金祺 陸彬彬 高愛國 周穎川 顧曉峰

（南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院骨科，江蘇無錫 214000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）95%以上發(fā)生在L4/5、L5/S1節(jié)段[1,2]。LDH目前的治療趨勢是微創(chuàng)化、內(nèi)鏡化、精準化，因此經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）治療LDH 已成為主流[3]。與傳統(tǒng)開放性手術[4]相比，PELD 具有安全、微創(chuàng)、恢復快、損傷小等優(yōu)勢[5,6]。PELD擁有多種不同的入路方式，臨床上常應用經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔腰椎間盤切除術（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD），但是PETD 在應對高髂嵴、L5 橫突肥大時有局限性，因此又開發(fā)了新的手術入路——經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)椎板間腰椎間盤切除術（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID）。兩種手術入路各有優(yōu)劣，在手術步驟、操作難度、手術適應證等方面均有差異[7,8]。本研究擬以PETD 作為對照，分析PEID 治療單純下腰椎LDH（L4/5、L5/S1）的臨床療效及優(yōu)缺點，為初學者應用PEID治療下腰椎LDH（L4/5、L5/S1）患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①主訴有一側腰、腿疼痛或感覺異常患者；②腰椎MRI 或CT 顯示單純L4/5 或L5/S1 LDH，且與患者癥狀吻合；③直腿抬高試驗陽性；④符合手術指征者。

排除標準：①有腰椎管嚴重狹窄、腰椎滑脫和腰椎不穩(wěn)者；②有腰椎腫瘤、感染、結核等疾病者；③多節(jié)段LDH；④合并嚴重內(nèi)科疾病等不能耐受手術的患者。

本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究對象

回顧性分析2018 年1 月至2021 年5 月南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院收治的136例下腰椎（L4/5、L5/S1）LDH患者。包括L4/5 LDH患者75例，其中39 例采用PETD，36 例采用PEID；L5/S1 LDH 患者61例，其中36例采用PETD，25例采用PEID。

1.3 手術方法

所有患者均采用德國Joimax 公司生產(chǎn)的脊柱椎間孔鏡手術系統(tǒng)進行手術操作。所有手術均由同一名從業(yè)20年以上脊柱外科醫(yī)師完成。

1.3.1 PETD組

患者取俯臥位，兩側腹部下墊枕抬高使腹壁懸空。在C 型臂X 線機透視下進行術前定位，為了確保穿刺點選擇的準確性，要求在透視下患者腰椎正位棘突連線與椎體后中線重疊，椎弓根疊影要左右對稱；側位透視下椎體上下終板重疊呈線狀，病變節(jié)段椎間孔清晰完整。用記號筆在體表標出兩側髂嵴、病變節(jié)段椎間隙和棘突連線在體表的投影線，根據(jù)患者體型和病變決定合適的穿刺點，用濃度1%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺過程中保持穿刺針與腰部皮膚表面呈25°～30°，在透視引導下穿刺針達關節(jié)突關節(jié)時，再加用少量局部麻醉藥，以減少接下來椎間孔成形的疼痛感。穿刺成功后置入導絲，取8 mm切口，逐級置入擴張?zhí)坠?，為確保術中調(diào)整工作套管角度，應使用環(huán)鋸行椎間孔擴大成形，要注意環(huán)鋸不應超過棘突正中線，以免損傷硬膜囊。再放入工作套管，透視確定套管位置良好后進行鏡下操作。在旋轉和調(diào)整套管角度時，需注意保護出口根。取出髓核后，需反復探查，使用射頻消融刀頭嚴密止血，確認減壓徹底無殘留后拔除工作套管，縫合切口。

1.3.2 PEID組

術前準備相同。在C 型臂X 線機透視下確定病變節(jié)段，于此節(jié)段體表正中線旁0.5 cm處取7 mm的小切口，經(jīng)上下椎板間置入各級擴張?zhí)坠芗肮ぷ魈坠?。與椎間孔入路不同的是，椎板間入路需切開部分黃韌帶后進入椎管，根據(jù)情況決定是否使用磨鉆磨去部分椎板，術中通過擺動工作套管至髓核的位置。用雙極電凝刀進行止血，顯露硬膜囊和神經(jīng)根，沿神經(jīng)根進行探查，尋找并摘除脫髓核組織。探查椎間隙，然后再探查神經(jīng)根的肩側和腋下。此減壓操作中若發(fā)現(xiàn)粘連的髓核組織，需調(diào)整工作套管角度后松解粘連組織后取出，不可用力牽拉。完成充分減壓后拔出套管，縫合切口。

