美國物理治療協(xié)會骨科分會

5 檢 查

5.1 結(jié)局評測

5.1.1 活動受限／自我報告的評價 已經(jīng)開發(fā)了大量患者自評結(jié)局測量（patient-reported outcome measures，PROMs），用于評估PFP患者隨時間變化感知的功能和狀態(tài)改變；這些PROMs有不同程度的證據(jù)支持應(yīng)用于與PFP相關(guān)的個體的身體功能和結(jié)構(gòu)受損、活動受限以及參與受限。

5.1.1.1 系統(tǒng)回顧

Ⅰ

PAPADOPOULOS等［35］對與PFP相關(guān)包括結(jié)局評測的幾個因素的綜述進行了高質(zhì)量的系統(tǒng)回顧；作者分析了HOWE等［186］和ESCULIER等［187］分別對結(jié)局進行評測的2篇系統(tǒng)綜述。這2篇綜述使用系統(tǒng)回顧的評分工具（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews，AMSTAR）進行評價，下面將分別介紹這2篇綜述的結(jié)果。

Ⅰ

ESCULIER等［187］對24篇文章涉及的5個PROMs中的心理測量特性進行高質(zhì)量系統(tǒng)回顧，只有那些至少有5項研究評估過心理測量特性的PROMs才納入：膝關(guān)節(jié)結(jié)局調(diào)查-日常生活活動量表（Knee Outcome Survey-Activities of Daily Living Scale，KOSADLS）、AKPS（最初稱為Kujala量表）、國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會2000年主觀膝關(guān)節(jié)評估表（International Knee Documentation Committee 2000 Subjective Knee Evaluation Form，IKDC）、Lysholm量 表 和FIQ；評估效度的幾個方面：內(nèi)容效度、區(qū)分（已知組）效度、結(jié)構(gòu)（因子）效度和地板／天花板效度；結(jié)果表明KOS-ADLS量表和Lysholm量表具有滿意的內(nèi)容效度；FIQ和AKPS易于完成，在描述癥狀方面分別較差和較好；通過檢查了幾個PFP PROMs的建構(gòu)效度，確定量表之間的相關(guān)性：KOS-ADLS與Lysholm量表相關(guān)，IKDC與Lysholm量表相關(guān)，AKPS與FIQ相關(guān)；這些PROMs在納入PFP患者的樣本中顯示出中度到高度相關(guān)性（r＞0.5）；KOSADLS、AKPS和Lysholm量表可以區(qū)分不同患者群體的膝關(guān)節(jié)狀況和功能障礙水平；所有評價都顯示出充分的地板／天花板效度（少于15%的參與者獲得了最低或最高的分數(shù)）；KOS-ADLS、IKDC、AKPS和Lysholm量表具有較高的重測信度，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficients，ICCs）范 圍 為0.81～0.99，加權(quán)平均ICCs范圍為0.92～0.96；FIQ的ICCs范圍從0.48～0.96（加權(quán)平均ICC＝0.61），最小可測變化值（minimal detectable change，MDC）95%置信水平（MDC95）（KOS-ADLS為8.3，IKDC為8.5，AKPS為9.0，F(xiàn)IQ為3.1，Lysholm量表為30）；所有的問卷調(diào)查，除了Lysholm量表展示了良好的內(nèi)部一致性，Cronbach'sα值＞0.81（Lysholm量表：Cronbach'sα＝0.66），所有問卷均在PFP患者中顯示中度至高度反應(yīng)性（中至高效度或標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù)）。

Ⅱ

GREEN等［188］基于7篇文章做了系統(tǒng)回顧，評價了12個PROMs測量性能；有幾個工具對結(jié)構(gòu)效度有中等程度的證據(jù)，結(jié)構(gòu)效度（structural validity）是建構(gòu)效度（construct validity）的一個組成部分：Flandry問卷與FIQ、Eng和Pierrynowski問卷（EPQ）（r＝0.65～0.66），F(xiàn)IQ與Flandry問卷和EPQ（r＝-0.66），EPQ與Flandry問卷（r＝0.66），AKPS與FIQ（r＝0.58），“一般”疼痛和“最嚴(yán)重”疼痛的視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）之間存在中度相關(guān)（r＝0.63）；有限的證據(jù)支持波斯語版本的AKPS重測信度及跨文化和假設(shè)測試組成部分的效度。

Ⅲ

HOWE等［186］進行了1項低質(zhì)量的系統(tǒng)回顧，檢查了PROMs用于治療各種膝關(guān)節(jié)肌肉骨骼方面患者的臨床特性，包括韌帶損傷、半月板損傷、骨性關(guān)節(jié)炎和PFP；HOWE等［186］評估的結(jié)局指標(biāo)也包括臨床管理工具，除了系統(tǒng)回顧的質(zhì)量不高，作者也沒有對他們回顧中納入的文章進行評判性評價；利用專家共識，HOWE等［186］得出結(jié)論，根據(jù)類風(fēng)濕學(xué)過濾出的結(jié)局評測（Outcome Measures in Rheumatology，OMERACT），AKPS對PFP患者顯示了足夠的內(nèi)容效度、測試重測信度和對變化的反應(yīng)性；他們還報告說根據(jù)OMERACT過濾器，下肢功能量表（Lower Extremity Functional Scale，LEFS）顯示對PFP具有足夠的建構(gòu)效度和重測信度。

5.1.1.2 AKPS膝前痛量表 AKPS最初被稱為Kujala量表，是1份針對所有年齡的AKP患者的膝關(guān)節(jié)功能的13項問卷，滿分為100分，得分越高表示功能障礙越少。

Ⅰ

英語版AKPS的心理測量學(xué)特性在2個一級研究 中 得 到 了 檢 驗［189-190］；CROSSLEY等［189］通 過 將AKPS的變化與全局變化評級（global rating of change，GROC）相關(guān)聯(lián)來評估AKPS的共時效度，GROC評分為+3或更高（從-7到+7，-7為最差狀態(tài)，+7為最佳狀態(tài)）的參與者被認為有所改善，使用Spearman'srho的共時效度為0.69；在2項研究［189-190］中評估了重測信度，發(fā)現(xiàn)其信度非常好（ICC分別為0.817和0.953）。有2項研究報告了反應(yīng)性：CROSSLEY等［189］報告說，AKPS的中值變化評分可以區(qū)分哪些人進步，哪些人變差，或者保持不變；WATSON等［190］報告說明，AKPS變化評分與標(biāo)準(zhǔn)評分（治療師和患者的平均GROC評分）有一定關(guān)聯(lián)（r＝0.42）。AKPS對臨床有意義的髕股癥狀減輕者與無癥狀減輕者之間的區(qū)分度一般［接受者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（area under the curve，AUC）＝0.69）］；CROSSLEY等［189］報道AKPS的治療效應(yīng)量為1.15；AKPS的MDC為13分［190］；AKPS的最小臨床重要差異（minimal clinically important difference，MCID）8～10分［189］。

Ⅰ

MYER等［191］在499名女孩和青少年女運動員中開發(fā)了一種簡易的包含6個項目的AKPS表格。13項表格的內(nèi)部一致性Cronbach'sα值為0.92，所有項目的標(biāo)準(zhǔn)測量誤差（standard error of measurement，SEM）為0.003；6個項目的簡易表格估計的Rasch難度（認可度）-3.57～1.27；6項表格的內(nèi)部一致性Cronbach'sα值為0.88，SEM值為0.004；6項表格對13項表格的標(biāo)準(zhǔn)效度為r＝0.96，每個表的點雙列計算對PFP診斷的r＝0.72。AKPS對PFP診斷在13項長表和6項短表之間表現(xiàn)出良好的預(yù)測能力（長表AUC＝0.95，短表AUC＝0.93）。短表4分，長表10分，可準(zhǔn)確確認醫(yī)生PFP診斷，敏感性82%，特異性91%。

Ⅱ

ITTENBACH等［192］對414名女孩、青春期女性和女運動員（年齡11.0～18.1歲）的AKPS進行了信度和效度評估，根據(jù)醫(yī)生對膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷，評估AKPS的標(biāo)準(zhǔn)有效性。健康運動員（86%）和PFP運動員（99%）的中位分類率都很高，AKPS展示了良好的內(nèi)部一致性：13項長表（Cronbach'sα＝0.91）和6項短表（Cronbach'sα＝0.84），短表與長表的等效性很高（r＝0.98），長表SEM為3.0分，短表SEM為1.2分。

注：膝前痛量表跨文化翻譯，AKPS已被翻譯成10種語言，并跨文化適應(yīng)，其心理測量的證據(jù)可以支持翻譯版的使用。其中包括巴西葡萄牙語［193］、法語［194］、波斯語［195］、土 耳 其 語［196］、西 班牙 語［197］、希 臘語［198］、阿拉伯語［199］、荷蘭語［200］、中文［201］、泰語［202］。據(jù)報道荷蘭語AKPS的MDC為11分［200］。

5.1.1.3 膝關(guān)節(jié)結(jié)局調(diào)查-日常生活活動量表和膝關(guān)節(jié)結(jié)局調(diào)查-運動活動量表 膝關(guān)節(jié)結(jié)局調(diào)查-日常生活活動量表（KOS-ADLS）是1份由14個項目組成的問卷，用于調(diào)查日常生活活動中由各種膝關(guān)節(jié)疾?。ò≒FP）導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)癥狀和功能。它的總分是70分，得分按百分制換算以計算百分比，分數(shù)越高表明功能障礙程度越低。膝關(guān)節(jié)結(jié)局調(diào)查-運動活動量表（Knee Outcome Survey-Sports Activity Scale，KOS-SAS）的11項問卷在體育活動過程中由于各種膝關(guān)節(jié)疾病引起的膝關(guān)節(jié)癥狀和功能障礙。它的總分為55分，得分按百分制換算以計算百分比，分數(shù)越高表明功能障礙程度越低。

Ⅰ

PIVA等［203］通過比較60名PFP患者在干預(yù)前后的KOS-ADLS評分和GROC評分，評估了他們對KOS-ADLS的反應(yīng)性，KOS-ADLS具有中度標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)量（0.63），并且在GROC評分惡化和沒有惡化之間表現(xiàn)出良好的區(qū)分能力（AUC＝0.83）。根據(jù)ROC曲線估計KOS-ADLS的MCID，結(jié)果為原始評分變化5個百分點，或KOS-ADLS的變化7.1個百分點。

Ⅲ

BRADBURY等［204］報道了KOS-ADLS和KOSSAS得分與感知的膝功能總體評分量表（Global Rating Scale，GRS）之間的關(guān)系，在15例PFP患者中，GRS與KOS-ADLS（r＝0.85）和KOS-SAS（r＝0.88）密切相關(guān)。

Ⅳ

SIQUEIRA等［205］評估了31例PFP患者的KOSADLS和IKDC，KOS-ADLS和IKDC呈中度相關(guān)（r＝0.46），KOS-ADLS的重測信度極好（Spearman'sρ＝0.99），KOS-ADLS被認為比IKDC更可靠。

注：KOS-ADLS跨文化翻譯，KOS-ADLS已被翻譯成土耳其語及對跨文化的適應(yīng)，心理測量的證據(jù)支持其使用［206］，土耳其版KOS-ADLS的MDC在總分70分中為2.59分。

