李 季，張 立，關(guān) 瑩，王 璐，辛貴樂(lè)，邢艷麗，唐 強(qiáng)

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150001

通信作者：唐強(qiáng)，E-mail：tangqiang1963@163.com

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)病，具有發(fā)病率高、致殘率高等特點(diǎn)，是我國(guó)成年人致殘的首要病因［1］。肢體的痙攣狀態(tài)則是腦卒中后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害后運(yùn)動(dòng)感覺(jué)控制障礙導(dǎo)致的各種間歇或持續(xù)的非自主肌肉活動(dòng)，包括牽張反射亢進(jìn)、聯(lián)合反應(yīng)、協(xié)同運(yùn)動(dòng)、痙攣性肌張力障礙、屈肌反射增強(qiáng)等異常肌肉活動(dòng)［2］。痙攣狀態(tài)常導(dǎo)致主被動(dòng)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)的僵硬變形、疼痛、護(hù)理困難等一系列問(wèn)題，嚴(yán)重阻礙腦卒中患者肢體功能的恢復(fù)［3］。另外，康復(fù)訓(xùn)練是幫助患者恢復(fù)功能的有效途徑，但其中困擾康復(fù)醫(yī)師和治療師的一個(gè)重要問(wèn)題就是痙攣。因此，腦卒中后肌肉痙攣的治療具有重要的研究?jī)r(jià)值和社會(huì)意義［3］。

人體上肢運(yùn)動(dòng)功能與日常生活活動(dòng)密切相關(guān)，上肢的痙攣狀態(tài)顯著降低患者的生活質(zhì)量，給患者的生活和工作帶來(lái)極大的痛苦。所以，尋求切實(shí)有效地解決腦卒中后上肢痙攣狀態(tài)的治療方法，具有廣泛的臨床應(yīng)用意義。近年來(lái)有關(guān)上肢痙攣狀態(tài)的治療被逐漸重視起來(lái)，應(yīng)運(yùn)產(chǎn)生了多種治療方法［4-9］。本研究對(duì)腦卒中患者上肢痙攣狀態(tài)采用利多卡因局部阻滯結(jié)合針康法進(jìn)行治療，取得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程2周～6個(gè)月；男女均可；年齡20～70歲；所有患者均經(jīng)過(guò)MRI或CT確診；偏癱側(cè)上肢肌力經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查法在1級(jí)以上；偏癱側(cè)上肢肌張力根據(jù)改良Ashworth量表評(píng)定，肌張力1+～4級(jí)；無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無(wú)感覺(jué)性失語(yǔ)，能夠理解基本指令，病情基本穩(wěn)定（MMSE評(píng)分不低于20分，即患者可進(jìn)行簡(jiǎn)單閱讀及基本理解能力）；無(wú)其他嚴(yán)重的心腦腎疾病，無(wú)血栓性靜脈炎，無(wú)重度營(yíng)養(yǎng)不良，無(wú)嚴(yán)重的骨骼關(guān)節(jié)問(wèn)題；無(wú)明顯的神經(jīng)官能癥及精神疾??；自愿參與本研究，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 蛛網(wǎng)膜下腔出血、繼發(fā)性腦梗死，或伴有嚴(yán)重頸、腰椎病變或上肢有骨關(guān)節(jié)疾病，其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病及前庭功能或小腦功能障礙等；有認(rèn)知及交流障礙而不能進(jìn)行訓(xùn)練和有效評(píng)價(jià)；伴有血液系統(tǒng)疾病、癡呆、癲癇或意識(shí)障礙；上肢有異位骨化或疼痛；懷孕婦女及不能配合治療和檢查者；對(duì)利多卡因注射液過(guò)敏者；在治療前1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用巴氯芬、妙納、替扎尼定、氯硝西泮等肌松類藥物者。

1.1.3 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) 符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但治療依從性差，未按規(guī)定治療或療程不夠，無(wú)法判斷，資料不全等影響療效或安全性判斷者；私自使用其他治療方案，而影響本研究療效判定的患者；出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或反應(yīng)的受試者。

