節(jié)功能：優(yōu)為90～100 分，良為75～89 分，可為50～74 分，差為＜50分[6]。采用Roles-Maudsley評分對患者進行滿意度評價[7]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示。采用t檢驗比較兩組患者術(shù)前與末次隨訪時的計量資料；采用χ2檢驗和Fisher 確切概率法比較兩組患者術(shù)前與末次隨訪時計數(shù)資料。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例均獲得隨訪，隨訪時間9～20個月，平均隨訪（13.5±2.9）個月。無感染、第1 跖骨頭壞死、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生。

末次隨訪時兩組患者HVA、IMA、DMAA、TSP、M1圓弧征、AOFAS評分、VAS評分均較術(shù)前改善，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者上述指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1～3）。

表1 兩組患者術(shù)前與末次隨訪時HVV、IMA、DMAA比較（，°）

表1 兩組患者術(shù)前與末次隨訪時HVV、IMA、DMAA比較（，°）

兩枚螺釘固定組患者AOFAS評分優(yōu)15足，良5足，可2 足，差0 足，優(yōu)良率90.9%（20/22)，患者滿意率81.8%（18/22）；無螺釘固定組患者AOFAS評分優(yōu)13 足，良4 足，可1 足，差0 足，優(yōu)良率94.4%（17/18），患者滿意率94.4%（17/18）。與兩枚螺釘固定組患者比較，無螺釘固定組患者骨折愈合時間更短，患者滿意率更高，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者骨折愈合時間及滿意度比較

典型病例見圖2和圖3。

圖2 患者，女，46歲，左足中度外翻畸形，行傳統(tǒng)Scarf+Akin截骨術(shù)

圖3 患者，女，54歲，左足中度外翻畸形，行無螺釘固定的改良Scarf截骨術(shù)，聯(lián)合Akin截骨術(shù)、第2趾Weil截骨術(shù)

表2 兩組患者術(shù)前與末次隨訪時TSP、M1圓弧征比較（足）

表3 兩組患者術(shù)前與末次隨訪時AOFAS評分、VAS評分（，分）

表3 兩組患者術(shù)前與末次隨訪時AOFAS評分、VAS評分（，分）

3 討論

3.1 傳統(tǒng)Scarf 截骨術(shù)

3.2 無螺釘固定的改良Scarf截骨術(shù)

現(xiàn)代足部手術(shù)必須達到快速功能恢復(fù)，截骨術(shù)的穩(wěn)定性是首要需求，中、重度外翻畸形矯正的目的是采取一種有效的，亦可在三維空間上矯正外翻畸形的截骨技術(shù)。因此2007 年Maestro[3]首次報道了不用螺釘固定的改良方式，在遠端截骨處增加了一次截骨，將近端骨塊的遠端嵌入遠端骨塊的“卡槽”內(nèi)，內(nèi)側(cè)突出骨塊翻轉(zhuǎn)后嵌入近端截骨處，并通過縫線綁扎，獲得穩(wěn)定性。術(shù)中軟組織剝離少，愈合及糾正能力強，538 例中僅1%翻修，11%輕度并發(fā)癥，但主要問題時容易出現(xiàn)跖骨短縮，平均短縮7 mm，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖痛癥。針對此，Leemrijse 等[4]進行了改良，強調(diào)等距截骨，即近端橫向截骨線垂直于第2 跖骨軸線，與長軸截骨線成60°角，遠端橫向第1個截骨線指向跖骨干的遠端部分，與長軸同樣成60°角，15 足（12 例），隨訪7.7年，滿意率100%，AOFAS 評分84.8 分，認為該方法有效避免了跖骨短縮，療效肯定，并發(fā)癥發(fā)生率低。有研究者進行了148 例大樣本短期療效分析，其中IMA＞15° 53 例（平均17.68°，術(shù)后5.54°），隨訪16.5 個 月，HVA 35.04°～11.54°；IMA 15.04°～4.83°，滿意率98.6%，僅2 例（3.4%）復(fù)位丟失[17,18]。Liszka 和G?dek首次進行了Scarf 截骨術(shù)不同固定方式的對比研究，169例：2枚螺釘（50例）、1枚螺釘（55 例）、無螺釘（64 例），隨訪12 個月，HVA、IMA、AOFAS 評分、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，無螺釘固定組手術(shù)時間短、手術(shù)成本低，技術(shù)要求高，患者依從性要求好[19]。