5.1.1.4 FIQ和修訂FIQ FIQ是1份針對包括PFP在內(nèi)的多種膝關(guān)節(jié)疾病的8項膝關(guān)節(jié)功能問卷，它的得分為16分，得分越高說明功能障礙越低；修訂后的FIQ是1份關(guān)于各種膝關(guān)節(jié)疾?。ò≒FP）的膝關(guān)節(jié)疼痛和功能的10項問卷，修訂FIQ總分為100分，得分越高，說明功能障礙程度越高，疼痛程度越嚴(yán)重。

Ⅰ

FIQ英文版的心理測量特性已經(jīng)在2個I級研究中得到了檢驗［189，207］，2項研究的重測信度均可，分 別 為：CHESWORTH等［207］（r＝0.48）和CROSSLEY等［189］（ICC＝0.49）；共時效度與GROC進行比較評估，Spearman'srho為0.65［189］；反應(yīng)性被定義為對變化的感知評級；FIQ變化的中位值可以區(qū)分出哪些人改善了，哪些人加重了，或者保持不變［189］；治療效應(yīng)量為0.49［189］；FIQ的MCID為2分，或總分的13%［189］。

Ⅳ

SELFE等［208-209］調(diào)查了77名參與者（66.2%為女性）修訂FIQ的信度和效度，修訂FIQ是1份包含10個項目的問卷，其語言針對歐洲人口進行了修訂，其中包括從AKPS修訂的附加問題；用Cronbach'sα測定的內(nèi)部一致性為0.83［209］；通過計算2個修訂FIQ分數(shù)的平均值，然后從平均值中減去每個單獨分值，從均值確定每個分數(shù)的誤差，從而評估重測信度；使用Kolmogorov-Smirnov Z統(tǒng)計方法，發(fā)現(xiàn)誤差值呈正態(tài)分布，表示可接受的重測信度（ICC＝1.24；P＝0.09）［209］。

注：FIQ跨文化翻譯，F(xiàn)IQ已被翻譯并做跨文化適應(yīng)成為巴西葡萄牙語［193］和波斯語版本［210］，心理測量特性證據(jù)支持其使用。

5.1.1.5 髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征嚴(yán)重程度量表 髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征嚴(yán)重程度量表（Patellofemoral Pain Syndrome Severity Scale，PSS）是1項針對AKP患者在各種活動中膝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重程度的10項VAS問卷，總分為100分，得分越高表示功能障礙程度越高。

Ⅰ

LAPRADE和CULHAM［211］開發(fā)了PSS，并對29名患有PFP的軍人（7名女性）進行了效度和重測信度評估，通過比較西安大略和麥克馬斯特大學(xué)的骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）和Hughston臨床主觀膝部問卷評估共時效度，2個量表均表現(xiàn)出強烈的正相關(guān)性（Spearman'sρ分別為0.72和0.83）［211］，對初發(fā)的29個參與者中的24個樣本進行評估顯示PSS重測信度非常好［211］（Spearman'sρ＝0.95）。

注：PSS跨文化翻譯，PSS已被翻譯成巴西葡萄牙語［193］、希臘語［212］、中文［213］，并做跨文化適應(yīng)，心理測量證據(jù)支持其使用；希臘語PSS的MDC為1.87［212］，中文PSS的MDC為6.34分［213］。

5.1.1.6 疼痛視覺模擬評分與EPQ

Ⅰ

已對10 cm VAS進行信度、效度和評分反應(yīng)性評估，包括對“平?！碧弁?、“最嚴(yán)重”疼痛和活動期間疼痛的評分（活動VAS，也稱為EPQ）［189，207］；CHESWORTH等［207］對18例PFP患者進行了最嚴(yán)重疼痛VAS重測信度評估，發(fā)現(xiàn)其信度中等（r＝0.60）；CROSSLEY等［189］對17例PFP患者進行了最嚴(yán)重疼痛VAS和平常疼痛VAS的重測信度評估，發(fā)現(xiàn)兩種方法的信度均為中等（ICC分別為0.76和0.56）；CROSSLEY等［189］還評估了VAS疼痛在6種加重活動（步行、跑步、蹲、坐、上樓梯和下樓梯）中重測信度的綜合評分，即活動VAS或EPQ；活動VAS重測信度極好（ICC＝0.83）［189］；共時效度，評估與變化的相關(guān)性（Spearman'srho），以總體變化評分（global rating of change，GROC）為結(jié)局測評工具，VAS的GROC在一般疼痛為-0.67，在最痛為-0.68，在活動為-0.68；反應(yīng)性定義為對變化的感知評級；每項結(jié)局評測的變化中位得分都可以區(qū)分出哪些人改善了，哪些人加重了，或者保持不變；平常疼痛VAS效應(yīng)量為0.95，最痛VAS為1.09，活動VAS為0.76；每個測量的MCID為一般疼痛VAS 1.5～2 cm，最痛VAS為2 cm，活動VAS為8～13 cm。

5.1.1.7 數(shù)字疼痛評定量表

Ⅰ

PIVA等［203］對60名PFP患者在干預(yù)項目前后評估了11分數(shù)字疼痛評定量表（numeric pain-rating scale，NPRS）的反應(yīng)性，0分表示“沒有疼痛”，10分表示“可以想象的最糟糕的疼痛”；NPRS的標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)量中等（0.74），對分值加重或沒有加重者之間具有良好的辨別能力（AUC＝0.84）；根據(jù)ROC曲線，NPRS的MCID為疼痛評分下降-1.2分。

5.1.1.8 髕股關(guān)節(jié)疼痛和KOOS的骨關(guān)節(jié)炎亞量表

Ⅰ

CROSSLEY等［214］開發(fā)并評估了一種新的KOOS亞量表，髕股關(guān)節(jié)疼痛和骨關(guān)節(jié)炎亞量表（KOOSPF）；KOOS-PF是1項由11個項目組成的對PFP和膝OA人群進行的關(guān)于疼痛、僵硬和生活質(zhì)量的調(diào)查問卷；它的總分為100分，得分越高意味著殘疾程度越低［214］；在132例患者中，評價KOOS-PF的測量特性時，內(nèi)部一致性為0.86（Cronbach'sα），復(fù)測信度為0.86（ICC），SEM為6.8；結(jié)構(gòu)效度主要受1個因素影響，“膝痛與活動時的髕股關(guān)節(jié)負荷有關(guān)”，特征值為4.29；KOOS-PF與AKPS（r＝0.74）和醫(yī)學(xué)結(jié)局研究36項簡短版健康調(diào)查（Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey，SF-36）的身體成分總結(jié)部分（r＝0.45）顯示出中度至良好的建構(gòu)效度（聚合效度）；建構(gòu)效度也是通過假設(shè)KOOS-PF評分與SF-36心理成分總結(jié)（r＝0.07）的低相關(guān)性（分歧效度）建立的；KOOS-PF具有較好的區(qū)分效度；基線疼痛程度越高，KOOS-PF評分越低，反之亦然；與GROC評分（r＝0.52）相比，KOOS-PF變化評分具有較好的反應(yīng)性；KOOS-PF的MDC得分為16分，最小的重要變化是14.2個百分點，沒有報道地板或天花板效度。

5.1.1.9 IKDC IKDC是1份關(guān)于膝關(guān)節(jié)癥狀、功能和運動參與的10項問卷，滿分為100分（失能程度最低），IKDC是專為膝關(guān)節(jié)骨科手術(shù)患者設(shè)計的，包括PFP。

Ⅳ

SIQUEIRA等［205］評估了31例PFP患者的IKDC，通過使用Spearman相關(guān)檢驗，將IKDC與KOSADLS評分進行比較，檢驗其效標(biāo)效度，IKDC與KOS-ADLS（ρ＝0.46）中度相關(guān)，IKDC的重測信度非常好（Spearman'sρ＝0.96）。

5.1.1.10 Lysholm量表 Lysholm量表是1份由8個項目組成的問卷，包括膝關(guān)節(jié)癥狀、體征和失能，總分為100分（100分是失能程度最低的）；它最初是為膝關(guān)節(jié)韌帶手術(shù)后的患者設(shè)計的，但已經(jīng)對包括PFP患者在內(nèi)的其他人群中進行了研究［187］；Lysholm量表的心理測量特性在ESCULIER等［187］的系統(tǒng)回顧部分中有報道。

注：Lysholm量表的跨文化回顧，Lysholm量表已被翻譯并跨文化適應(yīng)成土耳其語，其心理測量學(xué)的證據(jù)支持了它的使用［215］。

5.1.2 證據(jù)綜合和臨床原理 有很多適合PFP患者使用的PROMs，其中一些已被從英語翻譯并跨文化適應(yīng)到各種語言和文化；目前，AKPS、KOOS-PF和活動的VAS（也稱EPQ）的有效性、可靠性和反應(yīng)性均存在最強有力的證據(jù)；AKPS有幾個翻譯和跨文化適應(yīng)的版本，有不同程度的證據(jù)支持它們的有效性、可靠性和對變化的反應(yīng)性；最嚴(yán)重疼痛的VAS和一般疼痛的VAS具有中等的信度、共時效度和對變化的反應(yīng)性；NPRS有證據(jù)表明其對變化的反應(yīng)性；另外幾個PROMs也有不同的證據(jù)支持將其作為衡量PFP患者疼痛和功能的指標(biāo)。

5.1.3 推薦

A

臨床人員應(yīng)使用AKPS、KOOS-PF或活動的VAS（也稱EPQ）問卷來測量疼痛及功能。此外，臨床人員應(yīng)該使用最嚴(yán)重疼痛VAS、平常疼痛VAS，或者使用NPRS來測量疼痛。臨床人員應(yīng)對需要使用除英語以外問卷測量的不同國家的患者采用其中一種已經(jīng)經(jīng)過翻譯和跨文化適應(yīng)的問卷，該問卷應(yīng)該已經(jīng)證明有效性、可靠性和對變化的反應(yīng)性。

5.2 活動受限

5.2.1 身體表現(xiàn)評測

Ⅰ

PFP最準(zhǔn)確的臨床診斷測試是下蹲時疼痛再現(xiàn)［34，102］，下蹲的動作是以一種受試者感覺正常的方式進行的，該檢驗的高陰性似然比（-LR）值為0.10～0.20（95%CI：0.1，0.4）（表2），提示當(dāng)檢驗結(jié)果為陰性時，PFP存在的可能性中度降低［102，216-218］。

表2 活動受限：身體表現(xiàn)評測Table 2 Activity Limitations：physical performance measures

Ⅰ

計算登梯和跪時疼痛的敏感性、特異性和似然比，這些試驗表現(xiàn)出中高靈敏度和-LR（表2），提示當(dāng)有一個測試陰性時，PFP的概率中度降低［34，102，216，221］。

Ⅰ

COLLINS等［32］對4項PFP患者單獨的研究進行了回顧性綜述，包括總共459名參與者，發(fā)現(xiàn)54.4%的PFP患者報告說久坐會增加膝痛；在較早的1項系統(tǒng)回顧中發(fā)現(xiàn)，久坐引起疼痛的診斷準(zhǔn)確性低或中等［34］，這表明久坐引起疼痛的表現(xiàn)可能是PFP的一個診斷指標(biāo)（表2）。

Ⅰ

離心下臺階測試（The eccentric step-down test）顯示中等特異性（0.82；95%CI：0.62，0.93）和陽性似然比（2.3；95%CI：1.9，2.9），提示當(dāng)陽性測試時，PFP出現(xiàn)的概率會中度增加（表2）［102］，測試過程AKP的再現(xiàn)被認為是一個陽性測試結(jié)果［37］。

