牛 芳，李小會(huì)，劉青花，豆欣蔓

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

氣管插管是人工氣道的主要方式之一，廣泛應(yīng)用于急危重癥患者搶救[1]，有效的氣管插管固定是維持患者呼吸功能的有力保障[2]。非計(jì)劃性拔管（Unplanned Extubation，UEX）是機(jī)械通氣患者最嚴(yán)重的不良事件，國內(nèi)外發(fā)生率分別為1%～36%[3]和4%～26%[4-5]。有研究顯示[6-7]，因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足出現(xiàn)躁動(dòng)譫妄導(dǎo)致的導(dǎo)管移位占 9.7%～43.7%，使得二次插管率上升，加重患者缺氧，甚至危及患者生命，造成心臟驟停。

臨床上最常見的氣管插管固定方法有膠布固定、寸帶固定、牙墊固定等[8]，膠布固定不牢固，且易被口水浸濕，出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，或在移除膠布固定帶時(shí)造成皮膚損傷[9-10]；寸帶固定牢固，但易打結(jié)，固定時(shí)間過長會(huì)造成面部、耳廓壓力性損傷[11-12]；牙墊固定操作簡(jiǎn)單，耗時(shí)少，但透氣性差，材質(zhì)較硬，長期留置會(huì)使患者的牙齦、口腔黏膜破損出血，且價(jià)格較高[13]，增加患者住院費(fèi)用。因此，本課題組基于牢固固定、保護(hù)口唇黏膜、提高患者舒適度、經(jīng)濟(jì)的目的，自行設(shè)計(jì)新型氣管插管固定帶（見圖1）。該固定帶由寸帶與三升袋管道兩部分組成，寸帶長50 cm，三升管路長25 cm。在三升袋管道中間剪一個(gè)小孔，然后將寸帶從三升管路中穿過，在小孔處牽拉寸帶形成環(huán)扣。

圖1 新型氣管插管固定帶

該固定帶結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，體積小，受力面積大，壓強(qiáng)小，固定穩(wěn)妥，因口腔內(nèi)未放置牙墊，故雙側(cè)嘴角空間增大，便于口腔痰液的清除，能有效防止頜面部壓瘡以及口腔黏膜破潰，由于固定時(shí)間短，使用的均為一次性耗材，也減輕了臨床護(hù)理工作量，目前已申請(qǐng)國家專利（專利號(hào)：201820905149.8），但尚缺乏試驗(yàn)性研究的驗(yàn)證。

本研究設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，嚴(yán)格評(píng)估該固定帶在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果，為臨床護(hù)理工作提供更多循證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

隨機(jī)選取2018年8月至2019年2月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象，納入、排除標(biāo)準(zhǔn)如圖2。

圖2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組 采用新型氣管插管固定帶固定，操作前準(zhǔn)備兩塊干凈的紗布，然后將三升袋管道外的寸帶調(diào)節(jié)至一長一短。具體操作步驟如下：（1）將氣管插管置于患者口腔正中，將固定帶從環(huán)扣處對(duì)折，置于氣管插管上。（2）將固定帶兩端從環(huán)型小口穿過，牽拉固定帶兩端使小口完全閉合；第一根固定帶的固定方法同上。（3）將打好雙套結(jié)的兩根固定帶上下交叉，呈∞型。（4）將另一根固定帶較長的一端繞過患者后頸部，在頸部側(cè)方與另一端寸帶打結(jié)。（5）將另外一根固定帶中較長的一端繞過患者面頰部及耳廓上方，在對(duì)側(cè)耳廓上方打結(jié)。松緊度以能置入一指為宜。最后在易形成壓力性損傷的部位（兩側(cè)嘴角、耳廓）放置清潔紗布，見圖3。

圖3 新型氣管插管固定帶固定（試驗(yàn)組）

1.2.2 對(duì)照組 采用3M膠帶對(duì)氣管插管進(jìn)行H型固定：（1）取兩塊長16～18 cm，寬8 cm的3M膠帶，兩端分剪成兩等分，中間2～4 cm處連接；（2）將上端膠布粘貼于上嘴唇；（3）使氣管插管居中，另一端膠布的兩端分別從兩個(gè)方向順逆時(shí)針固定導(dǎo)管，末端反折，保留0.3 cm，便于移除；（4）取同樣規(guī)格的膠布，將下端膠布粘貼下嘴唇；（5）另一端膠布的兩端分別從兩個(gè)方向順逆時(shí)針固定導(dǎo)管，見圖4。

