中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會內(nèi)分泌與代謝病學(xué)專業(yè)委員會

中圖分類號：R587.1;R225.4文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.04.002

Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Prediabetes Combined with Disease and Syndrome（2021-03-02）

Endocrinology and Metabolic Diseases Committee of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Branch of Chinese Medical Association

糖尿病前期指在正常血糖與糖尿病之間的中間高血糖狀態(tài)[1]。糖尿病前期的患病率高達(dá)35.2%，其中男性為37.0%，女性為33.4%[2]。糖尿病前期屬于中醫(yī)“脾癉”“肥胖”“食郁”等范疇，中醫(yī)藥防治糖尿病前期有新的證據(jù)，是“治未病”理論的充分體現(xiàn)[3-4]。本指南由中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會內(nèi)分泌與代謝病專業(yè)委員會牽頭，組織全國中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌臨床一線專家采用病證結(jié)合原則，基于牛津循證醫(yī)學(xué)中心臨床證據(jù)水平分級、推薦級別和專家共識建議提出糖尿病前期診斷、預(yù)防、干預(yù)、康復(fù)的基本流程和技術(shù)方法，促使糖尿病前期防治的規(guī)范化[5-6]。本指南主要適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事糖尿病診療工作的臨床各類醫(yī)師、護(hù)師，以期應(yīng)用病證結(jié)合診療思維，提高糖尿病前期中醫(yī)藥防治水平。

1 病證結(jié)合診斷

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會制定的糖尿病前期辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定為肥胖型和非肥胖型2個(gè)類型[8-9]。

1.2.1 肥胖型 肥胖型指肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥28.0 kg/m2）或超重（體質(zhì)量指數(shù)在24.0～28.0 kg/m2間）或腹型肥胖（腰圍男性≥90 cm;女性≥85 cm）[10]。臨床癥狀、體征多以倦怠乏力，脘腹脹滿，形體超重或肥胖，腹部增大等為主。1）脾胃壅滯證：臨床表現(xiàn)：脘腹脹滿，噯氣、矢氣頻頻，得噯氣、矢氣后腹脹緩解，大便量多，腹型肥胖，舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，苔白厚，脈滑。此證可伴血糖升高、血脂異常等。2）濕熱蘊(yùn)結(jié)證：臨床表現(xiàn)：口中黏膩，口干不欲多飲，心煩口苦，脘腹脹滿，身重困倦，便溏不爽或秘結(jié)，小便短黃，或身熱不揚(yáng)，汗出熱不解，或皮膚發(fā)癢，形體肥胖，舌質(zhì)紅，苔黃膩或微黃欠潤，脈滑數(shù)。此證可伴血糖升高、高尿酸、胰島素抵抗、非酒精性脂肪肝等。3）脾虛痰濕證：臨床表現(xiàn)：倦怠乏力，納差便溏，口淡無味或黏膩，脘腹脹滿，四肢沉重，頭重胸悶，動則喘促，形體肥胖，腹部增大，舌質(zhì)淡有齒痕，舌胖大，苔薄白或膩，脈沉或濡緩。此證可伴血糖升高、胰島素抵抗、非酒精性脂肪肝、血壓升高等。

1.2.2 非肥胖型 非肥胖型指體質(zhì)量正常（體質(zhì)量指數(shù)在18.5～24.0 kg/m2間）或過低（體質(zhì)量指數(shù)值<18.5 kg/m2）[11]。臨床癥狀、體征多以情緒抑郁，倦怠乏力，口干口渴，形體中等或偏瘦等為主。1）肝郁氣滯證：臨床表現(xiàn)：情緒抑郁，喜太息，遇事易緊張，脅肋脹滿，口干口渴，多食易饑，大便干結(jié)，形體中等或偏瘦，舌淡紅，苔薄白，脈弦。此證可伴血糖升高、血脂異常、血壓升高等。2）氣陰兩虛證：臨床表現(xiàn)：倦怠乏力，口干口渴，夜間為甚，頭暈，腰膝酸軟，自汗，潮熱盜汗，五心煩熱，心悸失眠，形體偏瘦，舌淡或紅，苔白，脈細(xì)或無力。此證可伴血糖升高、胰島素抵抗等。