Ⅱ

另一個評估運動質(zhì)量的測試是在單腿下蹲期間的FPPA。FPPA是一個膝外翻測試指標(biāo)，其計算方法是在相片上從髂前上棘到脛股關(guān)節(jié)中點劃一條直線，然后再從脛股關(guān)節(jié)中點到踝關(guān)節(jié)中點劃一條直線，最后測量兩條線的夾角［222］；在單腿蹲（single leg squat，SLS）期間，F(xiàn)PPA作為膝外翻增加的測試具有可接受的不同時間重測信度，健康男性的重測信度（ICC＝0.88；95%CI：0.82，0.93）和女性的重測信度（ICC＝0.72；95%CI：0.56，0.82）（表2）［220］。

Ⅱ

HARRIS-HAYES等［141］開展1項橫斷面研究，通過視頻對30名運動員的下肢運動模式進行評估，以明確該評估方法的可靠性及構(gòu)建效度；觀察者將下肢運動模式分為動態(tài)外翻（正方向＞10°），動態(tài)內(nèi)翻（負方向＞10°），或者沒有改變（正、負方向均＜10°）；據(jù)報告測試者內(nèi)信度的kappa值范圍為0.80～0.90，測試者間信度的范圍為0.75～0.90。

Ⅲ

PIVA等［218］制定了一個側(cè)向下臺階試驗中運動質(zhì)量的評估方法，評估PFP患者在動態(tài)任務(wù)中的下肢生物力學(xué)；測試者間信度波動在0.67～0.81（95%CI：0.58，0.94）［139，218，223］，評分者間一致性為80%（表2）［218］。

5.2.2 推薦

B

臨床人員應(yīng)該會進行重現(xiàn)疼痛的適當(dāng)臨床或?qū)嵉販y試，并評估下肢運動協(xié)調(diào)性，如下蹲、下臺階、單腿蹲等動作；這些測試可評估患者的疼痛、功能、失能等基線狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)整體功能以及整個治療過程后患者狀態(tài)的改變。

5.3 身體損傷評測

5.3.1 髕骨激惹測試

Ⅲ

髕骨疼痛激惹測試（壓迫測試、1期和2期Waldron測試、髕骨研磨測試、Clarke's征）診斷價值較低［34，37，102，224-226］，這些指標(biāo) 的靈敏度、特異度、似然比見表3。

5.3.2 髕骨活動性測試

Ⅱ

髕骨傾斜測試用于檢測外側(cè)支持帶的緊張度，具有低到中度的測試者內(nèi)信度（κ＝0.28～0.50）以及測試者間（intertester）信度（κ＝0.19～0.71）［225-226］。然而，HAIM等［224］報道了髕骨傾斜試驗具有高度特異性（0.92；95%CI：0.75，0.98）以及中度的陽性似然比（5.4），意味著陽性結(jié)果將對納入PFP診斷有用。

Ⅱ

股內(nèi)側(cè)肌協(xié)調(diào)性測試用于評估在主動非負重鍛煉中髕骨的活動性，NIJS等［37］報道此測試具有高特異性（0.93；95%CI：0.75，0.99）和陽性似然比（2.26；95%CI：1.9，2.9）（表3）。

Ⅲ

用于評估髕骨相對于股骨的很多被動附屬運動測試（如髕骨被動滑動、側(cè)方牽拉測試、髕骨下極測試）目前還缺乏信度和效度的數(shù)據(jù)；已報道的數(shù)據(jù)顯示信度差到一般（κ＝0.31～0.59）［224-225，227］，因此，這些髕骨活動度測試對PFP的診斷準(zhǔn)確性低（表3）。

5.3.3 足位置試驗

Ⅱ

舟骨下墜測試用于評估距下關(guān)節(jié)旋前的程度［234］；舟骨下墜測試對PFP患者的測試者間信度（ICC＝0.87～0.93）和測試者內(nèi)信度（ICC＝0.78～0.81）分別為好到優(yōu)（表3）［91，218］。

Ⅱ

SELFE等［115］用FPI評估旋前足患者，F(xiàn)PI是一個用于評估足位置的量表，主要包含6個項目，評估主要基于距骨頭觸診、外踝上方和下方的曲率、后足內(nèi)翻／外翻、前足外展／內(nèi)收。對足位置評估的量表，評 分 越 高，患 者 足 旋 前 越 顯 著［115，235-236］其 信 度 和 效度為一般到良好（ICCs：0.52～0.93）（表3）［91，228，236］。

Ⅲ

在非負重和負重位測量的中足寬度已被用于評估足的活動性，與足姿勢指數(shù)相似，中足寬度測量具有極好的信度和效度（ICC＝0.97～0.99）［229］。在承重位置中足差異的MDC95是0.14 cm，在非承重位置中足差異的MDC95是0.31 cm［229］。MILLS等［145］報道PFP患者的中足寬度差異≥1.1 cm者在使用足矯形器后與對照組相比在疼痛方面有顯著的改善。

表3 身體損傷評測Table 3 Physical impairment measures

（續(xù)表3）

5.3.4 肌肉力量測試

Ⅲ

髖部穩(wěn)定性等長測試（HipSIT）用于測量整個髖部后外側(cè)肌肉系統(tǒng)的力量［230］。與單個髖后側(cè)肌肉相比（r＝0.51～0.65），HipSIT顯示了中度到好的共時效度，具有極好的測量者間信度和測量者內(nèi)信度（ICC＝0.98～0.99），MDC95在健康對照組［0.036力量（kg）／體質(zhì)量（kg）］和PFP患者［0.034力量（kg）／體質(zhì)量（kg）］已確立（表3）［230］。

Ⅳ

用機械測力計測試股四頭肌的最大自主等長收縮肌力信度高（ICC＝0.97～0.98）（表3）［169，237］。

測量髖部和大腿力量來甄別肌肉無力是一個挑戰(zhàn)。迄今為止，使用手持測力計進行等長肌力測試一直是最為廣泛運用的評估工具［45］。恰當(dāng)?shù)臏y試方法是測量可靠性、準(zhǔn)確性的關(guān)鍵（表3）［238-240］。

5.3.5 肌肉長度測試

Ⅰ

有關(guān)髖屈肌長度及髖內(nèi)旋和外旋關(guān)節(jié)活動范圍的數(shù)據(jù)有限，HAMSTRA-WRIGHT等［147］推論：在負重活動中髖外旋受限會使股骨內(nèi)旋增加和外側(cè)髕股關(guān)節(jié)負荷增加。

Ⅲ

PIVA等［218］確立了常用于評估PFP患者的靈活性測試的測試者間信度，腘繩肌、股四頭肌、腓腸?。饶眶~肌和髂脛束長度測試的信度為差到優(yōu)（ICC＝0.29～0.97）（表3）［91，218，241］。PIVA等［218］還采用了一種多元逐級判別分析方法決定哪種評測能最佳區(qū)分罹患PFP和不患PFP的個體；在靈活性評測中，僅腓腸?。饶眶~肌長度被區(qū)分出來，負重時踝背屈活動范圍（range of motion，ROM）是單腿蹲時增加的冠狀面投射角相關(guān)的唯一因素［139］，提示腓腸肌長度可能影響單腿蹲時的活動。

5.3.6 PFP結(jié)果集合

Ⅲ

通過結(jié)合病史要素和一般體格檢查得到的結(jié)果能用于區(qū)分膝關(guān)節(jié)主訴者是否可歸因于PFP［223］；DéCARY等［223］提出基于年齡、疼痛部位、臨床檢查的2個集合來幫助PFP的診斷，這些集群陽性似然比為8.70（95%CI：5.20，14.58）；類似地，3個集合用于排除PFP（-LR＝0.12；95%CI：0.06，0.27）（表4）。

表4 髕股疼痛結(jié)果集合［223］*Table 4 Patellofemoral pain cluster of findings［223］*

5.3.7 推薦

C

經(jīng)過一段時間的照護后，評估PFP患者時，臨床人員可以評估身體結(jié)構(gòu)和功能，包括髕骨激惹、髕骨活動性、足位置、髖部和大腿肌肉力量以及肌肉長度。

5.4 最佳實踐要點

5.4.1 基本數(shù)據(jù)元素 臨床人員應(yīng)當(dāng)至少在基線和出院時或在另外1個隨訪點為所有的PFP患者記錄以下評測，以支持臨床照護和研究質(zhì)量改善的標(biāo)準(zhǔn)化。

5.4.1.1 PFP的診斷 ①髕后或髕骨周圍疼痛；②髕后或髕骨周圍疼痛在蹲、上下樓梯、久坐，或者其他在屈膝位髕股關(guān)節(jié)負荷的功能活動中再現(xiàn)；③排除其他可能引起膝前疼痛的原因；④髕股關(guān)節(jié)疼痛的結(jié)果集合。

5.4.1.2 PFP的分類

5.4.1.2.1 過度使用／過度負荷沒有其他損傷 離心下臺階測試。

5.4.1.2.2 PFP伴肌肉表現(xiàn)缺陷 ①髖部穩(wěn)定性等長測試（HipSIT）；②大腿力量測試。

5.4.1.2.3 PFP伴運動協(xié)調(diào)缺陷 ①在側(cè)向下臺階測試時出現(xiàn)動態(tài)膝外翻；②額狀面膝外翻。

5.4.1.2.4 PFP伴活動度障礙

1）活動過多 足活動度測試：①在非負重和負重時的中足寬度；②FPI。

2）活動度減少 ①外側(cè)髕骨支持帶（髕骨傾斜測試）；②肌肉長度測試（腘繩肌、腓腸肌、比目魚肌、股四頭肌、髂脛束）；③髖內(nèi)旋和外旋ROM測試。

5.4.1.3 活動受限——身體表現(xiàn)評測 下蹲時疼痛。

5.4.1.4 活動受限——患者自報告的評測 ①膝前疼痛量表（AKPS）或膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎結(jié)局評分-髕股疼痛和骨關(guān)節(jié)炎分量表（KOOS-PF）評定功能；②視覺模擬評分（VAS）評定常規(guī)疼痛、視覺模擬評尺（VAS）或NPRS評定最嚴(yán)重的疼痛程度。

6 干預(yù)措施

6.1 概述

文獻中有關(guān)PFP患者非手術(shù)治療的干預(yù)措施包括單獨的和綜合的干預(yù)措施，對軀干、髖關(guān)節(jié)、大腿和下肢進行強化訓(xùn)練和牽伸訓(xùn)練的目標(biāo)是解決肌肉表現(xiàn)缺陷、運動協(xié)調(diào)障礙和活動障礙，運動治療（exercise therapies）包括以負重或非負重姿勢，或兩者兼有進行以訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)和／或髖關(guān)節(jié)為靶向的運動。由于PFP患者治療具有異質(zhì)性和多種干預(yù)措施的綜合應(yīng)用，故結(jié)果常常是基于綜合干預(yù)措施產(chǎn)生的。綜合干預(yù)措施包括與運動治療聯(lián)合的3種或3種以上的輔助干預(yù)措施，如足部矯形器、手法治療或髕骨貼扎等。最后，在可能的情況下，與運動治療分開回顧輔助性干預(yù)措施，如物理因子治療、步態(tài)再訓(xùn)練和干針療法等。