1.2 一般資料

收集2017年6月—2020年6月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診的60例腦卒中后存在上肢痙攣狀態(tài)的門診及住院患者。運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，產(chǎn)生60組數(shù)字。納入受試者按入組時(shí)間順序編號(hào)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表被分入觀察組和對(duì)照組，每組各30例。由于本試驗(yàn)方案存在一定特殊性，未能做到盲法，故而在試驗(yàn)過(guò)程中評(píng)定者固定為1人，并對(duì)其采取盲法，以盡量摒除偏倚因素。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情并簽署同意書(shū)。2組性別、年齡、病程、腦卒中類型、偏癱側(cè)等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

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2 方 法

2.1 治療方法

基礎(chǔ)治療采用當(dāng)前已相對(duì)比較成熟的針康法治療體系［10-13］，肢體功能障礙的方案具體如下：

2.1.1 頭穴叢刺長(zhǎng)留針?lè)?頂區(qū)：前頂透百會(huì)，及其向左、右各1寸及2寸的平行線向后透刺，共5針；頂前區(qū)：囟會(huì)透前頂，及其向左、向右各1寸及2寸的平行線向后透刺，共5針。采用φ0.35 mm×40 mm安迪牌一次性針灸針進(jìn)行針刺，常規(guī)進(jìn)針刺至帽狀腱膜下，深約30 mm。針后連接英迪KWD-808-Ⅱ型脈沖針灸治療儀，采用疏密波治療（變化次數(shù)為10～50次／min，輸出脈沖幅度控制在10～20 V），刺激強(qiáng)度以患者能耐受為度，30 min／d，留針6～8 h。每日1次，每周6次，共治療4周。

2.1.2 抗痙攣針?lè)ǎɑ罨卓辜。?采用φ0.35 mm×40 mm安迪牌一次性針灸針針刺肩髃、臂臑、天井、臑會(huì)、手三里、外關(guān)。肩髃、臂臑連一組導(dǎo)線促進(jìn)三角肌收縮使肩外展；臑會(huì)、天井連一組導(dǎo)線使肱三頭肌收縮，產(chǎn)生肘伸展動(dòng)作；手三里、外關(guān)連一組導(dǎo)線促進(jìn)腕伸肌群、指伸肌收縮，產(chǎn)生伸腕、伸指動(dòng)作。連接英迪KWD-808-Ⅱ型脈沖針灸治療儀，采用疏密波治療，刺激強(qiáng)度以患者能耐受為度，30 min／次，每日2次，每周6次，共治療4周。

2.1.3 康復(fù)訓(xùn)練 ①良肢位擺放：上肢肩胛帶下降，肩外展外旋，肘關(guān)節(jié)伸展，伸腕，手指全部伸展，拇指外展，該方法可以抑制異常姿勢(shì)模式，促進(jìn)拮抗肌維持正常功能位。②運(yùn)動(dòng)療法：牽伸訓(xùn)練（每日持續(xù)被動(dòng)牽伸肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，每次持續(xù)時(shí)間不少于20 min，用于抑制痙攣肌的持續(xù)性收縮）；維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度（被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，每個(gè)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)間不少于5 min。用以改善主動(dòng)肌與拮抗肌間的協(xié)調(diào)與平衡）；神經(jīng)生理療法主要采用Bobath療法，通過(guò)控制關(guān)鍵點(diǎn)可抑制異常姿勢(shì)模式和運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)上肢正常運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。③作業(yè)療法：利用負(fù)重練習(xí)或在負(fù)重狀態(tài)下的作業(yè)活動(dòng)降低患側(cè)上肢肌痙攣。每日1次，每周6次，共治療4周。

治療期間，對(duì)照組采取上述常規(guī)針康法治療。觀察組在上述針康法治療基礎(chǔ)上引入利多卡因局部阻滯。選取患側(cè)肱二頭肌肌腹隆起處、內(nèi)外側(cè)肌束分別注射2%利多卡因1 mL，肱橈?。哦^肌止點(diǎn)與肱骨外側(cè)髁之間連線中點(diǎn)處）注射2%利多卡因1 mL。注意注射藥物時(shí)需回抽，無(wú)血方可推注藥物，避免藥物入血。每周注射3次，共治療4周。

