朱穎潔，王喬鳳，馬麗穎，張佩玉，唐芳芳，田杏音，朱利丹

1.廣州市第一人民醫(yī)院，廣東廣州 510000；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院，廣東廣州 510530；3.廣州友好醫(yī)院，廣東廣州 510240

肺康復(fù)是針對有癥狀或者日常生活能力下降的原發(fā)/繼發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者采取的一項有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、多學(xué)科、全面干預(yù)的非藥物治療方法[1]。有研究表明，早期進行肺康復(fù)可以改善腦卒中患者生活質(zhì)量、抑郁情緒和呼吸功能，以及運動功能[2]。2016年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會在成人卒中后康復(fù)質(zhì)量指南中明確建議對腦卒中患者進行包括被動振動排痰、主動運動鍛煉和呼吸肌訓(xùn)練等措施的肺康復(fù)治療[3]。我國對腦卒中肺康復(fù)已經(jīng)有了明確的治療方法，其中肺康復(fù)集束化護理包括疼痛評估、氣道廓清技術(shù)、呼吸訓(xùn)練、早期運動訓(xùn)練、心理干預(yù)、營養(yǎng)管理、健康教育[4]，但護士對肺康復(fù)知信行均有待提升[5]。本研究旨在通過調(diào)查廣州市三級甲等醫(yī)院神經(jīng)科護士腦卒中肺康復(fù)集束化護理知信行現(xiàn)狀，分析影響因素，為下一步促進神經(jīng)科護士實施肺康復(fù)集束化護理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

采用整群抽樣的方法，選取廣州市5所三級甲等醫(yī)院的神經(jīng)科護士作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護士執(zhí)業(yè)資格證書；在神經(jīng)科工作；自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：病假、產(chǎn)假、外出學(xué)習(xí)護士；進修護士；實習(xí)生。根據(jù)多元線性回歸分析對樣本量估算要求，樣本量應(yīng)取變量數(shù)的5～10倍，本研究共包括13個變量，考慮到15%的流失率，最終確定樣本量為75～150。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

包括性別、年齡、婚姻狀況、工作年限、職務(wù)、職稱、文化程度、工作滿意度及知識主要來源途徑。工作滿意度：對現(xiàn)有工作滿意程度，分為很滿意、滿意、一般或不滿意。知識主要來源途徑：獲取肺康復(fù)知識主要途徑，分醫(yī)院內(nèi)培訓(xùn)、護理專業(yè)學(xué)習(xí)班、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)及其他途徑,采取單選的方式勾選，了解護士獲取肺康復(fù)知識途徑的主要來源。

1.2.2神經(jīng)科護士腦卒中肺康復(fù)集束化護理知信行調(diào)查問卷

參照2016年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會在成人卒中后康復(fù)質(zhì)量指南及肺康復(fù)成功指南[3]，結(jié)合臨床特點及專家多輪討論結(jié)果，設(shè)計神經(jīng)科護士腦卒中肺康復(fù)集束化護理知信行調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括肺康復(fù)知識(25個條目)、肺康復(fù)態(tài)度(16個條目)、肺康復(fù)行為(10個條目)3個維度共計51個條目，問卷采用Likert 5級評分法，肺康復(fù)知識維度以“完全不了解”至“完全了解”進行評價，賦分1～5分；肺康復(fù)態(tài)度維度以“非常不同意”至“非常同意”進行評價，賦分1～5分；肺康復(fù)行為維度以“從不”至“總是”進行評價，賦分1～5分?？偡?1～255分，得分越高表示調(diào)查對象知信行總體狀況越好。問卷總內(nèi)容效度為 0.782，肺康復(fù)知識、態(tài)度、行為維度內(nèi)容效度為0.652、0.910、0.816， Cronbach’sα系數(shù)為0.889。

1.3 資料收集方法

2019年11月至2020年1月，采用“問卷星”制作電子問卷，通過微信發(fā)放給神經(jīng)科護士進行調(diào)查，問卷調(diào)查采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，說明調(diào)查的目的、內(nèi)容及填寫方法，護士通過手機或電腦填寫問卷，獨立填寫后提交問卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)表示；計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。單因素分析采用獨立樣本t檢驗和方差分析；多因素分析采用多元線性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查表回收情況

共發(fā)放問卷136份，回收有效問卷120份，有效回收率88.2%。

2.2 神經(jīng)科護士腦卒中肺康復(fù)集束化護理知信行得分情況

神經(jīng)科護士腦卒中肺康復(fù)集束化護理知信行得分情況見表1；各維度前后3位條目得分情況見表2、表3。

表1 神經(jīng)科護士腦卒中肺康復(fù)集束化護理知信行得分(n=120)

