胡愛紅，施 鳳，姚丹櫻，沈 妮

（上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，上海 201399）

《處方管理辦法》 規(guī)定，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，中藥飲片處方點評工作是指中藥師在配方結(jié)束后，對中藥處方各項內(nèi)容進(jìn)行全面認(rèn)真審閱點評的一個過程，一般每個月集中進(jìn)行1 次。中藥處方點評內(nèi)容中配伍禁忌是一個主要問題，“十八反”“十九畏”是其最核心的內(nèi)容，歷版《中國藥典》 均規(guī)定了在一般情況下不可以使用，歷代本草基本沒有太大變化。目前，公認(rèn)的“十八反”藥對是《本草經(jīng)集注》 中記載的19 種藥物，即甘草反大薊、甘遂、芫花、海藻，藜蘆反細(xì)辛、芍藥、人參、丹參、沙參、玄參、苦參，烏頭反半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白芨，“十九畏”也是在同一時期提出的，即硫磺畏樸硝，水銀畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牽牛，丁香畏郁金，牙硝畏三棱，川烏、草烏畏犀角，人參畏五靈脂，官桂畏赤石脂［1]。

荀培軍對“十八反”“十九畏”破禁使用的研究做了一下總結(jié)：基于物質(zhì)基礎(chǔ)方面主要有3 個，分別是毒性成分增加、成分作用相反、有效成分減少；基于動物實驗方面主要有4 個，分別是抑制毒性成分代謝增加毒性、可轉(zhuǎn)化致癌物和毒物、毒副作用明顯、有效作用的抵消［2]。中藥配伍禁忌是幾千年來歷代醫(yī)家的經(jīng)驗總結(jié)，是基于用藥安全性考慮而提出的，但也不乏有破禁使用的記載，《傷寒論》 中小青龍湯加減就有附子和半夏同用；現(xiàn)代也有上述情況，如名老中醫(yī)李可擅用附子、半夏治療疑難雜癥，而且劑量經(jīng)常超出正常使用量［3]，未見明顯不良反應(yīng)，取得了較好的臨床療效。本研究探討上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片處方中配伍禁忌的使用情況，以期為臨床醫(yī)師和藥師相關(guān)用藥提供參考。

1 處方數(shù)據(jù)分析

醫(yī)院2019 年度中藥飲片處方中出現(xiàn)了海藻-甘草藥對、人參-炒五靈脂藥對、熟附子-瓜蔞皮藥對、熟附子-制半夏藥對，以熟附子-制半夏藥對同用情況最多，具體見表1。

表1 醫(yī)院2019 年度中藥飲片處方配伍禁忌使用情況（張）

針對這一情況，進(jìn)一步分析整理了制半夏配伍熟附子的臨床辯證情況，具體見表2。由此可知，制半夏配伍熟附子同用主要用于治療慢性腎炎病和胃痞病。

表2 制半夏配伍熟附子同用的臨床辯證處方使用情況（張）

半夏味辛、性溫、有小毒，有燥濕化痰、辛散溫通、降逆止嘔、消痞散結(jié)的功效；附子味辛、甘，性大熱，有毒，有回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛的功效，兩者配伍具有良好的溫陽降逆止嘔的作用，臨床上可用于治療陽氣不足、陰凝于下的頑固性便秘、命門火衰之久瀉、胃脹等疾病。2 味中藥的配伍最早出現(xiàn)在《金匱要略》 中治療寒邪內(nèi)阻、陰寒濕濁上犯證的附子梗米湯，在治療胃及十二指腸潰瘍上有較好療效［4]，并且無需特殊煎法，也未記錄臨床不良反應(yīng)。鄧宏［5]認(rèn)為，附子與半夏合用尤適于脾腎陽虛、陰寒內(nèi)盛、痰濕不化、水飲停滯者；吳旭芳［6]也指出，以虛寒內(nèi)盛、濕濁內(nèi)阻為主要病機(jī)時，可根據(jù)病情隨證加減配伍應(yīng)用，故制半夏配伍熟附子主要治療這兩種病癥是有據(jù)可引的。

“十八反”“十九畏”明確，“半蔞貝蘞及攻烏”，這里“攻烏”指的是烏頭，而不是附子，雖然烏頭與附子是同根同源，同出一物，但兩者還是有所不同的，附子是毛茛科植物烏頭的的子根加工品；烏頭（現(xiàn)稱川烏）是毛茛科植物烏頭的的母根加工品，有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛的功效、用于風(fēng)寒濕痹、關(guān)節(jié)疼痛、寒疝作痛、麻醉止痛等，毒性高于附子，另外，熟附子是附子炮制品，毒性大幅度降低，被歷代醫(yī)家視為補(bǔ)火的要藥，具有溫陽、散寒濕的功效。

在2020 年版《中國藥典》 規(guī)定，烏頭飲片按干燥品計算，烏頭堿（C34H47NO11）、次烏頭堿（C33H45NO10）、新烏頭堿（C33H45NO11）總量分別為生川烏0.05%～0.17%、草烏0.10%～0.50%、制川烏≤0.04%、制草烏≤0.04%、附子≤0.02%，可見在傳統(tǒng)的炮制過程中烏頭毒性已降低了很多，臨床使用安全有所保障。重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院［7]通過“附子炮制前后毒性對比實驗”這一中藥藥理學(xué)實驗課，得出各組毒性依次為烏頭水浸液高劑量組＞烏頭水浸液低劑量組＞烏頭煎煮時間短組＞烏頭煎煮時間長組＞附子水煎液組，而且附子水煎液組小鼠基本沒有出現(xiàn)中毒現(xiàn)象，表明附子的毒性遠(yuǎn)小于烏頭，臨床使用安全。