1.4 術后處理

術后予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療，臥床休息，次日可配戴腰圍下床行走。

1.5 觀察指標

術前、術后1 d、1 個月及6 個月門診隨訪記錄患者疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）[9,10]。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。手術時間、術后住院時間、透視次數(shù)、VAS 評分、ODI 指數(shù)經(jīng)統(tǒng)計學分析符合正態(tài)分布，以表示。采用t檢驗比較兩種術式手術時間、術后住院時間、透視次數(shù)、VAS 評分、ODI 指數(shù)差異。采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析比較不同時間點VAS評分、ODI 指數(shù)差異。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般臨床資料比較

無論L4/5 還是L5/S1 LDH 患者，PETD 組 與PEID 組患者年齡、性別差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1，表2），具有可比性。

表1 L4/5 LDH患者PETD組與PEID組一般臨床資料比較

表2 L5/S1 LDH患者PETD組與PEID組一般臨床資料比較

2.2 術中透視次數(shù)、手術時間、術后住院時間比較

所有患者均順利完成手術。無論L4/5 還是L5/S1 LDH患者，PEID組患者術中透視次數(shù)少于PETD組患者，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），而兩組患者手術時間、術后住院時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3、表4。

表3 L4/5 LDH患者PETD組與PEID組術中透視次數(shù)、手術時間、術后住院時間比較（）

表3 L4/5 LDH患者PETD組與PEID組術中透視次數(shù)、手術時間、術后住院時間比較（）

表4 L5/S1 LDH患者PETD組與PEID組術中透視次數(shù)、手術時間、術后住院時間比較（）

表4 L5/S1 LDH患者PETD組與PEID組術中透視次數(shù)、手術時間、術后住院時間比較（）

2.3 VAS評分、ODI比較

無論L4/5還是L5/S1 LDH 患者，無論采用PEID還是PETD，患者術后1 d、1個月及6個月VAS評分、ODI均低于術前，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

無論L4/5 還是L5/S1 LDH 患者，術前、術后1 d、1 個月及6 個月PEID 組與PETD 組患者VAS 評分、ODI差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5～8。

表5 L4/5 LDH患者PETD組與PEID組手術前后VAS評分比較（，分）

表5 L4/5 LDH患者PETD組與PEID組手術前后VAS評分比較（，分）

表6 L4/5 LDH患者PETD組與PEID組手術前后ODI比較（，%）

表6 L4/5 LDH患者PETD組與PEID組手術前后ODI比較（，%）

表7 L5/S1 LDH患者PETD組與PEID組手術前后VAS評分比較（，分）

表7 L5/S1 LDH患者PETD組與PEID組手術前后VAS評分比較（，分）

表8 L5/S1 LDH患者PETD組與PEID組手術前后ODI比較（，%）

表8 L5/S1 LDH患者PETD組與PEID組手術前后ODI比較（，%）

2.4 并發(fā)癥情況

PETD組1例患者術后出現(xiàn)椎間隙感染，予孔鏡下病灶清除、椎間隙置管沖洗和抗生素對癥治療后恢復。PEID組患者均未發(fā)生并發(fā)癥。無一例患者復發(fā)。

典型病例見圖1和圖2。

圖1 患者，男，31歲，L5/S1椎間盤突出癥，因患者髂嵴高，且突出位置為旁中央型（偏右側），故采用PEID治療

圖2 患者，男，42歲，L5/S1椎間盤突出癥，為中央型突出且無明顯骨性阻擋，故行PETD治療

3 討論

3.1 經(jīng)皮內(nèi)鏡技術背景

LDH 的主要臨床癥狀為腰椎間盤突出物壓迫脊神經(jīng)根引起的腰痛和坐骨神經(jīng)痛。如果保守治療不能緩解疼痛，可采用手術治療[11,12]。95%以上的LDH患者均為下腰椎椎間盤突出（L4-5、L5-S1）[13]。

3.2 PELD的發(fā)展史及應用解剖

LDH 手術治療目前常采用PELD[14]。PELD 根據(jù)手術入路又分為PETD 和PEID。PETD 可采用YESS技術或TESSYS 技術，分別由Yeung 等在1997 年提出和Hoogland 在2003年提出[15,16]。PEID 則由Ruetten在2006 年提出[17]。后期的實踐運用充分證實了PETD和PEID的安全性和有效性[8,18]。

在YESS 技術中，通過Kambin 三角進入椎間盤。Kambin三角以椎間孔出口根為斜邊，下位椎體終板為底邊，行走根為內(nèi)側邊。進入椎間盤后，“由內(nèi)而外”切除椎間盤，但是難以切除脫出和游離的椎間盤[13]。而在此基礎上改良的TESSYS 技術，通過逐級擴大的椎間孔環(huán)鋸，逐級切除下位椎體的上關節(jié)突，擴大椎間孔，將工作通道置入椎管，是一種“由外而內(nèi)”技術，在治療脫出游離性椎間盤突出癥上有較好療效[19]。