每個證據(jù)都是單獨合成的，然后整體上支持每個干預(yù)措施的總體推薦。為了與最新國際專家共識會議在2016年發(fā)表的關(guān)于PFP的治療保持一致［242］，對系統(tǒng)回顧和RCTs指定了證據(jù)水平，這些證據(jù)水平分別與AMSTAR和物理治療循證數(shù)據(jù)庫（Physiotherapy Evidence Database，PEDro）評分相對應(yīng)：高質(zhì)量（7／10或更高）、中等質(zhì)量（4～6／10）及低質(zhì)量（3／10或更低）。根據(jù)LACK等［131］的描述，研究評估了短期（＜3個月）、中期（3～12個月）和長期（超過12個月）的結(jié)局。

6.2 特定運動治療方式與對照組的對比

Ⅰ

1篇高質(zhì)量的研究系統(tǒng)回顧分析了38項Ⅰ級和Ⅱ級支持運動治療的綜合干預(yù)措施，包括膝關(guān)節(jié)靶向運動治療或膝和髖關(guān)節(jié)靶向運動治療，結(jié)合足部矯形器、髕骨貼扎、髕骨關(guān)節(jié)松動和／或股四頭肌生物反饋治療PFP，并與無治療組或安慰組進行比較［243］；另外4份系統(tǒng)回顧也支持使用綜合干預(yù)措施治療PFP［131，244-246］。此外，2016年Cochrane系統(tǒng)回顧得出結(jié)論認為，與對照組或安慰治療相比，短期內(nèi)，運動治療可以減輕疼痛［標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）＝-1.46；95%CI：-2.39，-0.54］，并可改善功能（SMD＝1.62；95%CI：0.31，2.94），具有中等到大的效應(yīng)值［247］。從中期到長期來看，與對照組或安慰治療相比，運動治療可以大大減輕PFP患者的平常疼痛（SMD＝4.32；95%CI：0.89，7.75）和較大改善功能（SMD＝1.1；95%CI：0.58，1.63）［247］。

6.2.1 知識空白 盡管運動治療被推薦用于PFP短期、中期和長期減輕疼痛，并在中長期改善功能，但是目前還不清楚最佳劑量，部分原因是這些文獻對運動的報道不足［243］，需要進一步的研究來了解哪些劑量參數(shù)（如療程持續(xù)時間和頻率、運動強度等），才能更好地減輕疼痛，以及獲得更好的功能和生存質(zhì)量的結(jié)局。

6.2.2 膝關(guān)節(jié)靶向運動治療

6.2.2.1 非負重（開鏈）與負重（閉鏈） 有證據(jù)表明，負重和非負重的股四頭肌增強訓(xùn)練會導(dǎo)致PFJ負荷的不同模式［248-249］。因此，非負重運動和負重運動在理論上各有優(yōu)缺點，可能會影響患者的反應(yīng)。

6.2.2.2 短期結(jié)局

Ⅱ

2項中等質(zhì)量的RCTs比較了完成非負重或負重膝關(guān)節(jié)靶向運動治療的PFP患者的短期結(jié)局。在1項中等質(zhì)量的RCT中，HERRINGTON和ALSHERHI［142］報告稱，在完成6周的負重和非負重的膝關(guān)節(jié)靶向運動治療的患者中，疼痛減輕和功能的改善均相當(dāng)，最重要的是，負重和非負重膝關(guān)節(jié)靶向運動治療都優(yōu)于對照組（等待觀察）。

同樣，BAKHTIARY和FATEMI［250］的1項中等質(zhì)量RCT報告顯示，PFP患者在完成了為期6周的非負重或負重膝關(guān)節(jié)靶向（股四頭肌增強）運動后，疼痛感顯著減輕，2種運動模式之間沒有差異；BAKHTIARY和FATEMI［250］并沒有包括一個無干預(yù)的對照組。因此，目前還不清楚在這2組中疼痛減輕的效果是否會優(yōu)于等待觀察組。

6.2.2.3 中期結(jié)局Ⅱ

WITVROUW等［251］的1項中等質(zhì)量的RCT報告稱，與接受非負重膝關(guān)節(jié)靶向運動治療的患者相比，接受5個月負重膝關(guān)節(jié)靶向運動治療的PFP患者的疼痛癥狀在治療中期僅輕微減輕（VAS評分），2組患者的功能結(jié)局在治療中期沒有差異［251］。但是，應(yīng)該指出的是，這項研究沒有對照組。因此，目前還不清楚負重或非負重膝關(guān)節(jié)運動治療的中期結(jié)局是否優(yōu)于觀察組。

6.2.2.4 長期結(jié)局

Ⅰ

1項有5年隨訪結(jié)局的高質(zhì)量RCT顯示［252］，盡管非負重和負重運動都降低了PFP，但兩者之間無差異；在5年的隨訪中，接受非負重運動治療的患者的AKPS功能評分略高。

6.2.2.5 知識空白 雖然在短期、中期和長期中，負重和非負重膝關(guān)節(jié)靶向運動治療都沒有表現(xiàn)出優(yōu)于彼此的優(yōu)勢［245-246，253-254］，但目前尚不清楚兩者在中長期是否都優(yōu)于對照組。

6.3 同時避免疼痛的高運動量和低運動量的膝關(guān)節(jié)靶向運動治療比較

Ⅱ

1項中等質(zhì)量的RCT報告顯示，通過使用高運動量的（3組、每組30次或更多的重復(fù)、每周3次、持續(xù)12周）膝關(guān)節(jié)靶向運動治療項目（負重的、非負重的）下臺階試驗，并避免試驗過程中任何疼痛的加劇，可以在短期、中期到長期更好地減輕疼痛和改善功能；它與30 min的有氧自行車運動相結(jié)合，并與低運動量的運動項目（3組、每組10次、每周3次、持續(xù)12周），既包括了10 min的有氧自行車運動同時也避免了疼痛加劇的項目相比較［246，255-256］。

注：知識空白，所引用的支持高運動量運動的證據(jù)來自1項單獨的隊列研究，并且缺乏等待觀察對照組。因此，需要更多的研究來明確推薦高運動量或低運動量的膝關(guān)節(jié)靶向運動治療方法。

6.4 髖關(guān)節(jié)靶向運動治療與對照組比較

6.4.1 短期結(jié)局

Ⅱ

1項中等質(zhì)量的RCT比較了2組PFP的治療，髖關(guān)節(jié)靶向運動治療組使用彈力帶接受8周的非負重、髖關(guān)節(jié)靶向運動治療，對照組接受營養(yǎng)補充治療［257］；與對照組相比，在短期內(nèi)，髖關(guān)節(jié)靶向運動治療組疼痛大幅減輕（SMD＝2.80；95%CI：1.71，3.88）和WOMAC功能改善（SMD＝2.88；95%CI：1.78，3.98）。

6.4.2 知識空白 由于支持髖關(guān)節(jié)靶向運動治療與對照組相比的證據(jù)質(zhì)量中等，進一步開展高質(zhì)量的中期到長期評價髖關(guān)節(jié)靶向運動治療療效的RCT，并考慮最佳劑量參數(shù)，可能會給出更明確的推薦。

6.5 髖關(guān)節(jié)靶向運動治療與膝關(guān)節(jié)靶向運動治療的比較

6.5.1 短期結(jié)局

Ⅰ

1項高質(zhì)量的RCT評估了為期8周的髖關(guān)節(jié)靶向運動與膝關(guān)節(jié)靶向運動干預(yù)相比，并報告了完成髖關(guān)節(jié)靶向運動組在疼痛和功能方面有更好的結(jié)果［258］；應(yīng)該指出的是，除了非負重的膝關(guān)節(jié)伸展抗阻運動外，負重運動也被認為是膝關(guān)節(jié)靶向運動，包括腿部推舉（leg presses）、上下臺階和下蹲，事實上，這些負重運動會導(dǎo)致高水平的臀肌活動［259］；髖關(guān)節(jié)靶向運動組完成的運動包括非負重的髖關(guān)節(jié)強化運動，還包括一些負重運動，如SLS和弓步（lunges），這些運動之前曾被報道會導(dǎo)致較高的股四頭肌活動水平（最大自主等長收縮超過50%～60%）［260-261］。

Ⅰ

1項高質(zhì)量的RCT中［262］，與接受膝關(guān)節(jié)靶向運動治療4周后再接受髖關(guān)節(jié)靶向運動治療4周的患者相比，隨機分配到接受單一髖關(guān)節(jié)靶向運動治療4周后再接受單一膝關(guān)節(jié)靶向運動治療4周的PFP患者，在跳躍表現(xiàn)和功能評分方面有較大改善（通過Kujala調(diào)查問卷）；無論分配到哪一組，所有的運動都要重復(fù)3組，每組10次，強度為最大強度的60%。

Ⅰ

2項高質(zhì)量的Meta分析發(fā)現(xiàn)，在PFP患者中，髖關(guān)節(jié)靶向運動的短期效果在改善疼痛（SMD＝0.36；95%CI：0.13，0.59）和 功 能（SMD＝0.18；95%CI：0.05，0.42）方面均略優(yōu)于膝關(guān)節(jié)靶向運動［131，246］；值得注意的是，這些Meta分析包括了FERBER等［133］和BALDON等［258］的研究，盡管他們各自的運動項目有混淆的性質(zhì)，他們的研究還是將髖關(guān)節(jié)靶向運動和膝關(guān)節(jié)靶向運動進行了對比。

Ⅱ

在1項中等質(zhì)量的試驗中，F(xiàn)ERBER等［133］報告說，在PFP患者中，6周的髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)靶向運動都可以減輕疼痛并改善功能（通過AKPS評分），但2組之間沒有差異；髖關(guān)節(jié)靶向運動組進行站立運動，使用一個復(fù)合拉伸機（cable column）為髖外展肌群和髖內(nèi)旋、外旋肌群提供外部阻力；膝關(guān)節(jié)靶向運動組進行非負重和負重運動，非負重運動包括等長股四頭肌運動和膝關(guān)節(jié)伸展運動，而負重運動包括下臺階（step-downs）、SLS和雙腿深蹲以及向前弓步；在解釋試驗結(jié)果時應(yīng)謹慎［133］，因為在這個試驗中使用的負重膝關(guān)節(jié)運動曾被報道伴高水平的髖關(guān)節(jié)肌肉活動（＞60%的最大自主等長收縮）［259，263］。另外，本研究未納入等待觀察的對照組［133］。

Ⅱ

2項中等質(zhì)量和1項高質(zhì)量的RCTs比較了以髖關(guān)節(jié)后外側(cè)肌群（如側(cè)臥髖關(guān)節(jié)外展）為訓(xùn)練目標(biāo)的髖關(guān)節(jié)運動和以股四頭肌為訓(xùn)練目標(biāo)的膝關(guān)節(jié)運動（如非負重的膝關(guān)節(jié)伸展）［133，264-265］；3份研究均報道，與膝關(guān)節(jié)運動治療相比，髖關(guān)節(jié)運動治療在減輕疼痛和改善功能方面效果更好。

相比之下，1項中等質(zhì)量的RCT［78］通過VAS和AKPS評估發(fā)現(xiàn)，接受6周膝關(guān)節(jié)運動治療或髖關(guān)節(jié)和核心運動治療的患者在疼痛和功能方面都有所改善，但2組間無差異。由于沒有納入對照組，所以還不清楚這2種運動方案的效果是否比等待觀察組的效果更好。