表2 神經(jīng)科護士腦卒中肺康復(fù)集束化護理知信行各維度前3位條目得分(n=120)

表3 神經(jīng)科護士腦卒中肺康復(fù)集束化護理知信行各維度后3位條目得分(n=120)

2.3 神經(jīng)科護士一般資料及影響腦卒中肺康復(fù)集束化護理知信行的單因素分析

本組120人，男4人、女116人；文化程度：大專21人，本科及以上99人，一般資料各項目在肺康復(fù)態(tài)度維度得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其他一般資料及影響腦卒中肺康復(fù)集束化護理知信行的單因素分析(有統(tǒng)計學(xué)意義)，見表4。

表4 神經(jīng)科護士一般資料及影響腦卒中肺康復(fù)集束化護理知信行的單因素分析(n=120)

表4(續(xù))

2.4 神經(jīng)科護士腦卒中肺康復(fù)集束化護理知信行影響因素的多元線性回歸分析

以神經(jīng)科護士腦卒中肺康復(fù)集束化護理知信行總分為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，進行多元線性回歸分析。自變量賦值方式：年齡，≤29歲=1，>29～39歲=2，>39歲=3；婚姻狀況，未婚或離異=1，已婚=2；工作年限，≤5年=1，>5～10年=2，>10年=3；職務(wù)，護士=1，護理組長=2，護士長=3；職稱，護士=1，護師=2，主管護師及以上=3；工作滿意度，一般或不滿意=1，滿意=2，很滿意=3；知識主要來源途徑，醫(yī)院內(nèi)培訓(xùn)、護理專業(yè)學(xué)習(xí)班、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、其他途徑,以其他途徑為參考，設(shè)置啞變量，醫(yī)院內(nèi)培訓(xùn)(X1=1,X2=0,X3=0)、護理專業(yè)學(xué)習(xí)班(X1=0,X2=1,X3=0)、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)(X1=0,X2=0,X3=1)。 多元線性回歸分析結(jié)果顯示，工作滿意度1個變量進入了回歸方程，見表5。

表5 神經(jīng)科護士腦卒中肺康復(fù)集束化護理知信行影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 神經(jīng)科護士腦卒中肺康復(fù)集束化護理知識水平有待提高

本研究顯示，神經(jīng)科護士腦卒中肺康復(fù)集束化護理知信行中肺康復(fù)知識維度得分(61.03±15.30)分，條目均分(2.35±0.59)分，該得分處于中下水平，這與康哲峰[6]研究一致。進一步分析發(fā)現(xiàn)“腦卒中肺康復(fù)的常用氣道廓清技術(shù)”“老年腦卒中患者肺康復(fù)的疼痛管理”“老年腦卒中患者肺康復(fù)的呼吸訓(xùn)練方法”條目得分較低，分析可能原因：在國內(nèi)外肺康復(fù)領(lǐng)域中，呼吸訓(xùn)練主要應(yīng)用于慢性肺部疾病、肺疾病術(shù)后等患者的康復(fù)治療，腦卒中患者肺康復(fù)運動訓(xùn)練的方案多是參考慢性阻塞性肺炎患者的治療方案，腦卒中患者多合并意識障礙和運動障礙，目前我國針對腦卒中患者肺康復(fù)處于探索和發(fā)展階段[7]，大多數(shù)護士沒有進行系統(tǒng)學(xué)習(xí)腦卒中肺康復(fù)知識。本研究中60.0%護士對肺康復(fù)知識來源各種護理專業(yè)學(xué)習(xí)班，但基于學(xué)習(xí)班的學(xué)習(xí)只是短期且碎片化，沒有經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)和考核，護士掌握肺康復(fù)的知識不夠深入及全面。同時，科室沒有建立腦卒中肺康復(fù)相關(guān)制度、流程、指引，如呼吸訓(xùn)練、氣道廓清技術(shù)等操作流程，因此護士缺少肺康復(fù)臨床經(jīng)驗積累。另一方面，神經(jīng)科收治患者病情較危重，基礎(chǔ)護理多，臨床護理工作繁忙，護士沒有過多的時間和精力去為患者實施肺康復(fù)護理工作。