圖4 3M膠帶固定（對(duì)照組）

1.3 隨機(jī)方法

本研究為平行設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，由蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院統(tǒng)計(jì)學(xué)專家利用Excel表格Randbetween函數(shù)產(chǎn)生隨機(jī)序列號(hào)，對(duì)入組患者進(jìn)行隨機(jī)分配。

1.4 倫理審查和知情同意

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)對(duì)該研究進(jìn)行倫理審查，家屬簽訂知情同意書。

1.5 質(zhì)量控制

成立氣管插管固定管理小組，對(duì)組員進(jìn)行培訓(xùn)，并對(duì)運(yùn)行狀態(tài)進(jìn)行記錄，反饋和監(jiān)督執(zhí)行情況。質(zhì)控小組組織全體護(hù)理人員通過QQ群課堂、情景演練、工作坊等方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，培訓(xùn)考核合格后方可獨(dú)立工作。

1.6 測(cè)量指標(biāo)

（1）黏膜壓力性損傷發(fā)生率。黏膜壓力性損傷是指因醫(yī)療器械使用不當(dāng)造成的皮膚黏膜損傷。參照美國壓瘡顧問小組（NPUAP）于2016年4月發(fā)布的壓力性損傷分期系統(tǒng)[14]對(duì)損傷進(jìn)行分級(jí)。由護(hù)理人員在口腔護(hù)理后進(jìn)行評(píng)價(jià)、記錄。

（2）氣管插管移位情況。通過查看氣管插管距門齒刻度來判斷有無移位。氣管插管移位分為4級(jí)[15]：一級(jí)（無移位）：氣管插管與門齒的距離變化為0；二級(jí)（輕度移位）：氣管插管與門齒的距離變化＜0.5 cm；三級(jí)（中度移位）：氣管插管與門齒的距離變化為0.5～0.8 cm；四級(jí)（重度移位）：氣管插管脫出或?qū)Ч芟乱七M(jìn)入右側(cè)支氣管。

（3）氣管插管固定成本。氣管插管固定成本=人力成本+耗材費(fèi)用。人力成本=（每日固定氣管插管所需時(shí)間+拆除固定帶所需時(shí)間）×更換固定帶次數(shù)。

1.7 資料收集

每組指定一名培訓(xùn)合格的護(hù)理人員于每日 6：00、14：00進(jìn)行口腔護(hù)理及氣管插管固定，將所有觀察項(xiàng)目記錄于Excel表中。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入，運(yùn)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比或率描述，行χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入患者的基本特征

最終納入85例機(jī)械通氣患者，兩組患者基本特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者基本特征比較（±s）

表1 兩組患者基本特征比較（±s）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P n 4 3 4 2年齡（歲）5 8.4 2±9.8 2 5 8.1 0±9.3 9 0.1 3 2＞0.0 5男性別（n）女2 9 2 5 1 4 1 7 0.5 7 5＞0.0 5 A L B（g/L）3 0.3 1±3.2 6 3 0.3 7±2.8 9 0.0 8 9＞0.0 5 R A S S（分）-1.5 6±0.8 0-1.4 5±0.8 0 0.0 2 3＞0.0 5機(jī)械通氣時(shí)間（h）1 3 7.2 6±9.0 8 1 2 9.7 6±8.0 4 0.2 1 7＞0.0 5呼吸衰竭9 8 0.3 5 5＞0.0 5基礎(chǔ)疾?。╪）肺部感染6 7 0.4 7 8＞0.0 5外傷1 7 1 8 0.3 3 2＞0.0 5腦梗6 5 0.2 6 3＞0.0 5藥物中毒5 4 0.0 3 4＞0.0 5

2.2 兩組固定效果比較

與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組發(fā)生輕、中、重度移位的比例均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.803，P＜0.05），見表2。

表2 兩組氣管插管固定效果及黏膜壓力性損傷發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組黏膜壓力性損傷發(fā)生率比較

試驗(yàn)組黏膜壓力性損傷發(fā)生率為4.7%，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.308，P＜0.05），見表2。

2.4 兩組日均氣管插管護(hù)理成本比較

與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組日均氣管插管護(hù)理成本較低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組日均氣管插管護(hù)理成本比較（±s）