6.5.2 中期結(jié)局

Ⅰ

基于2項高質(zhì)量的RCTs［162，265］，2015年1項高質(zhì)量的系統(tǒng)回顧得出結(jié)論，與膝關(guān)節(jié)靶向運動相比，在中期來看，髖關(guān)節(jié)靶向運動在減輕疼痛（SMD＝1.07；95%CI：0.55，1.59）和被動關(guān)節(jié)活動度范圍（SMD＝0.87；95%CI：0.36，1.37）方面具有更好的中等效果［196］。

6.5.3 知識空白 雖然短期和中期的結(jié)局更傾向于髖部靶向運動治療，而不是膝關(guān)節(jié)靶向治療，但長期的結(jié)局目前還不清楚。進一步的研究應(yīng)該包括對不同人群的長期結(jié)局的評估，特別是高需求的運動員和青少年，因為在這些人群中，髖關(guān)節(jié)靶向運動治療和膝關(guān)節(jié)靶向運動治療對治療PFP的有效性還不清楚。最后，在髖關(guān)節(jié)靶向運動治療和膝關(guān)節(jié)靶向運動治療的描述中，更高的一致性將有助于對未來的臨床試驗結(jié)果進行解釋和實施。

6.6 髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)靶向的綜合運動治療與單純膝關(guān)節(jié)靶向運動治療比較

6.6.1 短期結(jié)局

Ⅰ

與膝關(guān)節(jié)靶向運動治療相比，3項高質(zhì)量的Meta分析一致認為髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)靶向綜合運動治 療 在 短 期 內(nèi) 效 果 更 好［131，246，266］，具 體 來 說，1項Meta分析發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)靶向綜合運動效果在平常疼痛（SMD＝0.55；95%CI：0.22，0.59）和患者報告的功能（SMD＝0.42；95%CI：0.03，0.81）方面略優(yōu)于膝關(guān)節(jié)靶向運動［131］。然而值得注意的是，Meta分析中包含的大多數(shù)RCTs并沒有在各自的膝關(guān)節(jié)靶向和髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)靶向綜合運動方案中控制運動量。因此，患者結(jié)局的差異可能是由于髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)靶向綜合運動方案中運動量更大。

6.6.2 中期結(jié)局

Ⅰ

基于2項高質(zhì)量的RCTs［264，267］，2項高質(zhì)量的Meta分析報告了中期內(nèi)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)靶向綜合運動治療比膝關(guān)節(jié)靶向運動治療在減輕疼痛方面的效果更好［131，246］。 同樣的，這些Meta分析［131，246］基于2項高質(zhì)量的RCTs［264，267］，提示了髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)綜合運動治療對改善患者報告的功能的效果更好；1項高質(zhì)量的RCT報告顯示，中期內(nèi)髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)靶向綜合運動治療比單純膝關(guān)節(jié)運動治療在單腿跳躍得分（SMD＝1.54；95%CI：0.89，2.18）方面的效果更好［267］。

6.6.3 長期結(jié)局

Ⅰ

迄今為止，只有1項高質(zhì)量的RCT比較了接受髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)靶向綜合運動治療或單純膝關(guān)節(jié)靶向運動治療的患者在疼痛、患者報告的功能和功能表現(xiàn)方面的長期結(jié)果，F(xiàn)UKUDA等［267］報道了髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)靶向綜合運動治療比單純膝關(guān)節(jié)靶向運動治療在減輕疼痛方面（SMD＝2.99；95%CI：2.16，3.83）、患者報告的功能方面（通過LEFS評分）（SMD＝2.65；95%CI：1.86，3.43）、AKPS評分（SMD＝1.78；95%CI：1.12，2.45）和單腿跳躍試驗（SMD＝2.1：95%CI：1.40，2.79）方面有明顯更好的效果。

6.6.4 知識空白 需要更多高質(zhì)量的RCTs研究特定人群，如高需求的運動員或青少年，并確定髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)靶向綜合運動的最佳劑量參數(shù)。未來的RCT還應(yīng)在膝關(guān)節(jié)靶向運動方案和髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)靶向綜合運動方案中使用匹配的運動量。

6.6.5 推薦

A

臨床人員應(yīng)在治療PFP患者時納入髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)靶向的綜合運動治療，以在短期、中期和長期內(nèi)減少疼痛，并改善患者報告的結(jié)局和功能表現(xiàn)；髖關(guān)節(jié)靶向運動治療應(yīng)以髖關(guān)節(jié)后外側(cè)肌群為訓(xùn)練目標(biāo)。膝關(guān)節(jié)靶向運動治療包括負重（抗阻下蹲）或非負重（抗阻膝關(guān)節(jié)伸展）運動，而這2種運動技術(shù)都是針對膝關(guān)節(jié)周圍肌群。在PFP治療的早期階段，髖關(guān)節(jié)靶向運動可能優(yōu)于膝關(guān)節(jié)靶向運動?？偟膩碚f，在PFP患者中，髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)靶向綜合運動在優(yōu)化結(jié)局（optimize outcomes）方面優(yōu)于單純的膝關(guān)節(jié)靶向運動。

6.7 髕骨貼扎

文獻中已經(jīng)提出和評估了許多針對PFP患者的貼扎方案，每一個方案都旨在改變PFJ運動學(xué)以減少PFJ應(yīng)力［268］。常用的方法包括定制性McConnell貼扎技術(shù)，使用硬性貼布（rigid taping）以減少髕骨外側(cè)滑動、傾斜和旋轉(zhuǎn)的任何組合［268］，以減輕臨床就診過程中功能性任務(wù)（如下臺階）期間的疼痛。其他常見的方法包括非定制性僅內(nèi)側(cè)髕骨滑動貼扎法［269］以及旨在增強股四頭肌肌肉激活和協(xié)同作用的貼扎方法［270］。

Ⅰ

來自6項高質(zhì)量研究的匯總數(shù)據(jù)表明，定制性髕骨貼扎可以在一系列功能任務(wù)中產(chǎn)生即刻的大幅減輕疼痛（SMD，2.43；95%CI：1.98，2.89）［271，15］的作用；具體地說，定制化髕骨貼扎包括支持髕骨傾斜、滑動和旋轉(zhuǎn)的技術(shù)結(jié)合，在功能任務(wù)（如下臺階）中優(yōu)化疼痛結(jié)局。來自3項高質(zhì)量研究的匯總數(shù)據(jù)表明，非定制性髕骨內(nèi)側(cè)定向貼扎（即1條貼布）在功能任務(wù)期間可以立即產(chǎn)生少量的疼痛減輕（SMD＝0.50；95%CI：0.22，0.79）作用。

Ⅰ

在4項高質(zhì)量的系統(tǒng)回顧中，關(guān)于髕骨貼扎在即刻效應(yīng)之外的潛在價值有一些相互矛盾的結(jié)果［271-274］。具體地說，系統(tǒng)回顧顯示，髕骨貼扎治療疼痛的效果分別報道為沒有益處、證據(jù)相互矛盾和有很大的正向效益［271-272］。不一致的結(jié)果與不同的Meta分析過程和時間點的定義、貼布類型（定制和非定制）以及隨后的組合有關(guān)，如CALLAGHAN和SELFE［272］的Cochrane系統(tǒng)回顧報告稱，貼扎沒有任何好處，僅僅對“短期”定義為3個月或更短，并將各種貼扎技術(shù)和時間點（1周～3個月）的結(jié)果匯總在一起；COLLINS等［273］和BARTON等［271］則分別考慮了貼扎技術(shù)和時間點，這2篇綜述都報道了來自1項高質(zhì)量研究［275］的有限證據(jù)，該研究表明，定制性髕骨貼扎結(jié)合運動能在短期內(nèi)（4周）大幅減輕疼痛（效應(yīng)值無法估計，因為貼扎組無疼痛）。此外，這些綜述報告了來自1項高質(zhì)量研究［276］的有限證據(jù)，該研究表明，結(jié)合向內(nèi)非定制性貼扎并不能提供比運動和教育或者單純教育更多的益處，以增強肌肉功能為目的的貼扎與運動治療結(jié)合使用對疼痛和功能并無任何益處［271］。

Ⅱ

2018年發(fā)表的1項中等質(zhì)量的RCT報告顯示，當(dāng)髕骨貼扎結(jié)合強化物理治療（4周12次），包括膝關(guān)節(jié)靶向運動和手法治療時，患者的疼痛和功能沒有進一步改善［277］；然而，對如何應(yīng)用這些結(jié)果進行解讀具有挑戰(zhàn)性，因為在該項研究中對貼扎方法的描述質(zhì)量很差。

Ⅱ

2017年發(fā)表的1項中等質(zhì)量的RCT報告顯示，針對髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的靶向運動治療（6周內(nèi)12次）配合貼扎以促進內(nèi)側(cè)股四頭肌活動，與安慰貼扎治療和不貼扎治療比較，發(fā)現(xiàn)疼痛或功能結(jié)局相當(dāng)［278］。

6.7.1 知識空白 盡管結(jié)合運動治療的定制性髕骨貼扎在短期內(nèi)似乎可以改善PFP患者的結(jié)局，但仍需要對PFP貼扎方法進行長期評估。

6.7.2 推薦

B

臨床人員可以使用定制性髕骨貼扎結(jié)合運動治療，以幫助立即減輕疼痛，并在短期內(nèi)（4周）提高運動治療的效果。重要的是，從長期來看，在較強化的物理治療中添加貼扎技術(shù)可能沒有益處，不推薦為了增強肌肉功能而使用貼扎。

6.8 髕股關(guān)節(jié)膝矯形器（支具）

Ⅰ

2015年1篇高質(zhì)量的Cochrane綜述［279］得出結(jié)論，髕股關(guān)節(jié)矯形器（膝支具、護膝或髕骨帶）結(jié)合運動治療與單純運動治療相比，使用髕股關(guān)節(jié)矯形器并未顯示出短期內(nèi)對疼痛的更有意義的干預(yù)效果（SMD＝-0.46；95%CI：-1.16，0.24）；該項Cochrane綜述注意到相關(guān)研究證據(jù)質(zhì)量較低，并且在各研究之間護具類型的異質(zhì)性較大（膝支具、護膝和髕骨帶）［279］。

6.8.1 知識空白 考慮到有關(guān)髕股關(guān)節(jié)矯形器的相關(guān)研究質(zhì)量較低，未來將需要更多的高質(zhì)量臨床研究對比不同類型膝關(guān)節(jié)支具在結(jié)合運動干預(yù)時對疼痛和功能的影響。

6.8.2 推薦

B

臨床人員不應(yīng)該使用髕股關(guān)節(jié)膝矯形器對PFP患者進行治療，其中包括膝關(guān)節(jié)支具、護膝或髕骨帶。

6.9 矯形鞋墊

無論靜態(tài)或動態(tài)，存在過度的足旋前均是傳統(tǒng)上針對PFP患者開具矯形鞋墊處方的原因［280］；然而，這一結(jié)果目前并不一致，一些研究顯示如果患者 有 更 多 的 動 態(tài) 足 旋 前［281］或 足 部 活 動 度［145，282-284］，那么可能會有更高的成功率；一些研究報告對足部活動度減少的成功案例［145，282-284］；也有研究報告了治療是否成功與足部姿態(tài)和活動度無關(guān)［145，282-284］；基于中等和高質(zhì)量的系統(tǒng)回顧及專家團投票，2016年國際專家共識會議總結(jié)認為，使用預(yù)制的矯形鞋墊可能在短期內(nèi)對疼痛降低有所幫助［242］。