3.3 傳統(tǒng)螺釘固定與無螺釘固定的Scarf截骨術(shù)對比

3.3.1 適應(yīng)證

傳統(tǒng)螺釘固定與無螺釘固定的Scarf截骨術(shù)均適用于：矯正出現(xiàn)癥狀的中、重度外翻畸形，包括第1 跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定、需要降低第1 跖骨頭改善足弓、伴有轉(zhuǎn)移性跖痛癥以及伴有跖趾關(guān)節(jié)炎但目前不需行融合手術(shù)的外翻等。

3.3.2 禁忌證

傳統(tǒng)螺釘固定與無螺釘固定的Scarf截骨術(shù)均不適用于：①第1 跖骨在矢狀面有明顯畸形；②明顯的內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；③第1 跖趾骨性關(guān)節(jié)炎；第1 跖骨直徑太?。虎茌p度外翻；⑤慢性基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致足部有感染病灶、類風(fēng)濕足等；⑥中度及以上的骨質(zhì)疏松、年齡大者為相對禁忌證。

3.3.3 糾正能力

二者均可有效糾正HVA、IMA，對于DMAA 的認識，目前存在一些爭議。有學(xué)者認為外翻復(fù)發(fā)的原因之一是DMAA 糾正不足[20-23]。本組兩枚螺釘固定組患者術(shù)前DMAA（8.8±2.1）°，術(shù)后（6.9±1.9）°；無螺釘固定組患者術(shù)前（10.1±2.2）°，術(shù)后（5.9±1.4）°，雖然組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但無螺釘固定組1足術(shù)前DMAA＞15°，術(shù)后得到有效糾正。認為可以通過遠端卡槽結(jié)構(gòu)，在冠狀面上旋后第1 跖骨頭，從而具有糾正DMAA 的作用，雖能力有限，但認為可以糾正DMAA15°～20°。而傳統(tǒng)Scarf截骨術(shù)是在水平面上旋轉(zhuǎn)，糾正DMAA能力有限，一般適于＜15°。

TSP 實際反映的是籽骨相對于M1 的位置關(guān)系，與HVA、IMA 呈正相關(guān)，TSP 越大，HVA 和IMA 就越大。分Ⅰ～Ⅶ級，正常足90%≤Ⅳ級，外翻患者88%大于Ⅳ級[24-26]。本組兩枚螺釘固定組術(shù)前TSP＞Ⅳ級18 足（81.8%），術(shù)后末次隨訪時7 足（31.8%），糾正到≤Ⅳ級11 足（61.1%）；無螺釘固定組術(shù)前TSP＞Ⅳ級17 足（94.4%），術(shù)后2 足（11.1%），糾正到≤Ⅳ級15 足（83.3%），雖組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但各組術(shù)前與末次隨訪時比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明TSP 可作為外翻術(shù)后跖籽關(guān)節(jié)系統(tǒng)評價指標(biāo)之一。有研究通過120 例正常與外翻影像學(xué)測量結(jié)果對比，發(fā)現(xiàn)M1 頭外側(cè)緣形態(tài)呈三種類型：圓形、角形、中間形，而圓形者在外翻患者中占78.3%，認為M1 頭外側(cè)緣圓弧征（the round sign）是評判外翻術(shù)后復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)[27,28]。本組兩枚螺釘固定組術(shù)前M1 圓弧征19 足（86.4%），術(shù)后6足（27.3%），改善13 足（68.4%）；無螺釘固定組術(shù)前14 足（77.8%），術(shù)后2 足（11.1%），改善12足（85.7%），雖然組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但各組術(shù)前與末次隨訪時比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明M1 頭外側(cè)緣形狀可以作為M1 冠狀面旋轉(zhuǎn)糾正的指標(biāo)，M1 圓弧征判斷方便，可用于術(shù)中糾正及術(shù)后觀察的參考指標(biāo)之一。

3.3.4 并發(fā)癥

3.3.5 優(yōu)缺點

無螺釘固定組切口較傳統(tǒng)Scarf截骨術(shù)略短，軟組織剝離少，愈合快，本研究兩枚螺釘固定組患者骨折愈合時間為（4.5±0.5）周，無螺釘固定組患者骨折愈合時間為（3.6±0.4）周，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不需考慮螺釘位置，可最大程度外移；術(shù)中可根據(jù)需矯正情況選擇截骨：糾正DMAA 為主，長軸可短；糾正IMA 為主，長軸可長；“卡槽結(jié)構(gòu)”聯(lián)合近端植骨縫線固定，可達到穩(wěn)定效果；截骨處高質(zhì)量的骨塑性，無應(yīng)力遮擋；因不使用內(nèi)固定可明顯降低醫(yī)療費用，兩枚螺釘固定組患者滿意率為81.8%，無螺釘固定組為94.4%。不足之處是無法定量遠端矩形骨塊的切除大小與糾正程度之間的關(guān)系；可重復(fù)性差，需精準(zhǔn)設(shè)計。尚需生物力學(xué)研究、大樣本臨床對比研究。