2.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 Ashworth量表 根據(jù)改良Ashworth肌張力評(píng)定量表（Modified Ashworth Scale，MAS）評(píng)價(jià)痙攣情況，從0級(jí)“無(wú)肌張力增加”至4級(jí)“受累部分肢體強(qiáng)直性屈曲或伸直”共6級(jí)。

2.2.2 Fugl-Meyer量表 根據(jù)上肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定表（Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity Scale，F(xiàn)MA-UE）評(píng)價(jià)肢體運(yùn)動(dòng)功能，該量表涉及反射活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)模式、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性及速度等方面，總分66分，評(píng)分越高表明患肢運(yùn)動(dòng)功能障礙越小。FMA-UE的最小臨床意義變化值（minimal clinically important difference，MCID）為4.25～7.25分［14］，即患者治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分差值＞MCID，則認(rèn)為該患者上肢運(yùn)動(dòng)功能得以改善，治療有效而且能夠超越隨機(jī)誤差［15］。

2.2.3 改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表 根據(jù)改良Barthel指數(shù)（Modified Barthel Index，MBI）評(píng)定量表評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力，該量表主要通過(guò)修飾、進(jìn)食、洗澡、穿衣等10項(xiàng)內(nèi)容評(píng)估患者的日常生活能力，MBI評(píng)分越高，表明患者生活能力越好。

2.2.4 主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度量表 根據(jù)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（active range of motion，AROM）評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍的變化，間接反映出肘關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量及張力的變化。

2.2.5 安全性評(píng)估 記錄2組治療過(guò)程中出現(xiàn)皮下血腫、暈針、感染等不良反應(yīng)發(fā)生的情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料均近似滿足正態(tài)分布，并且所有對(duì)比結(jié)果均接受方差齊同的假設(shè)（P＞0.05），因此符合兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)的要求，保證t檢驗(yàn)結(jié)果的可信度；數(shù)據(jù)采用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后MAS分級(jí)比較

2組治療后MAS分級(jí)均較治療前提高（P＜0.01）；與對(duì)照組治療后比較，觀察組MAS評(píng)分具有實(shí)質(zhì)性改善（Z＝-3.105，P＝0.002）。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后MAS分級(jí)比較Table 2 Comparison of MAS grading between two groups before and after treatment

3.2 2組治療前后FMA－UE評(píng)分比較

2組治療前FMA-UE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；2組治療后FMA-UE評(píng)分均較治療前提高（P＜0.01）；觀察組和對(duì)照組FMA-UE評(píng)分差值分別為（14.7±3.7）分、（9.7±2.5）分，均大于FMA-UE的MCID；與對(duì)照組治療后比較，觀察組FMA-UE評(píng)分有實(shí)質(zhì)性改善（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后FMA-UE評(píng)分比較（±s） 分Table 3 Comparison of FMA-UE scores between two groups before and after treatment（±s）Scores

表3 2組治療前后FMA-UE評(píng)分比較（±s） 分Table 3 Comparison of FMA-UE scores between two groups before and after treatment（±s）Scores

注：1）與本組治療前比較；2）與對(duì)照組治療后比較。Note:1)Comparison in same group before and after treatment;2)Comparison with the control group after treatment.

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3.3 2組治療前后M BI評(píng)分比較

2組治療前MBI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；2組治療后MBI評(píng)分均較治療前顯著提高（P＜0.01）；觀察組和對(duì)照組MBI評(píng)分差值分別為（28.3±5.1）分、（20.3±5.1）分，與對(duì)照組治療后比較，觀察組MBI評(píng)分有實(shí)質(zhì)性改善（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后MBI評(píng)分比較（±s） 分Table 4 Comparison of MBI scores between two groups before and after treatment（±s）Scores

表4 2組治療前后MBI評(píng)分比較（±s） 分Table 4 Comparison of MBI scores between two groups before and after treatment（±s）Scores

注：1）與本組治療前比較；2）與對(duì)照組治療后比較。Note:1)Comparison in same group before and after treatment;2)Comparison with the control group after treatment.