Ⅰ

1項高質(zhì)量的Cochrane綜述中包括了2項研究，涉及210名受試者，研究報告顯示，在使用6周時，矯形鞋墊對比普通鞋墊對膝關(guān)節(jié)疼痛有更好的促進作用（風(fēng)險比＝1.48；95%CI：1.11，1.99），但在跟蹤1年時并無此效果［285］；物理治療結(jié)合矯形鞋墊的干預(yù)方式并未比單純的物理治療在任何時間點對關(guān)節(jié)被動活動范圍有更顯著的改善作用。

Ⅰ

MATTHEWS等［100］的1篇高質(zhì)量系統(tǒng)回顧中總結(jié)了6項研究，得出14個與使用矯形鞋墊成功治療相關(guān)的因素。BARTON等［282］報告了4個預(yù)測因素中出現(xiàn)任意3個（鞋子運動控制性能＞5.0；平常疼痛VAS評分＜22.0／100 mm；當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時，負重下踝關(guān)節(jié)背屈活動度＜41.3°；單腿下蹲的疼痛減輕），矯形鞋墊成功治療PFP的可能性增加11.1倍（95%CI：2.7，46.9）。VICENZINO等［284］報告了下列4項預(yù)測因素中出現(xiàn)的任意3個（年齡＞25歲，中足寬度差異＞10.96 mm，身高＜165 cm，最嚴(yán)重疼痛的VAS評分＜53.25／100 mm），矯形鞋墊成功治療PFP的可能性增加8.8倍（95%CI：1.2，66.9）。

Ⅰ

2項高質(zhì)量的RCTs報道，預(yù)制矯形鞋墊經(jīng)過調(diào)整達到最佳舒適狀態(tài)后，與普通鞋墊相比，針對PFP患者進行6周干預(yù)后有更大的整體治療進展［145，286］。同時，有1項高質(zhì)量研究顯示，使用預(yù)制鞋墊并結(jié)合物理治療與僅單純進行物理治療相比，在短期（6周）、中期（12周）和長期（52周）的干預(yù)效果上沒有明顯增加［286］。

Ⅰ

1項發(fā)表于2018年的高質(zhì)量RCT顯示，對一組靜態(tài)后足外翻（＞6°）PFP亞組人群進行監(jiān)督下的足部靶向運動（12次，超過3個月）并配合使用定制的矯形鞋墊，結(jié)合3次物理治療（教育、手法和膝關(guān)節(jié)為主導(dǎo)的訓(xùn)練），與僅進行3次物理治療相比，在治療4個月時前者在疼痛和功能上均有更好的效果［287］，但2組間在干預(yù)后12個月內(nèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；由于該項研究的設(shè)計，目前并不清楚這一較好的干預(yù)效果是額外的足部靶向運動、矯形鞋墊還是額外的物理治療接觸的結(jié)果。

Ⅱ

1篇中等質(zhì)量，包括7項研究涉及700名受試者（76.8%為女性）的系統(tǒng)回顧報道，盡管研究證據(jù)有限，但是以自我功能評估量表和總體進步評分為測量指標(biāo)，預(yù)制矯形鞋墊對比普通鞋墊在短期（6周）顯示了更好的功能提升［288］；在物理治療干預(yù)上額外加入矯形鞋墊顯示將在短期顯著增加FIQ評分，在中期顯著增加AKPS評分。

6.9.1 知識空白 由于研究設(shè)計及M?LGAARD等［287］的研究發(fā)現(xiàn)，未來的研究目標(biāo)應(yīng)該是明確在匹配不同干預(yù)組之間物理治療劑量的情況下，定制鞋墊結(jié)合監(jiān)督下的足部靶向運動是否在短期和中期的治療效果中，更優(yōu)于患者教育、手法治療和膝關(guān)節(jié)靶向運動治療。目前沒有臨床預(yù)測性研究通過適當(dāng)?shù)碾S訪方法學(xué)證實其效度，這也預(yù)示著未來這一方向的工作對幫助指導(dǎo)臨床實踐，用于指導(dǎo)誰更可能從矯形鞋墊的使用中獲益是必要的。

6.9.2 推薦

A

臨床人員應(yīng)該對伴有足部過度旋前的PFP患者提供預(yù)制足部矯形鞋墊的處方以減少疼痛，但是這僅在短期內(nèi)有效（最多6周）。如果提供了處方，足部矯形鞋墊應(yīng)該與運動治療相結(jié)合。推薦定制矯形鞋墊效果優(yōu)于預(yù)制矯形鞋墊的證據(jù)尚不足。

6.10 生物反饋

6.10.1 表面肌電生物反饋設(shè)備輔助下的膝關(guān)節(jié)運動治療

Ⅱ

表面肌電生物反饋已經(jīng)被提出用于優(yōu)先募集股內(nèi)側(cè)肌，從而減少PFP患者髕股關(guān)節(jié)向外移位［289］。2項中等質(zhì)量的RCTs研究檢測了是否以表面肌電為基礎(chǔ)的生物反饋可促進PFP患者的治療效果，與單純膝關(guān)節(jié)靶向（股四頭?。┯?xùn)練相比，生物反饋并未增加額外的益處［28，290］。后續(xù)的低質(zhì)量和高質(zhì)量的Meta分析也得出結(jié)論，在生物反饋輔助下的股四頭肌訓(xùn)練并未在治療PFP上顯示出比膝關(guān)節(jié)靶向（股四頭?。┯?xùn)練效果更好，因為在這些研究中并無對照組，所以尚不能明確在這些研究中是否膝關(guān)節(jié)靶向訓(xùn)練優(yōu)于等待觀察組［273，291-292］。

B

臨床人員不應(yīng)該使用EMG生物反饋技術(shù)增加股內(nèi)側(cè)肌活動來提升膝關(guān)節(jié)靶向（股四頭?。┯?xùn)練對PFP的治療效果。

6.10.2 有、無視覺生物反饋輔助下的髖膝靶向訓(xùn)練療法效果對比

6.10.2.1 短期和中期結(jié)局

Ⅰ

1項高質(zhì)量的RCT發(fā)現(xiàn)，不論是否在髖膝聯(lián)合訓(xùn)練（例如單腿蹲）中使用視覺反饋進行下肢力線調(diào)整，該研究觀察到針對PFP患者在進行康復(fù)后4周、3個月和6個月時，在疼痛和功能表現(xiàn)上均有所提升（通過AKPS進行評價）［264］；此外，在完成康復(fù)后，2組均進行單腿下臺階任務(wù)時，軀干和下肢的力學(xué)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；最后，在干預(yù)后，2個研究組的髖關(guān)節(jié)后外側(cè)和股四頭肌等長收縮力量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

6.10.2.2 推薦

B

臨床人員不應(yīng)該在髖膝靶向訓(xùn)練中使用視覺生物反饋對力線進行調(diào)整作為對PFP患者的治療。

6.11 跑步姿態(tài)再訓(xùn)練

Ⅰ

1項高質(zhì)量的RCT研究是針對負荷管理（避免跑坡，如果在增加跑步頻率時降低每次跑量）進行的患者教育結(jié)合5個10 min／次的跑姿改良指導(dǎo)的治療效果，跑姿改良指導(dǎo)包括增加步頻、減少足部落地聲音和／或改變足部觸地點從后足到前足，結(jié)果提示負荷管理的患者教育結(jié)合跑姿改良組在中期效應(yīng)上并未比單純負荷管理組對PFP的跑者更有幫助，與進行髖膝靶向訓(xùn)練結(jié)合患者教育組對比也未顯示更有效［143］，但是該研究中無對照組，因此，目前尚未得知3種干預(yù)方式對患者帶來的改善效果是否超過等待觀察組。

Ⅱ

在1項中等質(zhì)量的RCT中，針對后足觸地跑者進行持續(xù)2周、總共8次的跑姿再訓(xùn)練，該研究使用反饋漸弱的設(shè)計來提示受試者改變足跟觸地方式為前足觸地，研究結(jié)果顯示，試驗組與對照組（接受與跑姿再訓(xùn)練試驗組相匹配的漸進增加跑量訓(xùn)練）相比，在訓(xùn)練完成后即刻及短期隨訪期內(nèi)（4周）跑姿再訓(xùn)練對于疼痛的緩解均有效［144］。

Ⅱ

在1項中等質(zhì)量的RCT中報道，跑者接受10次跑姿再訓(xùn)練，旨在提升10%步頻，并在20%跑步量中結(jié)合穿著“赤足鞋”，該試驗組與使用足矯形鞋墊以達到最佳舒適度的對照組比較，疼痛緩解較明顯［293］。

Ⅲ

1篇2016年的系統(tǒng)回顧基于2項中等質(zhì)量的系列案例研究得出結(jié)論，使用視覺反饋和反饋漸弱的設(shè)計進行8次跑姿再訓(xùn)練［294-295］，旨在糾正被認為跑步中過多的近端力學(xué)錯誤（例如，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收峰值）的方案較大程度地減少了疼痛［使用VAS評價（SMD＝3.84；95%CI：2.70，4.98）］，同時較大幅度地增加了LEFS（SMD＝2.16；95%CI：1.29，3.03）評價的功能［106］。

6.11.1 知識空白 未來的研究應(yīng)該在有恰當(dāng)?shù)母深A(yù)時長和長期隨訪的情況下，納入比較跑姿再訓(xùn)練，患者教育和髖膝靶向運動治療的不同干預(yù)方案的結(jié)果，這將明確是否跑姿再訓(xùn)練需要針對性地調(diào)整那些被認為與PFP發(fā)病有關(guān)的特定跑步力學(xué)異常，或者是否跑姿再訓(xùn)練可在不同跑者之間使用而不必考慮跑步力學(xué)。目前并不可知哪個標(biāo)準(zhǔn)可以甄別哪些PFP患者在他們的康復(fù)方案中加入跑姿再訓(xùn)練能最大獲益。因為那些導(dǎo)致疼痛緩解的再訓(xùn)練干預(yù)中運用了較高強度的再訓(xùn)練（例如，有更多的再訓(xùn)練頻次），所以未來的研究中應(yīng)該同時評估再訓(xùn)練方案的最佳訓(xùn)練量。鑒于大部分該類研究均只是樣本量較小的RCT（每組10例）或是一些案例系列研究，目前尚不清楚哪一種跑姿再訓(xùn)練更有效，或者是否比著重在負荷管理的患者教育更優(yōu)。

6.11.2 推薦

C

臨床人員可以使用跑姿再訓(xùn)練對PFP跑者跑步中的模式進行多次提示，包括提示前足觸地模式（針對后足觸地跑者），提示增加跑步步頻，或提示減少髖關(guān)節(jié)內(nèi)收峰值。

6.12 血流限制性訓(xùn)練結(jié)合高重復(fù)次數(shù)的膝關(guān)節(jié)靶向運動治療

Ⅰ

1項證據(jù)等級為Ⅰ級的高質(zhì)量RCT研究指出，伴PFP的健康成年人在接受8周的標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)運動治療［接近一次重復(fù)最大量（1-Repetition maximum，1RM）的70%的強度，1組7～10次重復(fù)，3組訓(xùn)練］與接受8周的血流限制性訓(xùn)練結(jié)合高重復(fù)次數(shù)的膝關(guān)節(jié)運動治療（1組30次重復(fù)或力竭，緊接著3組15次重復(fù)，所有負荷均在30%的1RM）相比，在Kujala評分或最嚴(yán)重疼痛程度評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義［296］，同時，與對照組相比，血流限制性訓(xùn)練組在進行日常活動中的疼痛VAS評分上有顯著降低，2組間VAS的差異并未超過MCID（20 mm）；1項亞組分析顯示，對抗阻伸膝疼痛的患者使用血流限制訓(xùn)練配合標(biāo)準(zhǔn)化膝運動治療比只進行標(biāo)準(zhǔn)化膝關(guān)節(jié)運動治療對股四頭肌力量增加更顯著［297］。