2 病證結(jié)合預(yù)防

2.1 茶療

2.1.1 健脾消癉茶 治法：健脾祛濕。適應(yīng)病證：糖尿病前期脾虛痰濕證。常用藥：黨參、山藥各15 g，山楂、決明子、荷葉、佩蘭、玫瑰花各10 g。制作方法：以上中藥磨粉。服用方法：每天泡茶飲服，20 g/次，2～3次/d，12周為1個(gè)療程[12]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B）。

2.1.2 益氣生津袋泡茶 治法：益氣生津。適應(yīng)病證：糖尿病前期氣陰兩虛證。常用藥：西洋參、麥冬、玉竹、石斛、枸杞子各10 g，玄參6 g、砂仁3 g。制作方法：以上中藥磨粉制成袋泡茶，5 g/袋。服用方法：每天泡茶飲服，每袋以150 mL開水浸泡20 min，1袋/次，2～3次/d，16周為1個(gè)療程[13]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B）。

2.2 茶療+食療 1）處方：山楂、絞股藍(lán)各30 g，茯苓30 g，澤瀉、佩蘭各10 g，豬胰1具。治法：健脾利濕。適應(yīng)病證：糖尿病前期脾虛痰濕證。制作方法：山楂、絞股藍(lán)泡開水;茯苓、澤瀉、佩蘭、豬胰煲湯。食用方法：每天泡開水代茶飲;煲湯分2餐吃，按量食用，24周為1個(gè)療程[14]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B）。2）處方：荷葉、玉米須、桑葉各10 g，綠豆10 g，赤小豆、薏苡仁各50 g，豬胰1具。治法：清熱利濕。適應(yīng)病證：糖尿病前期濕熱蘊(yùn)結(jié)證。制作方法：荷葉、玉米須、桑葉泡開水;綠豆、赤小豆、薏苡仁、豬胰煲湯。食用方法：每天泡開水代茶飲;煲湯分2餐吃，按量食用，24周為1個(gè)療程[14]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B）。

2.3 傳統(tǒng)功法

2.3.1 八段錦 治法：調(diào)養(yǎng)臟腑。適應(yīng)病證：糖尿病前期各證。操作方法：由專業(yè)人員對糖尿病前期人群進(jìn)行八段錦培訓(xùn)指導(dǎo)，分為熱身部分、八段錦部分、放松部分。在糖尿病前期人群掌握后，根據(jù)患者的時(shí)間選擇適宜的場所進(jìn)行訓(xùn)練。練習(xí)3～5 d/周，練習(xí)八段錦2～3次/d，3個(gè)月為1個(gè)療程。禁忌證：有嚴(yán)重肝、腎功能損傷者;有充血性心力衰竭和肺水腫等病史者;有運(yùn)動禁忌證的患者[15-16]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）。

2.3.2 太極拳 治法：調(diào)養(yǎng)臟腑。適應(yīng)病證：糖尿病前期各證。操作方法：由專業(yè)人員對糖尿病前期人群進(jìn)行太極拳培訓(xùn)指導(dǎo)，分為熱身部分、太極拳部分、放松部分。在糖尿病前期人群掌握后，根據(jù)患者的時(shí)間選擇適宜的場所進(jìn)行訓(xùn)練。練習(xí)3～6 d/周，練習(xí)60 min/d。3個(gè)月為1個(gè)療程。禁忌證：有嚴(yán)重肝、腎功能損傷者;有充血性心力衰竭和肺水腫等病史者;有運(yùn)動禁忌證的患者[17]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B）。