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3.4 2組治療前后AROM評(píng)分比較

2組治療前AROM評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；2組治療后AROM評(píng)分均較治療前提高（P＜0.01）；觀察組和對(duì)照組AROM評(píng)分差值分別為（42.0±34.5）分、（25.5±18.7）分，與對(duì)照組治療后比較，觀察組AROM評(píng)分有實(shí)質(zhì)性改善（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

3.5 安全性評(píng)估

研究期間2組均未出現(xiàn)皮下血腫、暈針、感染等不良事件；觀察組未出現(xiàn)肌肉癱瘓、感覺(jué)減退、疼痛等不良事件。

表5 2組治療前后AROM評(píng)分比較（±s） 分Table 5 Comparison of AROM scores between two groups before and after treatment（±s）Scores

表5 2組治療前后AROM評(píng)分比較（±s） 分Table 5 Comparison of AROM scores between two groups before and after treatment（±s）Scores

注：1）與本組治療前比較；2）與對(duì)照組治療后比較。Note:1)Comparison in same group before and after treatment;2)Comparison with the control group after treatment.

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4 討 論

痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷導(dǎo)致的一種慢性運(yùn)動(dòng)障礙，是速度依賴的緊張性牽張反射過(guò)度活躍的表現(xiàn)，也是腦卒中后一個(gè)最重要的損害。肢體痙攣主要表現(xiàn)為肌肉短縮、姿勢(shì)異常、疼痛和關(guān)節(jié)攣縮，以及由此導(dǎo)致的肌力減退及各種主動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制和協(xié)調(diào)能力受損等［16］。臨床上出現(xiàn)以上肢屈肌群和下肢伸肌群為主肌張力增高的異常姿勢(shì)模式。

痙攣如果不及早治療，就會(huì)發(fā)生惡性循環(huán)，如受累肌群無(wú)法有效對(duì)抗痙攣狀態(tài)所致的收縮，出現(xiàn)姿勢(shì)模式異常以及軟組織縮短，肌肉短縮導(dǎo)致生物力學(xué)變化又阻礙肌肉的伸長(zhǎng)，進(jìn)一步導(dǎo)致肌張力增高。因此，較長(zhǎng)時(shí)間的肌肉痙攣可使患側(cè)肢體攣縮畸形，甚至造成終生殘疾。綜上，在腦卒中痙攣期，當(dāng)以降低肌張力、緩解或抑制痙攣?zhàn)鳛榭祻?fù)治療的重點(diǎn)，這是患者重建正常運(yùn)動(dòng)模式不可缺少的步驟，越早干預(yù)效果越好。公認(rèn)的治療痙攣措施包括被動(dòng)擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度、促進(jìn)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合應(yīng)用抗痙攣藥物治療等［16］，抗痙攣藥物包括口服藥物和注射藥物。對(duì)于全身痙攣且運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練效果不佳的患者常常應(yīng)用巴氯芬、替扎尼定等口服藥物。對(duì)于局部肌肉痙攣的患者常常選用去神經(jīng)化學(xué)阻滯劑，如肉毒毒素、酚類、乙醇類、局麻藥物等。腦卒中患者抗痙攣藥物治療的對(duì)照研究比較有限，大多數(shù)研究的結(jié)論是口服藥物可緩解痙攣和疼痛，但沒(méi)有明顯可改善功能的結(jié)果［17］。近年來(lái)，通過(guò)注射藥物治療痙攣狀態(tài)的神經(jīng)阻滯療法成為研究熱點(diǎn)。其中肉毒毒素注射治療已被證實(shí)具有確切的療效，并形成了比較規(guī)范的治療體系［18-22］。然而，一方面肉毒毒素屬于神經(jīng)毒性藥物，需要專業(yè)化管理，注射人員需要取得資質(zhì)方可使用；另一方面，多點(diǎn)注射肉毒毒素時(shí)常引發(fā)疼痛；此外，肉毒毒素價(jià)格昂貴，成本效益較低［23］。

