豐 雪，閆 珺，隋博文，崔正易，劉松江*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150036；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科，哈爾濱 150036）

乳腺癌是一種常見的嚴重影響女性健康甚至危及生命的惡性腫瘤，多發(fā)生于乳腺導管上皮或腺小葉[1-3]。利用中醫(yī)中藥治療既是一種輔助治療手段，也是一種補充治療方法，可明顯改善患者體質，減少復發(fā)轉移可能，降低化療放療的毒副反應，有效延長患者的生存期?，F(xiàn)階段治療乳腺癌主要以手術治療為主，配合以放療、化療、內分泌治療等輔助治療。但術后易復發(fā)，放化療易造成不良反應[4-6]，故利用中醫(yī)輔助補充治療成為一種新的選擇。

劉松江教授為龍江醫(yī)派腫瘤領域的領軍專家之一，多年來專注于中西醫(yī)結合治療腫瘤，本文運用中醫(yī)傳承輔助平臺（V3.0），通過對劉松江近年門診治療乳腺癌有效處方進行整理，并通過分析醫(yī)案總結其辨證思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 資料來源 資料來源為2010 年1 月－2019 年12 月就診于劉松江門診的臨床患者并由學生按規(guī)范化格式記錄醫(yī)案內容并交由劉松江審閱修改后完成。再由專人錄入中醫(yī)傳承輔助平臺形成乳腺癌臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)庫。選取經(jīng)病理確診為乳腺癌且療效顯著的女性患者98 人，年齡為25～90 歲。合并有冠心病、糖尿病等疾病的患者，給予相應的西醫(yī)基礎治療。

1.1.2 診斷標準 參照《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》中臨床診斷標準、病理診斷標準和細胞學診斷標準，通過細胞學或病理組織學檢查明確診斷為乳腺癌。

1.1.3 納入標準 1）符合西醫(yī)診斷標準的乳腺癌患者；2）乳腺癌中醫(yī)納入標準：臨床上乳腺癌虛實夾雜，可數(shù)型并見，參照人民衛(wèi)生出版社出版的《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南（2014 版）》制定的中醫(yī)證候標準具備主癥1 項，次癥2 項，結合舌脈；3）患者自我感覺癥狀緩解、服藥期間未發(fā)生復發(fā)轉移、生存時間超過3年以上。

1.1.4 排除標準 1）合并其他惡性腫瘤患者；2）服藥后對中藥過敏且無法耐受；3）自行中斷服用或換用、加用其他中藥，未能按照要求治療；4）治療過程中出現(xiàn)惡性不良事件，不能堅持用藥；5）病情發(fā)展導致無法繼續(xù)用藥。

1.2 研究方法

1.2.1 建立數(shù)據(jù)庫 錄入患者基本信息、診斷、中醫(yī)四診及治療處置等病歷信息至中國中醫(yī)科學院提供的中醫(yī)傳承輔助平臺（V3.0），采用一人錄入雙人審核的制度以確保數(shù)據(jù)的準確性，建立醫(yī)案數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析 根據(jù)劉松江乳腺癌患者醫(yī)案數(shù)據(jù)庫中的有效處方，利用中醫(yī)傳承輔助平臺進行。1）功效統(tǒng)計，統(tǒng)計不同功效的藥物使用頻次情況，并導出排名前10 的功效；2）關聯(lián)規(guī)則分析，主要參數(shù)為“支持度個數(shù)”“置信度”得到常用藥物組合；3）聚類分析，根據(jù)需求，設立不同的組別，即 k 值，進行無監(jiān)督的聚類。

2 結果

2.1 功效統(tǒng)計 通過對98 首處方，194 味藥物的功效統(tǒng)計，使用頻次最多的為補虛藥，使用頻次為736 次。其中補虛類736 次、活血化瘀類244 次、清熱類182 次、理氣類153 次、祛風濕類143 次、利水滲濕類136 次、化痰止咳平喘類131 次、解表類115 次、安神類104 次、平肝熄風30 次。

2.2 關聯(lián)規(guī)則分析 統(tǒng)計方劑數(shù)據(jù)中涉及的藥物組合累計出現(xiàn)的頻次，顯示分析的處方數(shù)量、涉及的具體藥物數(shù)量，共有98 首處方，將支持度個數(shù)設置為 70，即有不少于70 首處方中含有這個組合；置信度設置為 0.8，即前面A 出現(xiàn)時，后面 B 出現(xiàn)的概率大于等于0.8。符合的藥物組合共有40 組見表1。具體藥物關聯(lián)系數(shù)見表2。

表1 藥物組合頻次表

表2 藥物關聯(lián)系數(shù)表

表2 （續(xù)）

2.3 處方中藥物聚類的分析結果 通過對98 首處方，總共用藥194 味，利用“提取組合”的方式進行聚類后得到4 類核心的藥物組合。見表3。

表3 處方中藥物聚類的分析結果

2.4 聚類展示 利用平臺設計的k-means 算法與回歸模型的展示圖對納入的98 首有效處方，進行聚類，分為 4 類，見圖1。每張圖代表不同類別，點數(shù)的多少代表方劑的數(shù)量多少。越靠近回歸曲線，表示越與此類別的核心藥物（類方的基本組成）越接近，反之，越偏離曲線，表示與此類核心藥物組成（類方的基本組成）偏離越遠，同時可以看成是 4 個證型，偏離越多，說明癥狀表現(xiàn)多樣化，不集中。