3 病證結(jié)合治療

3.1 分型辨證治療

3.1.1 肥胖型 1）脾胃壅滯證：治法：行氣導(dǎo)滯。代表方：厚樸三物湯（《金匱要略》）加減[18]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）。常用藥：厚樸、大黃、枳實(shí)等。2）濕熱蘊(yùn)結(jié)證：治法：清熱化濕。代表方：半夏瀉心湯（《傷寒論》）加減[19-20]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B）。常用藥：半夏、黃連、黃芩、干姜、人參等。3）脾虛痰濕證：治法：健脾祛濕化痰。代表方：六君子湯（《醫(yī)學(xué)正傳》）加減[21]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B）。常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、甘草等。

3.1.2 非肥胖型 1）肝郁氣滯證：治法：疏肝解郁。代表方：四逆散（《傷寒論》）加減[22]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B）。常用藥：柴胡、枳實(shí)、白芍、甘草等。2）氣陰兩虛證：治法：益氣養(yǎng)陰。代表方：玉液湯（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）加減[23]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）。常用藥：黃芪、山藥、知母、五味子、葛根、天花粉等。

3.2 辨癥狀治療

3.2.1 倦怠乏力 脾虛痰濕者，可選用六君子湯加減[21]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B）、三仁湯加減[24]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B;共識建議）;氣陰兩虛者，可選用生脈散加減[25]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B。

3.2.2 口干多飲 肝郁氣滯，熱郁于胃者，可選用大柴胡湯加減[26]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）;氣陰兩虛者，可選用白虎加人參湯加減[27]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）。

3.2.3 多食易饑 脾胃壅滯，化火傷陰者，可選用玉女煎加減[28]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B;共識建議）;肝郁氣滯，化火傷陰者，可選用丹梔逍遙散加減[29]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B;共識建議）。

3.2.4 眩暈 脾虛痰濕者，可選用半夏白術(shù)天麻湯加減[30]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B;共識建議）;肝郁氣滯，氣郁化火，陽亢風(fēng)動者，可選用天麻鉤藤飲加減[31]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B;共識建議）。

3.3 辨體征治療

3.3.1 肥胖或超重 脾胃壅滯者，可選用保和丸加減[32]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B）;濕熱蘊(yùn)結(jié)者，可選用黃連溫膽湯加減[33]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）、葛根芩連湯加減[34]（證據(jù)類別：1b級，推薦級別：A）;脾虛痰濕者，可選用平陳湯加減[35]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）、二陳湯加減[36]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）。

3.3.2 消瘦 肝郁氣滯證者，可選用越鞠丸加減[37]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B;共識建議）、六郁湯加減[38]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B;共識建議）;氣陰兩虛者，可選用麥門冬湯加減[39]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B;共識建議）、二冬湯加減[40]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B;共識建議）。

3.4 辨指標(biāo)治療

3.4.1 高血糖 1）空腹血糖受損：證屬脾胃壅滯者，可選用枳術(shù)丸加減[41]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B;共識建議）;證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)者，可選用半夏瀉心湯加減[42]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B）;證屬脾虛痰濕者，可選用參苓白術(shù)散加減[43]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）。2）糖耐量受損：證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)者，可選用黃連溫膽湯加減[33]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）;證屬脾虛痰濕者，可選用二陳湯加減[36]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）;證屬肝郁氣滯者，可選用六郁湯加減[38]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）。3）空腹血糖受損+糖耐量受損：證屬脾虛痰濕者，可選用苓桂術(shù)甘湯加減[44]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B;共識建議）;證屬肝郁氣滯者，可選用越鞠丸加減[45]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）;證屬氣陰兩虛者，可選用白虎加人參湯加減[27]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）。

3.4.2 胰島素抵抗 證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)者，可選用葛根芩連湯加減[46]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B;共識建議。小陷胸湯加減[47]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）;證屬脾虛痰濕者，可選用六君子湯加減[48]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B;共識建議）;證屬肝郁氣滯者，可選用越鞠丸加減[49]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）;證屬氣陰兩虛者，可選用白虎加人參湯加減[50]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B;共識建議）。