6.12.1 證據(jù)綜合及知識空白 需要額外的研究來明確針對PFP患者，使用血流限制訓(xùn)練結(jié)合高重復(fù)次數(shù)膝關(guān)節(jié)運動治療的推薦。未來的高質(zhì)量RCT應(yīng)該合理計算最佳樣本量以明確亞分組，例如抗阻伸膝疼痛的不同人群中，哪些人可能使用血流限制訓(xùn)練有較大的改善。與此同時，血流限制性訓(xùn)練與標(biāo)準(zhǔn)化力量訓(xùn)練相比，對于健康活躍的人群來說是安全的，并無更多風(fēng)險；但對于較不活躍人群，則可能存在較大風(fēng)險的副作用，例如橫紋肌溶解［298］。

6.12.2 推薦

F

臨床人員在監(jiān)控訓(xùn)練副作用的情況下，可以對抗阻伸膝有疼痛限制的患者使用血流限制性訓(xùn)練結(jié)合高重復(fù)次數(shù)的膝關(guān)節(jié)運動治療。

6.13 針刺療法

文獻中評價了2種臨床常用的針刺方法，即針刺（東方醫(yī)學(xué)）和干針（西方醫(yī)學(xué)），針刺在美國的物理治療領(lǐng)域不能操作，但在其他國家如英國和澳大利亞物理治療師可以應(yīng)用。

Ⅰ

1項高質(zhì)量的RCT研究報告，在膝關(guān)節(jié)運動治療和針對髕股關(guān)節(jié)的手法治療的干預(yù)方案中配合3次股四頭肌扳機點干針治療，患者的疼痛或功能沒有進一步改善［299］。

Ⅰ

1項高質(zhì)量的RCT對比了扳機點干針治療（股四頭肌6個點）與假干預(yù)組（同樣的6個點，使用尖銳的塑料導(dǎo)管刺激皮膚，但并不刺入皮膚）的治療效果，研究發(fā)現(xiàn)干針治療對于PFP患者在治療后即刻或治療后72 h在疼痛或功能障礙上無額外效益［283］。

Ⅱ

綜合1項中等質(zhì)量的RCT研究的1篇高質(zhì)量的系統(tǒng)回顧提示，與無治療相比，針刺在中期（5個月）時產(chǎn)生中等程度的正向效應(yīng)（SMD＝0.65；95%CI：0.13，1.16）［273］。

6.13.1 證據(jù)綜合及知識空白 雖然1項研究指出了針刺的有效性，但這是與無治療進行的對比，這提示了我們目前需要設(shè)計包含安慰／假治療對照組的研究。此外，針刺尚未與運動治療進行過對比，或與聯(lián)合運動治療的干預(yù)進行比較。因此，目前尚不清楚是否會出現(xiàn)與干針研究相似的結(jié)果（例如，與運動治療相比沒有額外效益）。沒有研究對比針對PFP患者使用針刺和干針的治療效果差異，這些研究空白應(yīng)該著重開展，以更加明確對針刺的相關(guān)推薦。

6.13.2 推薦

A

臨床人員不應(yīng)該使用干針作為對PFP患者的治療。

C

臨床人員可能可以使用針刺來減輕PFP患者的疼痛；然而，應(yīng)該小心地使用這一推薦，因為目前尚不明確針刺治療是否優(yōu)于安慰或假干預(yù)，該推薦僅適用于針刺治療在物理治療執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)使用的場景。

6.14 手法治療作為1項單獨的治療方法

1篇發(fā)表于2018年的低質(zhì)量系統(tǒng)回顧得出結(jié)論，僅單獨進行手法治療（針對髕骨或腰椎）無任何效益［300］。髕骨松動與其他物理治療干預(yù)手段的結(jié)合已被證實其有效性。因手法治療的臨床操作有較大的不一致性，當(dāng)進行研究評價時也會面臨在使用上的不同理念，其中包括促進局部及遠端關(guān)節(jié)靈活性，以及減少肌肉和筋膜組織張力。

Ⅰ

1項高質(zhì)量的RCT報告，在髕后和髕周的缺血性壓迫（15次）與髖關(guān)節(jié)肌群的缺血性壓迫（15次）相比，能夠顯著減少疼痛，但是該研究沒有對照組［301］。

Ⅱ

1項低質(zhì)量的RCT［302］被納入了2篇系統(tǒng)回顧中（其中1個高質(zhì)量，另外1個低質(zhì)量）［273，300］，研究結(jié)果顯示進行2周的髕骨向內(nèi)滑動松動、髕骨傾斜松動和外側(cè)支持帶局部按摩的治療方案，與無干預(yù)的對照組對比，并未降低疼痛水平。

Ⅱ

1項中等質(zhì)量的RCT［303］被納入了1篇高質(zhì)量的系統(tǒng)回顧中［273］，結(jié)果顯示在髕骨松動手法中加入脊柱快速整復(fù)4周，未顯示效益。

Ⅱ

1項中等質(zhì)量的RCT研究結(jié)果顯示，與使用運動治療并結(jié)合彈性繃帶貼扎的方法相比，使用運動治療并結(jié)合膝關(guān)節(jié)動態(tài)松動（脛股關(guān)節(jié)）的方法能夠較大程度地減輕靜息痛［76］。

Ⅱ

1項中等質(zhì)量的RCT研究結(jié)果顯示，在包括牽伸和髖膝靶向訓(xùn)練時，加入12次髕骨貼扎對于疼痛的緩解作用比12次髕骨松動可能更加有效［241］，但是使用這些干預(yù)方案的時間范圍目前尚未確定。

6.14.1 知識空白 低質(zhì)量系統(tǒng)回顧已經(jīng)納入了若干手法治療的研究，但這些研究不能與運動治療在效果上進行區(qū)分，說明需要更加嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)和研究方法設(shè)計?，F(xiàn)有的大部分研究證據(jù)為單一的中等質(zhì)量RCT，接下來需要更多的高質(zhì)量RCT以評估手法治療結(jié)合運動治療的有效性，以便進行更為明確的治療推薦。

6.14.2 證據(jù)綜合及臨床原理 基于現(xiàn)有的高質(zhì)量系統(tǒng)回顧和專家投票，最近進行的國際專家共識性會議［242］得出結(jié)論，手法治療，包括腰椎、膝關(guān)節(jié)或髕股關(guān)節(jié)的快速整復(fù)／松動，尤其單獨使用時，并不能改善結(jié)局。雖然手法治療作為聯(lián)合干預(yù)的效應(yīng)已經(jīng)被證實，但使用尤其單獨使用手法治療并不能改善結(jié)局，因此本指南并不做出推薦。因為運動治療在相關(guān)的聯(lián)合干預(yù)研究中是1項最為一致的方法，手法治療不應(yīng)該減少對PFP患者提供適當(dāng)運動治療的時間。

6.14.3 推薦

A

臨床人員不應(yīng)該針對PFP患者，單獨使用手法治療，包括腰椎、膝關(guān)節(jié)或髕股關(guān)節(jié)整復(fù)／松動。

6.15 物理因子治療

6.15.1 神經(jīng)肌肉電刺激輔助股四頭肌訓(xùn)練與單純進行股四頭肌訓(xùn)練比較

Ⅱ

1項中等質(zhì)量的RCT報告，與單純進行運動治療相比，以刺激股內(nèi)側(cè)肌為主的神經(jīng)肌肉電刺激合并膝關(guān)節(jié)靶向（股四頭?。┻\動治療并不會產(chǎn)生額外的效益［304］。

Ⅱ

1項低質(zhì)量的系統(tǒng)回顧隨后得出如下結(jié)論，針對PFP患者的治療，使用神經(jīng)肌肉電刺激并結(jié)合股四頭肌運動治療并不會增加額外益處［291］。

6.15.2 超聲波和其他物理因子 基于從低到中等質(zhì)量的系統(tǒng)回顧證據(jù)及專家組投票，2016年國際專家共識會議認為，超聲波和其他電刺激性質(zhì)的物理因子治療可能不能改善結(jié)局［242］。

Ⅱ

1項低質(zhì)量的系統(tǒng)回顧評價了12項采用幾種不同物理因子療法治療PFP的研究［291］，其中1項低質(zhì)量的研究評價了多模型干預(yù)（超聲與冰按摩、冰敷、超聲透入療法、離子電滲療法）對癥狀、大腿肌肉力量、功能評測、大腿肌肉激活的效果；另外3項研究則評價了電刺激對疼痛的效果；還有1項研究報告了激光療法的效果，這篇系統(tǒng)回顧報道這些物理因子療法對PFP的管理沒有額外效益。

6.15.3 推薦

B

臨床人員不應(yīng)使用物理因子療法，包括超聲、冷療、超聲透入療法、離子電滲療法、電刺激和治療性激光來治療PFP患者。

6.16 患者教育

目前沒有由RCTs得到的證據(jù)支持，與等待觀察對照組相比，治療PFP時在干預(yù)如運動治療之外教育產(chǎn)生的療效；之前評價患者教育的研究被用于對照干預(yù)或作為其他干預(yù)比如運動治療的附加部分；大部分此類研究總體提示運動治療結(jié)合教育比單獨教育效果要好［276，305-308］；然而，這些研究中提供的教育細節(jié)并不清晰，價值與質(zhì)量無法確定。最近ESCULIER等［143］對患有PFP的跑者1項中等質(zhì)量的RCT研究發(fā)現(xiàn)，單獨的與負荷管理相關(guān)的教育、與教育結(jié)合8周的運動治療及教育結(jié)合注重增加步頻的跑步再訓(xùn)練相比，獲得了相似的效果，這突出了教育的潛在價值，但是該領(lǐng)域需要更多的研究。雖然在PFP管理中支持患者教育的證據(jù)有限，國際專家建議這可能是成功管理的關(guān)鍵［107］。

6.16.1 知識空白 由于可用的證據(jù)有限而且質(zhì)量較低，需要更多的研究確定患者教育對PFP患者的有效性。目前尚不知曉個性化患者教育是否較統(tǒng)一化患者教育更佳。最近，發(fā)現(xiàn)每隔1周進行的定制化在線教育比單次的整體教育對于跑者的損傷預(yù)防策略更有效［309］，但對于PFP風(fēng)險的影響尚無研究。因此，患者教育的最有效頻率與進行方式也需進一步研究。

6.16.2 推薦

F

臨床人員對患者的具體教育包括負荷管理、適當(dāng)情況下的體質(zhì)量管理、堅持主動治療如運動治療的重要性、與PFJ相對超載有關(guān)的生物力學(xué)、各種治療選擇的證據(jù)及運動恐懼?；颊呓逃筛纳茖χ鲃庸芾砼c自我管理策略的依從性與持續(xù)性，并且不太可能有副作用。

6.17 聯(lián)合干預(yù)