《本草綱目》 引載：“胃冷有痰，脾弱嘔吐。生附子、半夏各兩錢，姜十片，水兩盞，煎七分，空心溫服。一方：并炮熱，加木香五分［8]”，在《普濟(jì)方》 《全國中藥成藥處方集》 中半夏、附子同用的方子就有163 張［9]，可見其普遍性。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，2 味中藥聯(lián)用不僅沒有增加毒性，而且還能治療各種中風(fēng)、痰飲、痹癥，療效療效。騰培潁［10]在其“附子半夏配伍的急毒試驗和藥效學(xué)研究”中得出結(jié)論，附子半夏配伍中對陽虛起主要治療作用的是附子，多用半夏配伍乃是因為陽虛多夾濕夾痰。因此，不能根據(jù)“半蔞貝蘞及攻烏”就一口否定半夏與熟附子的組合，否則有斷章取義的片面之感，既不科學(xué)，也不全面。

其實，半夏與附子同用的關(guān)鍵在于后者主要有毒成分烏頭堿、中烏頭堿、次烏頭堿的含量有無明顯變化。李新莉［11]研究表明，生川烏與生半夏配伍時與生川烏單煎相比，有毒成分含量有所升高，而生川烏與法半夏共煎后其含量明顯降低，同時也發(fā)現(xiàn)煎煮時間越長，毒性成分含量越低。醫(yī)院使用的是烏頭加工品熟附子，在炮制過程中已降低了毒性成分含量，而且配伍的也不是生半夏，而是制半夏。半夏主要刺激性成分是草酸鈣結(jié)晶［12]，生品經(jīng)過強(qiáng)酸強(qiáng)堿液及明礬、石灰水浸泡后該成分含量明顯下降，同時可增強(qiáng)溫陽降逆止嘔功效，主治慢性腎炎病、胃痞病。

同時，分析了制半夏、熟附子用量，發(fā)現(xiàn)兩者分別大多為15、9 g，比例接近2∶1，與王付教授［13]門診應(yīng)用情況一致。在臨床應(yīng)用過程中，2 味中藥同用時要注意用量及比例，特別是熟附子本身就有一定不良反應(yīng)，如用量過大，可先將其先煎至口嘗無麻辣感為度，可有效破壞毒性成分，也可配伍生姜、炙甘草等減毒。另外，制半夏配伍熟附子的處方中甘草或炙甘草同用情況較多，有343 張?zhí)幏?，達(dá)到總數(shù)的55%，與重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院［7]得到的實驗結(jié)論“甘草有解毒效果”一致，說明醫(yī)院臨床用藥是合理的。

2 配伍禁忌處方使用探討

制半夏配伍熟附子“相反”不是絕對禁忌，臨床上只要辨證論治、比例得當(dāng)、煎煮到位、適當(dāng)配伍，兩者同用也安全無毒，療效顯著，但在實際運用過程中還是存在不少問題的：（1）2015 年版《中國藥典》 規(guī)定，附子有毒，不可和半夏同用，藥房調(diào)配前需經(jīng)過處方醫(yī)師再次簽名確認(rèn)后方可調(diào)配發(fā)藥給患者，這種硬性操作是必需的，雖然保障了患藥安全，但也在一定程度上增加了候藥時間，同時容易讓患者對處方醫(yī)師開具的處方產(chǎn)生懷疑，有引起醫(yī)患矛盾的危險；（2）臨床醫(yī)師擔(dān)心破禁開方后潛在的醫(yī)療糾紛和風(fēng)險，而且如果藥師看到配伍禁忌的處方后與其溝通不當(dāng)，容易引起工作矛盾；（3）心里有束縛而不敢充分發(fā)揮制半夏配伍熟附子的最大藥效，勢必會耽誤患者病情。

針對這些問題，上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院中藥房制定了“浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院處方干預(yù)流轉(zhuǎn)單”，藥師準(zhǔn)確填寫好患者姓名、不合格處方信息（包括臨床診斷、超劑量使用情況、配伍禁忌使用情況）并簽名，再讓患者交給處方醫(yī)師簽名確認(rèn)后方可進(jìn)行調(diào)配。但在實際工作中還是遇到了一些問題，有個別患者嫌麻煩，不愿意去找處方醫(yī)師簽名，甚至想自己簽名確認(rèn)的，這時藥師要耐心與患者溝通，解釋好這種操作的必要性，在條件允許的情況下，藥師可以自己去找處方醫(yī)師簽名確認(rèn)，這可有效避免了患者直接和處方醫(yī)師溝通不便，也能讓醫(yī)師能盡快了解情況，加快處方干預(yù)的進(jìn)程，從而有效減少患者的等待時間。同時，上述表單的制定也為藥師提供了可靠依據(jù)，目前尚未明確允許調(diào)配含配伍禁忌的中藥飲片處方，而處方醫(yī)師和藥師簽名后需共同承擔(dān)責(zé)任，為患者用藥安全性提供了更可靠的保障。