3.4.3 血脂異常 1）三酰甘油+總膽固醇：證屬脾胃壅滯者，可選用大柴胡湯加減[51]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B;共識建議）;證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)者，可選用黃連溫膽湯加減[33]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）;證屬脾虛痰濕者，可選用平陳湯加減[35]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）、脂必妥片[52]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）;證屬肝郁氣滯者，可選用越鞠丸加減[45]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）。2）三酰甘油+總膽固醇+低密度脂蛋白：證屬脾胃壅滯者，可選用大黃黃連瀉心湯加減[53]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B;共識建議）;證屬脾虛痰濕者，可選血脂康膠囊[54]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）。

3.4.4 非酒精性脂肪肝 證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)者，可選用茵陳蒿湯加減[55]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B;共識建議）;證屬脾虛痰濕者，可選用二陳湯加減[56]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B;共識建議）。

3.4.5 高尿酸 證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)者，可選用四妙丸加減[57]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B;共識建議）;證屬脾虛痰濕者，可選用平陳湯加減[35]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）。

3.4.6 高血壓 證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)者，可選用葛根芩連湯加減[58]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B;共識建議）;證屬脾虛痰濕者，可選用半夏白術(shù)天麻湯加減[59]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B;共識建議）;證屬肝郁氣滯者，可選用丹梔逍遙散加減[60]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B;共識建議）;證屬氣陰兩虛者，可選用麥冬湯加減[61]（證據(jù)類別：3b級，推薦級別：B;共識建議）。

3.5 專方驗(yàn)方治療

3.5.1 清身降糖顆粒 治法：行氣導(dǎo)滯。適應(yīng)病證：糖尿病前期脾胃壅滯證（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）。常用藥：半夏、荷葉、大黃、黃連、鬼箭羽、桃仁、羅布麻、鉤藤、三七粉等[62]。

3.5.2 糖脂平膠囊 治法：清熱化濕。適應(yīng)病證：糖尿病前期濕熱蘊(yùn)結(jié)證（證據(jù)類別：1b級，推薦級別：A）。常用藥：黃連、葛根、桑白皮、大黃、丹參[63]。

3.5.3 參術(shù)調(diào)脾顆粒 治法：健脾祛濕化痰。適應(yīng)病證：糖尿病前期脾虛痰濕證（證據(jù)類別：1b級，推薦級別：A）。常用藥：黨參、山藥、白術(shù)、茯苓、陳皮等[64]。

3.5.4 糖異平顆粒 治法：益氣健脾、化痰活血。適應(yīng)病證：糖尿病前期脾虛痰濕證（1b級，推薦級別：A）。常用藥：黃芪、黃連、佩蘭、蒼術(shù)、玄參、葛根、丹參、柴胡、白芍、川牛膝、鬼箭羽[65]。

3.5.5 消糖七味飲 治法：益氣養(yǎng)陰。適應(yīng)病證：糖尿病前期氣陰兩虛證（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）。常用藥：人參、生地黃、枸杞子、白術(shù)、陳皮、三七、丹參[66]。

3.5.6 健脾清化方 治法：益氣養(yǎng)陰清熱。適應(yīng)病證：糖尿病前期氣陰兩虛證（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）。常用藥：黃芪、黃精、太子參、黃連、黃芩、葛根[67]。

3.5.7 丹蛭降糖膠囊 治法：益氣養(yǎng)陰。適應(yīng)病證：糖尿病前期氣陰兩虛證（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）。常用藥：太子參、地黃、牡丹皮、澤瀉、菟絲子、水蛭[68]。

3.6 中成藥治療

3.6.1 金芪降糖片 治法：清熱化濕。適應(yīng)病證：糖尿病前期濕熱蘊(yùn)結(jié)證。用法用量：2～3片/次，3次/d。飯前0.5 h口服，12周為1個(gè)療程（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）。組成：黃連、黃芪、金銀花[69]。