聯(lián)合干預(yù)包括聯(lián)合以下3種或3種以上的干預(yù)方法：矯形足墊、EMG生物反饋進行股四頭肌再訓(xùn)練、髕骨松動、髕骨貼扎和運動治療。

6.17.1 短期結(jié)局

Ⅰ

基于2項高質(zhì)量RCTs［99，310］的1項高質(zhì)量Meta分析得出結(jié)論，6周聯(lián)合干預(yù)（膝與髖靶向運動治療結(jié)合方向性髕骨貼扎、髕骨松動與EMG生物反饋）優(yōu)于安慰治療（假性鞋墊或假物理治療），中等效果（SMD＝1.08；95%CI：0.73，1.43）［273］。與單獨使用矯形鞋墊相比，運動治療結(jié)合鞋墊對于減少疼痛有顯著的中等效果［99，288］。

6.17.2 中期結(jié)局

Ⅰ

聯(lián)合干預(yù)包括髕骨貼扎、股四頭肌EMG生物反饋、膝關(guān)節(jié)運動治療、髕骨松動、下肢牽伸加矯形鞋墊，與單獨使用矯形鞋墊相比，對減少疼痛有顯著的中等效果［286，288］。中期到長期上，對于PFP患者而言，與對照組或假治療組相比，包含運動治療的聯(lián)合干預(yù)對平常疼痛有大幅度減輕（SMD＝4.32；95%CI：0.89，7.75），對功能有大幅度改善（SMD＝1.1；95%CI：0.58，1.63）［247］。

6.17.3 長期結(jié)局

Ⅰ

6周的聯(lián)合干預(yù)，包括髕骨貼扎、髕骨松動、股四頭肌EMG生物反饋、膝關(guān)節(jié)靶向運動治療、下肢牽伸，與假性矯形鞋墊或足矯形器相比，經(jīng)過1年隨訪，對于疼痛有中度治療效果（SMD＝0.44；95%CI：0.01，0.88）［273］；與安慰對照組相比，將矯形鞋墊加入相同的6周聯(lián)合干預(yù)，經(jīng)過1年隨訪，也產(chǎn)生了中等效果（SMD＝0.77；95%CI：0.33，1.21）。但是聯(lián)合干預(yù)組與聯(lián)合干預(yù)加矯形鞋墊組1年期治療效果沒有差異［273］。

6.17.4 證據(jù)綜合 雖然不同的研究中聯(lián)合干預(yù)不同，但是所有成功的聯(lián)合干預(yù)項目中都包括運動治療。

6.17.5 知識空白 研究顯示聯(lián)合干預(yù)對于治療PFP患者是有效的，但運動治療與其他治療的最佳組合尚不清晰。可能定制化不同組合成分的聯(lián)合干預(yù)可產(chǎn)生最佳的治療效果。截止到本指南的時間，對于開具成分最少的聯(lián)合干預(yù)而產(chǎn)生最佳的治療效果的最有幫助的標(biāo)準(zhǔn)尚未明確。

6.17.6 推薦

A

臨床人員對于PFP患者的治療應(yīng)進行聯(lián)合干預(yù)，在短期和中期上結(jié)局優(yōu)于不治療、單獨的普通鞋墊或足矯形器。運動治療是關(guān)鍵組成部分，應(yīng)在任何聯(lián)合干預(yù)中強調(diào)?？紤]與運動治療結(jié)合的干預(yù)包括足矯形器、髕骨貼扎、髕骨松動和下肢牽伸。

6.18 決策樹模型

PFP的病理解剖／醫(yī)學(xué)診斷對于描述組織病理可提供有價值信息，并可對非手術(shù)計劃與預(yù)后有幫助。對于PFP患者的檢查、診斷、治療計劃的模型包括以下部分：①醫(yī)學(xué)篩查；②通過對身體功能的肌肉骨骼障礙（ICF）和相關(guān)組織病理／疾?。↖CD）臨床表現(xiàn)的評估進行分類；③確定可影響治療的激惹度階段與心理社會因素；④可評價的結(jié)局測量；⑤非手術(shù)干預(yù)策略。此模型見圖1。

6.18.1 第1部分醫(yī)學(xué)篩查 整合病史與體格檢查發(fā)現(xiàn)來確定患者癥狀是否源于需向其他醫(yī)療人員轉(zhuǎn)介的情況，在做出PFP診斷之前，有必要排除可能導(dǎo)致AKP的其他所有醫(yī)學(xué)情況。臨床人員應(yīng)識別出膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重病理情況相關(guān)的關(guān)鍵體征與癥狀，并在整個治療中持續(xù)篩查這些情況的存在，在懷疑可能出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)學(xué)情況時立即啟動轉(zhuǎn)介給合適的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員（物理治療師實踐指導(dǎo)Guide to Physical Therapist Practice 3.0；http：／／guidetoptpractice.apta.org／）。不適合進行物理治療的醫(yī)學(xué)情況必須考慮患者癥狀的可能病因。

6.18.2 第2部分肌肉骨骼臨床表現(xiàn)的鑒別評估確定與患者主訴活動受限以及醫(yī)學(xué)診斷最相關(guān)的身體障礙［311］。這些臨床發(fā)現(xiàn)的集合在物理治療文獻中被描述為障礙模式，并根據(jù)集合相關(guān)的關(guān)鍵身體功能障礙進行標(biāo)記；作者提出一個PFP的分類系統(tǒng)，根據(jù)主要障礙對亞組進行命名。這些PFP的障礙模式亞組在本指南中診斷與分類部分描述。PFP相關(guān)的ICD-10與主要和次要ICF代碼在本指南中的方法部分提供。這些障礙模式影響干預(yù)的選擇，相應(yīng)的干預(yù)強調(diào)使身體功能的關(guān)鍵障礙正常化，繼而改善患者的活動與功能，減輕符合特定模式診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者主訴的活動受限。圖1列出了用來納入（rule in）與排除（rule out）常見障礙模式的關(guān)鍵臨床表現(xiàn)及其相關(guān)醫(yī)學(xué)情況。基于障礙分類是匹配為患者臨床表現(xiàn)提供最佳效果的治療策略的關(guān)鍵［311］；然而，重要的是臨床人員要理解在治療患者期間障礙模式、身體功能的最相關(guān)障礙、相關(guān)干預(yù)策略是經(jīng)常發(fā)生改變的。因此，對患者治療的反應(yīng)和出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)進行持續(xù)的再評估對患者整個治療期間提供最佳干預(yù)是很重要的［312］。

圖1 決策樹模型Figure 1 Decision tree model

6.18.3 第3部分確定激惹度 激惹度是康復(fù)專業(yè)人員用來反映組織應(yīng)付身體壓力的能力的術(shù)語［313-314］，推測可能與當(dāng)下的身體狀態(tài)、損傷程度和炎癥活動有關(guān)。MCCLURE與MICHENER［313］提出對于肩痛患者的組織激惹度的操作性定義可用來指導(dǎo)干預(yù)的強度和選擇，這包括了高、中、低激惹水平，表現(xiàn)為疼痛程度與障礙水平，以及激惹出疼痛的ROM［313］。由于激惹水平與癥狀持續(xù)時間不總是匹配的，臨床人員可能需要在對患者應(yīng)用基于時間的研究結(jié)果時做出選擇［312］。組織激惹度的診斷對于指導(dǎo)臨床決策是很重要的，決策涉及治療頻率、強度、持續(xù)時間、類型，達到治療的最佳劑量與治療組織狀態(tài)相匹配的目標(biāo)［311-312］。使用與MCCLURE與MICHENER［313］所提出的類似方法，臨床人員應(yīng)該將組織激惹度作為決定干預(yù)類型和強度時所需考慮的一個因素。高激惹度（與活動相關(guān)并產(chǎn)生波動的相當(dāng)經(jīng)常的疼痛程度超過5／10）的PFP患者經(jīng)減少對膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的身體應(yīng)力的干預(yù)（比如髕骨貼扎）可能見效。那些低激惹度（間歇性低疼痛水平＜3／10，不易加重）的患者經(jīng)對膝關(guān)節(jié)組織施加更大身體應(yīng)力，比如負重增強肌力練習(xí)，從而通過提供合適的應(yīng)力產(chǎn)生結(jié)構(gòu)對增加負荷的適應(yīng)性干預(yù)可能有益［314］。

6.18.4 第4部分結(jié)局評測 結(jié)局評測是用來評測特定領(lǐng)域，身體結(jié)構(gòu)或功能、活動受限、參與限制，或確定特定終點的標(biāo)準(zhǔn)工具。它們在個體患者治療的直接管理上很重要，并通過重復(fù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)測量為整體對比治療和確定有效性提供了機會。臨床實踐的結(jié)局為醫(yī)療專業(yè)人員、患者、公眾、支付方提供了依據(jù)，讓他們能夠據(jù)此評估治療的最后結(jié)果及其對患者健康和社會的影響。結(jié)局評測能夠確定疼痛、功能、失能的基線，評估整體膝關(guān)節(jié)功能，確定重返活動的預(yù)備度，在治療過程中監(jiān)測狀態(tài)變化；結(jié)局評測可分為PROMs、身體表現(xiàn)測量和身體障礙測量，結(jié)局測量的詳細信息見本指南的檢查部分。

6.18.5 第5部分干預(yù)策略 臨床體征和癥狀指導(dǎo)關(guān)于治療干預(yù)的臨床決策，這些體征和癥狀指導(dǎo)臨床人員將患者分類至PFP基于障礙分類的其中一種。以患者障礙為目標(biāo)的干預(yù)在圖1中按PFP分類列出。由于激惹水平通常反映組織承受身體應(yīng)力的能力，臨床人員應(yīng)將最合適的干預(yù)策略與患者情況對應(yīng)的激惹水平匹配起來［311-312］。此外，臨床人員應(yīng)考慮所有恢復(fù)階段內(nèi)來自患者的心理社會學(xué)因素的影響［96-97，180-181，315］。

6.19 限制與未來方向

需要更多研究來確定接受髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)靶向運動治療的PFP患者的疼痛或PROMs在長期療效上是否有差異。需要更多研究來進一步了解接受髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)靶向綜合運動治療與只接受膝關(guān)節(jié)靶向運動治療的患者之間的結(jié)局差異；而且，在未來的研究中關(guān)于描述膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)靶向訓(xùn)練時需要一個標(biāo)準(zhǔn)化的方法。

盡管在PFP患者的治療中應(yīng)用運動治療具有充分的證據(jù)，但是那些被報道有效的訓(xùn)練項目卻無法被復(fù)制［243］。因此，基于每個患者的個體化功能缺陷，鼓勵臨床人員治療PFP時使用已被接受的如美國運動醫(yī)學(xué)學(xué)會［316-317］推薦運動處方原則，來指導(dǎo)針對髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的靶向運動處方。需要強調(diào)的是，開展治療的臨床人員應(yīng)該將適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)運動控制與肌肉耐力、力量、爆發(fā)力結(jié)合起來，一起評估、考慮和處理。進一步相關(guān)指南見https：／／ipfrn.org／exercise-guide／。

一直以來，專家們認為對患者實施定制化治療及靶向治療可以提升物理治療的效能［2，15，107］；然而，迄今為止，能實現(xiàn)這個目標(biāo)的有效方法尚缺乏證據(jù)支持。盡管如此，仍然鼓勵治療師盡可能通過臨床推理對個體進行靶向干預(yù)，并在治療計劃的開發(fā)過程中使用共享的決策流程［318］。