李飛俠，劉振玉

河南省許昌市中醫(yī)院 河南許昌 461000

非ST段抬高型急性冠脈綜合征（Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）約占急性冠脈綜合征的75%[1]，NSTE-ACS是因不完全閉塞性血栓、冠狀動脈粥樣硬化導致斑塊破裂或侵蝕而引發(fā)的。NSTE-ACS的產生變化過程中因斑塊破裂，導致受損血管內皮會提高活化因子水平，進而引發(fā)炎癥反應，在血栓產生過程中占據至關重要的一環(huán)[2]。目前臨床多采用他汀類藥物強化治療為主，除了能夠調脂外，還可以控制炎性因子水平，但長期服用影響患者的預后和生活質量?，F(xiàn)今在治療NSTEACS方面中醫(yī)藥取得顯著成果，臨床療效十分明顯，獲效滿意。本文旨在探討自擬益氣活血湯輔助治療NSTE-ACS患者的效果及其對血管內皮功能的影響，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 126例患者均經冠脈造影、心電圖檢查確診為NSTE-ACS；臨床中醫(yī)診斷與《證候類中藥新藥臨床研究技術指導原則》[3]中血瘀氣虛證規(guī)范相吻合，具體表現(xiàn)主癥包含四肢麻木、易困乏力、胸部疼痛等，次癥包含神疲力倦、頭暈目眩、心慌氣短等；另外還會伴隨脈細數、苔黃膩熱、舌質紫黯等癥狀。

1.2 納入標準 對他汀類藥物無過敏者，而且通過醫(yī)學倫理委員會批準，對本研究知情，符合NSTE-ACS中醫(yī)診斷，并簽署同意書。

1.3 排除標準 腎臟、心功能嚴重不健全患者；治療依從性相對比較差患者；服用免疫抑制劑、抗炎類藥物并且時間是在入組之前14d的患者；存在其他腦血管疾病、惡性腫瘤疾病的患者。

2 一般資料

回顧性選取2017年7月-2019年7月期間入住我院126例NSTE-ACS患者作為研究對象，按照治療方法的異同分為觀察組（63例）和對照組（63例）。觀察組中男33例，女30例；年齡46～73，平均（58.98±4.32）歲，冠心病病程 1-8，平均（4.8±1.9）年，非ST段抬高型55例，不穩(wěn)定型心絞痛8例。對照組中男34例，女29例；年齡45～73，平均（58.88±4.36）歲，冠心病病程 1～9，平均（4.9±1.8）年，非ST段抬高型57例，不穩(wěn)定型心絞痛6例。采用回顧性方法選取的2組患者在具體方面相比，擁有可比性，比如年齡、性別、疾病類型、冠心病病程等，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 治療方法

3.1 一般治療方法 抗凝，降低血壓和降低血脂，采用回顧性方法選取的2組患者全部接受。

3.2 對照組 給予瑞舒伐他汀鈣片（阿斯利康藥業(yè)（中國）有限公司，國藥準字J20170008），規(guī)格:10mg×7片，口服，10mg/次，1次/d。

3.3 觀察組 在對照組治療基礎之上，施加自擬益氣活血湯治療方案，藥用:連翹、延胡索、人參、金銀花、甘草、葛根、川芎、當歸各8g，黃芪、丹參各12g，水蛭4g。辨證加減:高血壓者加仙靈脾、夏枯草，血脂高者加首烏、山楂，嘔吐者加竹茹、半夏，耳鳴心悸者加朱砂、僵蠶、磁石，頭痛者加白芷。1劑/d，文火煎熬取藥液300ml，于早晚飯后各溫服150ml，禁忌:溫服中藥后，飲食綠豆湯。2組均連續(xù)30d用藥。

4 觀察指標

4.1 血管內皮功能 選取固相酶被雙抗體夾心聯(lián)免疫吸附實驗[5]用于擬量血管性血友病因子（Von Willebrand factor，vWF）、血管內皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、一氧化氮（Nitric oxide，NO）、內皮素-1（Endothelin-1，ET-1），試劑盒由上海澤葉生物科技有限公司提供。

4.2 血小板活化水平 GPⅡb/Ⅲa 受體復合物、血小板膜糖蛋白CD62p:治療前后清晨保持空腹抽取靜脈血3ml，測定儀器為流式細胞儀，產品為美國Stratedigm 公司生產。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿可溶性白細胞分化抗原40 配體（Plasma soluble leukocyte differentiation antigen 40 ligand，sCD40L），試劑盒由北京晶美生物工程有限公司提供。