3.6.2 津力達(dá)顆粒 治法：益氣養(yǎng)陰，健脾運(yùn)津。適應(yīng)病證：糖尿病前期氣陰兩虛證。用法用量：1袋/次，3次/d，8周為1個(gè)療程（證據(jù)類別：1a級，推薦級別：A）。組成：人參、黃精、蒼術(shù)、苦參、麥冬、地黃、何首烏、山茱萸、茯苓、佩蘭、黃連、知母、淫羊藿、丹參、葛根、荔枝核、地骨皮[70-71]。

3.6.3 參芪降糖顆粒 治法：益氣養(yǎng)陰，滋脾補(bǔ)腎。適應(yīng)病證：糖尿病前期氣陰兩虛證。用法用量：1 g/次，3次/d，4周為1個(gè)療程，效果不顯著或治療前癥狀較重者，每次用量可達(dá)3 g，3次/d（證據(jù)類別：2a級，推薦級別：B）。組成：人參莖葉總皂苷、五味子、黃芪、山藥、地黃、覆盆子、麥冬、茯苓、天花粉、澤瀉、枸杞子[72]。

3.6.4 天芪降糖膠囊 治法：益氣養(yǎng)陰，清熱生津。適應(yīng)病證：糖尿病前期氣陰兩虛證。用法用量：5粒/次，3次/d，8周為1個(gè)療程（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）。組成：黃芪、天花粉、女貞子、石斛、人參、地骨皮、黃連（酒蒸）、山茱萸、墨旱蓮、五倍子[73-74]。

3.6.5 參芪降糖膠囊 治法：益氣養(yǎng)陰。適應(yīng)病證：糖尿病前期氣陰兩虛證。用法用量：3粒（1 g）/次，3次/d。4周為1個(gè)療程，療效不顯著或者治療前癥狀較重者，用量可達(dá)8粒（3 g）/次，3次/d（證據(jù)類別：2a級，推薦級別：B）。組成：人參莖葉皂苷、五味子、黃芪、山藥、地黃、覆盆子、麥冬、茯苓、天花粉、澤瀉、枸杞子[75]。

3.6.6 糖脈康顆粒 治法：養(yǎng)陰清熱、益氣固腎。適應(yīng)病證：糖尿病前期氣陰兩虛證。用法用量：1袋/次，3次/d（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）。組成：黃芪、地黃、赤芍、丹參、牛膝、麥冬、黃精等[76]。

3.6.7 天麥消渴片 治法：滋陰，清熱，生津。適應(yīng)病證：糖尿病前期氣陰兩虛證。用法用量：第1周2片/次，2次/d。之后1～2片/次，2次/d（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）。組成：五味子、麥冬、天花粉、吡考啉酸鉻等[77]。

4 病證結(jié)合康復(fù)

4.1 外治療法

4.1.1 針刺 治法：行氣導(dǎo)滯、健脾疏肝。適應(yīng)病證：糖尿病前期脾胃壅滯、肝郁氣滯證。取穴：主穴：脾俞、胃俞、肝俞、章門、中脘、期門、至陽;配穴：太沖、合谷、足三里、陰陵泉、三陰交、豐隆、上巨虛、下巨虛等。操作方法：患者取仰臥位，各穴皮膚常規(guī)消毒，進(jìn)針得氣后行中等強(qiáng)度刺激的平補(bǔ)平瀉手法，患者有酸麻脹痛感覺，留針30 min。1次/7 d，24周為1個(gè)療程。禁忌證：暈針者禁用;有凝血機(jī)制障礙者禁用;皮膚有感染、潰瘍、瘢痕或腫瘤部位慎用;饑餓、飽食、醉酒、大怒、大驚、過度疲勞、精神緊張者，不宜立即進(jìn)行針刺;體質(zhì)虛弱，氣血虧損者，其針感不宜過重;合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙者慎用;妊娠、哺乳期婦女慎用[78-79]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）。