相比于肉毒毒素，鹽酸利多卡因?qū)儆谥行０奉惥植柯樽硭?，其溶液狀態(tài)趨于穩(wěn)定，不易發(fā)生化學(xué)變化或者藥物變質(zhì)。利多卡因注射液局部阻滯時(shí)，其對(duì)神經(jīng)纖維的影響規(guī)律首先是小的有髓細(xì)胞運(yùn)動(dòng)纖維和感覺(jué)纖維，然后是大的有髓運(yùn)動(dòng)纖維和感覺(jué)纖維，最后是非常小的有髓B纖維和無(wú)髓C纖維；在注射利多卡因后本體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能比痛覺(jué)更早被抑制，可使被阻滯肌肉動(dòng)作延遲，通常運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯是在注射局麻藥15 min內(nèi)，大約持續(xù)時(shí)間為60 min到數(shù)小時(shí)［24-26］。利多卡因局部阻滯具有以下顯著優(yōu)點(diǎn)：①藥物成本低廉、彌散快、性質(zhì)穩(wěn)定，并且能應(yīng)用于不適用A型肉毒毒素的患者，因而適用范圍較廣；②利多卡因注射液由于體內(nèi)代謝迅速，故不易導(dǎo)致肌肉癱瘓，臨床安全性更佳；③利多卡因局部阻滯技術(shù)操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)性高，易于掌握。當(dāng)前包括利多卡因在內(nèi)的局麻藥物主要作為診斷及試驗(yàn)性治療出現(xiàn)在臨床中，仍缺乏系統(tǒng)的臨床觀察。

神經(jīng)阻滯療法主要選取運(yùn)動(dòng)神經(jīng)入肌點(diǎn)進(jìn)行，神經(jīng)入肌點(diǎn)含有高密度的神經(jīng)纖維或運(yùn)動(dòng)終板，故而神經(jīng)阻滯選取的注射部位常常與肉毒毒素選取的注射點(diǎn)相似［24，27］。參考肉毒毒素常規(guī)注射部位，選取肱二頭肌肌腹隆起處、內(nèi)外側(cè)肌束及肱橈?。哦^肌止點(diǎn)與肱骨外側(cè)髁之間連線中點(diǎn)處）進(jìn)行注射［3］，結(jié)果顯示，利用利多卡因注射液緩解痙攣肌肉過(guò)度活動(dòng)的作用，配合針灸、康復(fù)的綜合使用，可以更加有效地減輕上肢的痙攣程度。2組治療后MAS評(píng)分均較治療前提高（P＜0.01），并且與對(duì)照組治療后比較，觀察組MAS評(píng)分改善更加明顯（P＜0.01），觀察組對(duì)于痙攣級(jí)別為3、4級(jí)的患者治療亦有效。2組治療后AROM評(píng)分均較治療前提高（P＜0.01），表明2組肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有明顯增大，與對(duì)照組治療后比較，觀察組AROM評(píng)分有實(shí)質(zhì)性改善（P＜0.05）。2組均能降低中風(fēng)病患者的肢體功能障礙，治療后的組內(nèi)FMA-UE評(píng)分均較治療前提高（P＜0.01），與對(duì)照組治療后比較，觀察組FMAUE評(píng)分有實(shí)質(zhì)性改善（P＜0.05）。2組治療后MBI評(píng)分均較治療前提高（P＜0.01），證實(shí)了患者日常生活活動(dòng)能力的改善，與對(duì)照組比較，觀察組MBI評(píng)分有實(shí)質(zhì)性改善（P＜0.05）。

根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果可以看出，利多卡因局部阻滯結(jié)合針康療法更適用于腦卒中后病程較長(zhǎng)、痙攣較重的后遺癥，尤其在改善患肢運(yùn)動(dòng)功能及上肢痙攣狀態(tài)方面具有起效快、安全性高且成本較低的優(yōu)勢(shì)，可減輕家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為腦卒中的臨床治療提供新思路和客觀依據(jù)。本研究亦存在不足之處：由于本研究患者絕大多數(shù)為住院患者，因評(píng)定與觀察不良反應(yīng)等因素，較普通患者所受關(guān)注增多，故不能排除霍桑效應(yīng)對(duì)本研究結(jié)果的干擾；本試驗(yàn)選擇治療4周后評(píng)價(jià)療效，并未隨訪觀察治療后的長(zhǎng)期效應(yīng)。下一步研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，增加隨訪觀察，增加動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步探索研究其遠(yuǎn)期療效及作用機(jī)制。