3.4 無螺釘固定的Scarf截骨術(shù)手術(shù)要點及注意事項

長臂＞2 cm，抬高約25°；近端垂直第2 跖骨軸，與長軸成60°；遠端截骨位于皮質(zhì)背1/3，第1刀也與軸線成60°，形成等距（不縮短跖骨），角度加大，可延長跖骨；溝槽的大小與橫向移動的距離成反比；可做近端“燕尾槽”，加強穩(wěn)定；一般采用單切口入路進行徹底外側(cè)軟組織松解，以免影響外移；術(shù)中仍需進行穩(wěn)定試驗，必要時1 枚螺釘固定；根據(jù)情況可以加做Akin 截骨術(shù)，建議螺釘固定，便于早期活動；術(shù)后采用正確康復(fù)治療。本課題組認為，無螺釘固定的Scarf 截骨術(shù)安全、可靠，操作簡單，方法靈活，可有效糾正各角度參數(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)成本低，患者滿意度高，值得推廣應(yīng)用。目前隨訪時間最長患者僅為20個月，無螺釘固定的Scarf截骨術(shù)是否具有中遠期的臨床優(yōu)越性還有待繼續(xù)隨訪觀察。

3.5 Akin截骨術(shù)與Weil截骨術(shù)

兩種術(shù)式矯正完善后，患者仍殘留輕度畸形情況，且主要由于遠節(jié)趾骨關(guān)節(jié)面向外側(cè)傾斜引起，僅矯正趾骨就可達到滿意矯正效果，所以聯(lián)合應(yīng)用Akin術(shù)式。即切除顯露的骨突，而后在畸形明顯位置（近節(jié)趾骨的近段、中段及遠段）平行于跖趾關(guān)節(jié)面做截骨，注意截骨時保留外側(cè)皮質(zhì)骨的連續(xù)性。然后距此位置以遠3～4 mm 再行一次截骨，并使兩截骨線相交，剝離出楔形骨塊，使截骨面對合，用克氏針或螺釘固定。Akin截骨術(shù)本身只糾正趾趾間外翻，減少趾間角（interphalangeal angle,IPA）及遠端關(guān)節(jié)面固定角（distal metatarsal articular angle,DASA），而 對HVA、IMA、TSP、AOFAS 評分、VAS 評分和跖骨干愈合時間無影響，而且只有在明確糾正IMA 之后，還存在足趾的外翻才加用Akin術(shù)式，以改善趾的力線。

Weil截骨術(shù)通過對跖骨頭與跖骨頸進行截骨，對跖骨進行短縮以減輕患者的跖痛癥。于跖骨背側(cè)遠端1/3至近節(jié)趾骨基底部做一4 mm縱形切口，顯露跖趾關(guān)節(jié)囊并切開，顯露跖骨頭，自跖骨頭關(guān)節(jié)面下方2 mm進行截骨，沿足底自關(guān)節(jié)向近端做斜行截骨，近端截骨部位通常位于跖側(cè)骨干與干骺端交界處。截骨完成后用克氏針臨時固定，隨后用1枚2 mm螺釘固定，然后去除背側(cè)多余的皮質(zhì)骨。Weil 截骨術(shù)通常適用于由跖骨過長或跖傾過大而導(dǎo)致的跖痛癥患者，可通過恢復(fù)跖骨正常的負重拋物線，以緩解疼痛。

3.6 本研究的局限性

本研究的局限性：①由于對患者的選擇及手術(shù)條件的限制導(dǎo)致樣本量較小，因此結(jié)果受偏倚因素影響較大；②由于本研究患者隨訪時間較短，人工測量的數(shù)據(jù)會存在一定的誤差，致使結(jié)果具有一定的局限性；③本研究為術(shù)后早期隨訪，還需進一步進行中、長期隨訪來觀察改良術(shù)式的療效。

4 結(jié)論