4.1.2 耳迷路刺激 治法：疏肝理氣。適應(yīng)病證：糖尿病前期肝郁氣滯證。取穴：迷走穴。操作方法：用乙醇棉球擦拭消毒皮膚。用耳迷走神經(jīng)刺激儀電針耳甲部迷走穴。輸出電流1 mA，脈沖頻率20 Hz，脈沖寬度≤1 ms，強(qiáng)度以忍受而不產(chǎn)生疼痛為度。刺激時(shí)間為20 min/次，2次/d。12周為1個(gè)療程。禁忌證：暈針者禁用;有凝血機(jī)制障礙者禁用;皮膚有感染、潰瘍、瘢痕或腫瘤部位慎用;饑餓、飽食、醉酒、大怒、大驚、過度疲勞、精神緊張者，不宜立即進(jìn)行針刺;體質(zhì)虛弱，氣血虧損者，其針感不宜過重;合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙者慎用;妊娠、哺乳期婦女慎用[80]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B）。

4.2 推拿 治法：健脾和胃、疏肝理氣、益氣養(yǎng)陰。適應(yīng)病證：糖尿病前期各證。操作方法：1）操作者以按揉法依次施術(shù)于脾俞、胃俞、肝俞、肺俞、腎俞、胰俞穴，約10 min。2）拿揉雙上肢肌肉，每側(cè)約5 min，配以手三陽手三陰經(jīng)循經(jīng)點(diǎn)按，以極泉、肩髃、曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、合谷為主。3）拿揉雙下肢肌肉，每側(cè)約5 min，配以循經(jīng)點(diǎn)按法，以風(fēng)市、陽陵泉、委中、承山、血海、足三里、三陰交為主。4）掌顫關(guān)元：采用掌振法操作于關(guān)元穴和小腹部20 min。3～5次/周，6周為1個(gè)療程。隨證加減：1）脾胃壅滯證者，加摩中脘、氣海;2）濕熱蘊(yùn)結(jié)證者，加按揉陰陵泉，掌擦法施于督脈和膀胱經(jīng);3）脾虛痰濕證者，重按揉豐隆，拿按風(fēng)池;4）肝郁脾虛證者，點(diǎn)按太沖，搓脅肋;5）氣陰兩虛證者，直推膻中，按揉太溪穴。禁忌證：有凝血機(jī)制障礙者禁用;皮膚有感染、潰瘍、瘢痕或腫瘤部位慎用;饑餓、飽食、醉酒、大怒、大驚、過度疲勞、精神緊張者，不宜立即進(jìn)行推拿;體質(zhì)虛弱，氣血虧損者，其推拿不宜過重;合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙者慎用;妊娠、哺乳期婦女慎用[81-83]（證據(jù)類別：2b級，推薦級別：B，專家共識）。

主要起草單位：安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。

參與起草單位（按首字筆畫排序）：安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)、浙江省中醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院。

指導(dǎo)委員會專家：林蘭、楊叔禹、朱章志、李惠林、石巖、南征、謝春光。

方法學(xué)專家委員會專家：何麗云、徐桂琴。

制定項(xiàng)目組組長：方朝暉、倪青、王秀閣。

工作組專家（按姓氏筆畫排序）：馬麗、方朝暉、王秀閣、馮志海、吳云川、陳世波、余江毅、何麗云、湯麗芬、陳秋、吳深濤、陸付耳、范冠杰、楊曉暉、陸灝、倪青、徐桂琴、倪海祥、張玉人、李云楚、史麗偉。

主要起草人：方朝暉、倪青、趙進(jìn)東、王秀閣。

參與起草人：陳世波、郭靜娟、張玉人、李云楚、史麗偉、張旭、趙進(jìn)東、石國斌、郭呈林。

本指南無利益沖突。

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（2020-12-07收稿 責(zé)任編輯：王明）