3.2 神經(jīng)科護士對腦卒中肺康復(fù)集束化護理態(tài)度積極

本研究顯示，神經(jīng)科護士腦卒中肺康復(fù)集束化護理知信行中肺康復(fù)態(tài)度維度得分(74.20±10.97)分，條目均分(4.64±0.69)分，該得分較高，說明神經(jīng)科護士對腦卒中肺康復(fù)集束化護理態(tài)度積極。態(tài)度維度條目得分最高前3位是“需加強對科室護理人員進行肺康復(fù)治療護理知識技能的培訓(xùn)”“對老年腦卒中患者進行肺康復(fù)幫助清除分泌物”“肺康復(fù)提高老年腦卒中患者生活質(zhì)量”，表明護士認同肺康復(fù)的臨床作用及效果，愿意為患者實施肺康復(fù)，與王聰?shù)萚8]研究一致。本研究中60.0%護士通過參加護理專業(yè)學(xué)習(xí)班，15.8%護士通過醫(yī)院內(nèi)培訓(xùn)等途徑獲得肺康復(fù)知識，說明神經(jīng)科護士主動學(xué)習(xí)積極性高，有意愿獲取更多肺康復(fù)知識和技能，為患者提供肺康復(fù)護理。

3.3 神經(jīng)科護士落實腦卒中肺康復(fù)集束化護理行為有待提高

本研究顯示，神經(jīng)科護士腦卒中肺康復(fù)集束化護理知信行中肺康復(fù)行為維度得分(27.13±5.52)分，條目均分(2.71±0.55)分,說明神經(jīng)科護士腦卒中肺康復(fù)集束化護理行為處于中等水平，落實腦卒中肺康復(fù)集束化護理行為有待提高。進一步分析發(fā)現(xiàn)，行為維度條目得分前3位是“關(guān)注老年腦卒中患者血氣分析的結(jié)果”“經(jīng)常關(guān)注患者營養(yǎng)狀況”“有關(guān)注老年腦卒中患者的呼吸肌功能評定結(jié)果”與此同時，該維度條目得分后3位是“在臨床中使用患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)”“對老年腦卒中患者進行呼吸訓(xùn)練”“主動給予老年腦卒中患者建議——請康復(fù)科會診，行肺康復(fù)訓(xùn)練”。由此可見，護士在工作中病情觀察執(zhí)行最好，但肺康復(fù)護理措施落實率較低，病區(qū)在肺康復(fù)項目上較少實行多學(xué)科交叉團隊合作。有研究表示，肺康復(fù)項目由多學(xué)科團隊的參與，對患者進行全面的評估和運動訓(xùn)練、患者教育、營養(yǎng)和社會心理干預(yù)等，否則不能有效進行[3]。護士在多學(xué)科合作方面意識比較薄弱，目前多數(shù)醫(yī)院在肺康復(fù)項目方面沒有推行多學(xué)科合作、醫(yī)護一體化合作模式，導(dǎo)致肺康復(fù)實施的有效率不高。肺康復(fù)不是一個單純的運動項目或教育項目，而是一個系統(tǒng)工程，需要醫(yī)生、呼吸治療師、康復(fù)治療師、護士、營養(yǎng)師以及心理治療師等多學(xué)科團隊成員的共同協(xié)作，因此神經(jīng)科管理人員應(yīng)建立多學(xué)科合作團隊，由醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師及疼痛科、心理科醫(yī)師等，制定多學(xué)科合作流程，明確各科職責(zé)及分工，作為質(zhì)量改進項目推動肺康復(fù)落實。

3.4 神經(jīng)科護士腦卒中肺康復(fù)集束化護理知信行水平的影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示不同年齡、婚姻狀況、工作年限、職務(wù)、職稱、工作滿意度及知識主要來源途徑的護士在腦卒中肺康復(fù)集束化護理知識與行為以及知信行總分方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但多因素分析顯示，工作滿意度是影響神經(jīng)科護士腦卒中肺康復(fù)集束化護理知信行水平的因素，即工作滿意度越高護士腦卒中肺康復(fù)集束化護理知信行水平越高。分析可能原因，工作滿意度影響護士工作質(zhì)量和學(xué)習(xí)的熱情，滿意度高護士能主動積極進行自我提升，改善對工作內(nèi)容的認知，相對肺康復(fù)集束化護理知信行水平較高；滿意度低護士工作較消極，缺少主動去學(xué)習(xí)新的?？浦R的積極性，相對肺康復(fù)集束化護理知信行水平較低。因此，建議護理管理者應(yīng)定期調(diào)查護士工作滿意度, 分析影響護士工作滿意度的因素,并制定相應(yīng)措施，以提高護士滿意度。在護士培訓(xùn)方面完善護士培訓(xùn)制度， 建立健全護士績效考核制度，激勵護士學(xué)習(xí)積極性和主動性, 促進?？谱o理發(fā)展，提高護理質(zhì)量、改善服務(wù)質(zhì)量。