椎板間隙入路是PEID 的常規(guī)后入路。研究表明，隨著節(jié)段降低，腰椎椎板間隙在增寬[22]。PEID的解剖學要求是患者目標腰椎板間隙大于7.5 mm（工作套管直徑），而且椎板間隙可以隨著患者屈曲位置增加而擴大，這樣置入工作通道時毋需再度擴大骨性通道。在L5/S1椎間隙層面，S1神經(jīng)根從L5/S1 椎間盤平面的下方發(fā)出，在PEID 手術中，工作通道經(jīng)過椎板間隙進入椎管后可直接到達S1神經(jīng)根的肩上，到達椎管內(nèi)安全三角區(qū)進行操作，操作相對簡單、安全[20]。

3.3 臨床療效對比

本研究結果顯示，兩種手術方式的手術時間、術后住院時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而PEID 組患者術中透視次數(shù)少于PETD 組患者（P＜0.001），說明PEID在患者、術者的輻射暴露方面比PETD更為安全。

隨著時間推移，PETD 組或PEID 組的VAS 評分、ODI 顯著下降（P＜0.05），說明兩者均能明顯減輕患者臨床癥狀。同節(jié)段LDH 患者同一時間點，兩組患者VAS評分、ODI差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩種術式效果相仿。由此說明PEID 同樣是安全有效的治療下腰椎LDH的術式。

3.4 并發(fā)癥

經(jīng)皮內(nèi)鏡手術并發(fā)癥有術中出血、髓核組織殘留、復發(fā)、神經(jīng)根損傷、椎間隙感染等[9]。本研究病例數(shù)較少，隨訪時間不長，4 組患者術后早期并發(fā)癥發(fā)生情況并無明顯差異。PETD 組術后早期出現(xiàn)1 例椎間隙感染的病例。一般來說，經(jīng)皮內(nèi)鏡手術切口僅7 mm，發(fā)生切口感染的可能性很小，深部組織感染常常表現(xiàn)為椎間隙感染?？紤]其原因可能是術中無菌操作不嚴格，穿刺針進入腹腔退出后進入椎間隙等。予孔鏡下病灶清除、椎間隙置管沖洗和抗生素對癥處理后恢復。本研究隨訪時間為6 個月，在此期間所有患者并未發(fā)生LDH復發(fā)情況。

3.5 手術體會

治療L5/S1 LDH，PEID 的優(yōu)勢在于術中透視次數(shù)少，熟悉操作后手術時間短。分析與以下幾點原因有關：PEID入路是脊柱外科醫(yī)師熟悉的后路，與開放手術相似；同時L5/S1 椎板間隙通常遠大于工作通道，操作空間大，可以在3～4 次透視下直達靶點；再者PEID可在內(nèi)鏡完全直視下摘除突出的中央型和中央旁型椎間盤，符合操作習慣。對于治療L4/5 LDH患者，PEID還要考慮L5神經(jīng)根走行問題。L5神經(jīng)根走行呈水平方向，因此移動范圍小，手術有一定難度。而PETD 治療L4/5 和L5/S1 LDH 患者常需行關節(jié)突擴大成形，增加了手術時間和難度，在一些遠端脫垂的病例中，甚至需要磨除部分椎弓根，因此PETD手術時間更長，學習難度更大。

在麻醉方式的選擇上，PEID手術建議硬膜外麻醉。若采用局部麻醉，當工作通道接近椎間盤時可能出現(xiàn)神經(jīng)根刺激較大，難以配合手術；若采用全身麻醉，可能出現(xiàn)患者無法及時反饋術者神經(jīng)根、硬膜囊損傷等情況[21]。

手術入路的選擇上，要根據(jù)患者情況而定。PETD 的最佳適應證是中央型、旁中央型、極外側、脫垂游離型LDH，相對禁忌證是高髂嵴、L5橫突肥大、椎間孔極度狹小者[22]。PEID 的適應證為旁中央型及髓核高度脫垂者，但無法處理極外側型LDH[23]。且對于L4/5 及以上高位LDH 患者而言，椎板間隙變窄及內(nèi)側小關節(jié)將阻礙工作通道置入，需予環(huán)鋸等擴大通道，對患者損傷較大[24]。對于復發(fā)性LDH 患者，PETD 手術更有優(yōu)勢[8]。因此本課題組建議，L5/S1 間隙在面對旁中央型、脫垂型LDH 和存在明顯骨性阻擋（椎間孔入路穿刺難度大）時采用PEID，此外均可采用PETD；L4/5間隙在面對中央型、極外側型LDH 時，優(yōu)先考慮采用PETD[25]。

4 結論

從臨床療效考慮，PEID同樣是安全、有效的脊柱內(nèi)鏡手術方式。與PETD 相比，PEID 具有術中透視次數(shù)少、穿刺難度小、無需磨除關節(jié)突、不受骨性阻擋影響的優(yōu)勢，在臨床工作中需結合影像學檢查及LDH類型選擇合適的手術入路。本研究存在樣本量不足、隨訪時間不長等不足，有待長期隨訪及選擇更多病例。