圖1 方劑聚類分析圖

3 討論

中醫(yī)傳承輔助平臺（V3.0）通過一般統(tǒng)計法、關聯(lián)規(guī)則分析、改進的互信息法、復雜系統(tǒng)熵聚類等分析方法對錄入的處方進行保存、提取、分析，可以更好的分析總結名中醫(yī)治療經(jīng)驗[7]。

“乳癌”“石榴翻花發(fā)”“乳巖”“乳石”“乳毒”“奶巖”等即現(xiàn)代中醫(yī)所稱的“乳癌病”，相當于西醫(yī)中的乳腺癌[8-9]?！兜は姆ā吩疲骸皯n郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡痞澀，聚結成核，名曰乳巖”。明代李梴在《醫(yī)學入門》中提到：“郁怒有傷肝脾，結合如別，棋子大，不痛不癢，五七年后，外腫紫黑，內漸潰爛，名曰乳巖”。在《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》中將乳癌病的成因分為內因和外因，導致乳腺癌的根本原因是患者正氣虛衰，兼有氣滯、血瘀、痰濕等。本文通過對臨床數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、聚類分析，歸納常用藥物功效、常用藥物組合進而提取核心處方來驗證劉松江臨床治療乳腺癌患者的核心病機；再通過k-means 算法聚類成4 個類方以反映其所認為乳腺癌的證候病機；進一步驗證總結其治療乳腺癌的學術思想。

通過統(tǒng)計98 首處方，194 味藥物的功效，使用頻次最多的為補虛藥；結合常用藥物組合及其置信度利用網(wǎng)絡展示的方式可以看出核心處方的藥物組成為茯苓、白術、雞血藤、夏枯草、黃芪、太子參、柴胡、莪術、焦山楂、雞內金、甘草。茯苓的作用為利水滲濕，健脾養(yǎng)心，味甘、淡，性平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)；白術健脾益氣，燥濕利水，味苦，甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)；雞血藤行血補血，調經(jīng)，味苦、微甘，性溫；歸肝、腎經(jīng)；夏枯草清熱瀉火，散結消腫，味辛、苦，性寒，歸肝、膽經(jīng)；黃芪補氣固表，性溫，味甘；太子參體潤性和、補氣生津，味甘、微苦，平，歸脾、肺經(jīng)；柴胡疏肝解郁，升舉陽氣，味苦、辛，性微寒，歸肝、膽經(jīng)；莪術行氣破血，消積止痛，味辛、苦，性溫，歸肝、脾經(jīng)；焦山楂消食健胃，行氣散瘀，味酸、甘、微溫，歸脾、胃、肝經(jīng)；雞內金消食健胃，味甘，性平，歸脾、胃、小腸、膀胱經(jīng)；甘草補脾益氣、清熱解毒、緩急止痛、調和諸藥，味甘性平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)[10-18]。通過對藥物功效及核心處方的作用分析可以得知治療原則為補虛益腎，疏肝健脾，行氣養(yǎng)血，與肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)的關系最為密切。由此可以推測劉松江在治療時認為乳腺癌的主要病機為正氣虛衰、肝腎虧虛、脾虛不化導致沖任失調氣血不足；同時由于肝失疏泄造成氣機不暢，血瘀乳絡，脾失運化而致痰濕互結。在治療過程中劉松江教授始終將重點放在調和氣血，兼顧脾胃肝腎，以達到陰陽平衡的狀態(tài)。

利用平臺中聚類分析的功能，將k 值設為4，進行無監(jiān)督的聚類，得到以下類方并進行分析：1）雞內金、茯苓、焦山楂、夏枯草；其作用為健脾化濕、清熱泄火、行氣消腫散瘀；側重治療脾虛濕滯化熱導致痰瘀互結滯于乳絡；2）柴胡、夏枯草、茯苓、白術；其作用為疏肝解郁、益氣健脾、清熱利濕；側重治療肝氣郁結、脾虛濕盛；3）白術、甘草、茯苓、雞內金；其作用為補脾益氣、利水化濕；側重治療脾氣虧虛而致的水濕運化失調；4）白術、夏枯草、茯苓、甘草；其作用為利水滲濕、清熱解毒、補益脾胃；側重治療水瘀互結、熱毒壅盛進而脾胃虧虛。由此可以看出劉松江在治療乳腺癌時主要將病機歸為脾虛濕滯、肝氣郁結、氣血虧虛、毒熱蘊結，分別對應為痰濕證、肝郁證、氣虛證、熱毒證。

劉松江認為乳腺癌患者整體多處于脾胃虛衰、氣血不足的狀態(tài)，而其局部往往表現(xiàn)出痰瘀互結、肝氣不疏、氣血不暢阻于乳絡，正體現(xiàn)出乳腺癌患者全身虛，局部實，虛實錯雜的病機。所以在治療過程中既要辨證施治也要注重整體，通過本研究也可以看出，劉松江教授治療乳腺癌時是在核心處方的基礎上衍化不同的類方，這正是重視整體兼顧局部的思想。

通過利用中醫(yī)傳承輔助平臺對劉松江治療乳腺癌病案的分析，我們可以看出其以“和”為貴，重視整體兼顧局部的學術思想，也能更好的體會劉松江教授利用該思路對乳腺癌在臨床上證候病機的判斷。