表3 兩組日均氣管插管護(hù)理成本比較（±s）

n 更換次數(shù)（次）試驗(yàn)組對(duì)照組組別 單次固定所用時(shí)間（min）5.16±0.79 6.67±1.07-7.380＜0.05 43 42 t值P值1.56±3.26 2.50±0.51-7.890＜0.05單次拆除所用時(shí)間（min）1.23±0.42 2.69±0.84-10.110＜0.05單次固定耗材費(fèi)用（元）1.22±0.43 6.78±0.43-12.750＜0.05

3 討論

3.1 新型氣管插管固定帶的臨床優(yōu)勢(shì)

UEX發(fā)生率是評(píng)價(jià)ICU護(hù)理質(zhì)量的敏感指標(biāo)之一[16]。氣管插管固定的主要目的是保持氣道通暢，維持患者呼吸功能[17]。本研究結(jié)果顯示：（1）采用傳統(tǒng)3M固定法的對(duì)照組氣管插管輕、中、重度移位的比例均明顯高于試驗(yàn)組。這可能與新型氣管插管固定帶依靠雙套結(jié)持續(xù)穩(wěn)固的拉力有效固定氣管插管，當(dāng)患者出現(xiàn)躁動(dòng)、翻身、牽拉或吐管等情況時(shí)，雙耳可作為支撐點(diǎn)，使導(dǎo)管固定繩不易移位[18]有關(guān)。利用3M膠布固定氣管插管主要依靠膠布的黏性，但皮膚分泌的油脂，口腔痰液、唾液等會(huì)使其黏性降低，造成膠布脫落、導(dǎo)管脫落移位。（2）采用新型氣管插管固定帶的試驗(yàn)組黏膜壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，這可能與新型氣管插管固定帶材質(zhì)有關(guān)。新型氣管插管固定帶為硅膠材料，與皮膚相融性好，材質(zhì)較軟，韌性、彈性好。采用雙耳下后方固定方法，分別在雙耳下或?qū)?cè)頸部打結(jié)，可避免壓迫患者耳廓，降低壓力性損傷發(fā)生率[19]。氣管插管患者的護(hù)理人力成本主要包括每日口腔護(hù)理及更換氣管插管固定繩的成本。本研究中，試驗(yàn)組使用新型氣管插管固定帶操作簡(jiǎn)便，省時(shí)省力，更換新的固定帶時(shí)只需用剪刀剪斷并抽取寸帶即可完成，方便快捷。相關(guān)研究認(rèn)為，經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理不僅可消除患者口腔異味，還可以有效預(yù)防VAP的發(fā)生[20]。氣管插管口腔護(hù)理包括吸痰、沖洗、更換固定帶等操作，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力。本研究中的新型氣管插管固定帶充分體現(xiàn)節(jié)時(shí)省力原則，提高了護(hù)理人員口腔護(hù)理執(zhí)行率。本研究中試驗(yàn)組預(yù)見性地在患者口角兩側(cè)放置清潔紗布，不僅可以預(yù)防嘴角壓力性損傷，也可以有效吸收患者口腔分泌物，減少固定帶更換次數(shù)。

3.2 新型氣管插管固定帶的社會(huì)意義

減少醫(yī)療耗材支出，嚴(yán)格控制耗占比，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已成為我國公立醫(yī)院改革的重中之重[21]。本研究中的新型氣管插管固定帶制作材料來源于三升袋管道，為醫(yī)院廢棄材料，我們將其再次利用，為無成本醫(yī)療用物，兩組醫(yī)療耗材成本比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。使用新型氣管插管固定帶可明顯減少醫(yī)療耗材支出，提高醫(yī)源材料再利用率。

3.3 不足之處

新型氣管插管固定帶也存在一定局限性，如對(duì)老年無齒患者的固定效果欠佳。此外，本研究僅在一家醫(yī)院進(jìn)行臨床試驗(yàn)，樣本量較少，今后還需在多地區(qū)、多家醫(yī)院開展臨床試驗(yàn)，擴(kuò)大樣本量，加以驗(yàn)證。

4 結(jié)語

新型氣管插管固定帶固定穩(wěn)妥，操作簡(jiǎn)單易行，患者黏膜壓力性損傷發(fā)生率較低，醫(yī)療耗材成本低，由于其可充分暴露患者口腔，不僅利于護(hù)理人員及時(shí)觀察患者口腔黏膜情況，而且也有利于護(hù)理人員進(jìn)行氣道分泌物清理，值得在臨床推廣。