4.3 不良反應 記錄治療期間2組患者頭暈、胃腸道反應、皮疹等不良反應發(fā)生情況。

5 療效評價標準

依據《證候類中藥新藥臨床研究技術指導原則》[4]，將心絞痛發(fā)作次數減少＜50%，中醫(yī)證候積分減少＜35%為無效；心絞痛發(fā)作次數減少≥50 %，中醫(yī)證候積分減少35%～84%為有效；心絞痛基本消除，中醫(yī)證候積分減少＞85%為顯效。其中NSTE-ACS患者癥狀表現(xiàn)中的心慌氣短、胸部疼痛、易困乏力等分為高、中、低、無度四級，分別計4、3、2、1、0分。。

6 統(tǒng)計學方法

采用PEMS 3.1軟件分析本文數據，計數資料（臨床療效、不良反應等）采用χ2檢驗，計數資料用[n（%）]表示；計量資料（血管內皮功能、血小板活化等）以均數±標準差（±s）表示，2組間采用t檢驗，以P＜0.05）為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1 2組患者臨床療效比較

觀察組臨床總有效率（95.23%）高于對照組（82.53%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[n（%）]

2 2組患者血管內皮功能比較

治療前，2組患者血管內皮功能指標NO、ET一1及vWF比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者vWF及ET一1水平較治療前顯著降低，NO水平明顯升高，而且研究組改變更加顯著，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者血管內皮功能比較（±s）

表2 2組患者血管內皮功能比較（±s）

注:與本組治療前相比較，*P＜0.05

組別 例數 NO/μmol·L-1 ET-1/ng·mL-1 vWF1/ng·mL-1 VEGF/pg·mL-1治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 63 51.75±11.23 67.26±12.80* 76.23±7.55 61.44±6.22* 99.57±7.82 80.16±7.08* 157.13±31.27 112.51±20.31*觀察組 63 52.53±10.75 81.37±13.75* 75.38±7.42 49.24±6.86* 98.84±7.55 63.26±6.46* 155.29±28.77 89.63±17.53*t 0.3982 5.9617 0.6373 10.4573 0.5330 13.9958 0.3437 6.7689 P P＞0.05 P＜0.05 P＞0.05 P＜0.05 P＞0.05 P＜0.05 P＞0.05 P＜0.05

3 2組患者血小板活化功能比較

研究過程中，治療前，2組CD62p、GPⅡb/Ⅲa、sCD40L三項指標差異比較無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），治療后，2組CD62p、GPⅡb/Ⅲa、sCD40L三項指標相對于治療前有明顯降低（P＜0.05）；觀察組治療結束后CD62p、GPⅡb/Ⅲa、sCD40L三項指標均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者血小板活化標志物變化（±s）

表3 2組患者血小板活化標志物變化（±s）

注:與本組治療前相比較，*P＜0.05

組別 例數 Scd40L/ng·mL-1 CD62p/% GPⅡb/Ⅲa/%治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 63 3.40±0.49 2.88±0.35* 17.20±2.71 13.24±2.43* 62.73±9.13 29.68±7.52*觀察組 63 3.43±0.52 2.07±0.31* 17.25±2.69 10.15±2.37* 63.18±9.06 15.45±6.54*t 0.3333 13.7509 0.1039 7.2255 0.2777 11.3332 P 0.7395 0.0000 0.9147 0.0000 0.7817 0.0000

4 不良反應

治療過程中，對照組出現(xiàn)1例胃腸道反應、1 例頭暈、2例皮疹，發(fā)生率為6.34 %（4/63）；觀察組出現(xiàn)2例皮疹、1例頭暈、3例胃腸道反應，發(fā)生率為9.52%（6/63），差異并無統(tǒng)計學意義（X2=0.4345，P＞0.05）。

討論

冠狀動脈不穩(wěn)定粥樣斑塊繼發(fā)性病變是NSTEACS的主要發(fā)病原理，治療NSTE-ACS的根本是抗血小板類藥物，NSTE-ACS的關鍵致病因素是血小板的血栓形成，引起心肌組織局部血流灌注明顯下降，例如發(fā)生表面血小板聚集、斑塊內出血、血小板血栓脫落、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙等，加重心肌缺血。臨床發(fā)病機制更加復雜，炎癥反應和血脂水平可進一步導致斑塊破裂、糜爛，可以加劇斑塊的不穩(wěn)定性，引起血小板黏附、聚集，釋放大量的炎性因子，然后形成血栓，進一步加重炎癥反應，而且高血脂對于血管內皮也有損害，引發(fā)冠脈阻塞、痙攣，而且普遍認為不穩(wěn)定性的斑塊和其關系密切。所以，縮減血脂水平，有效的降低炎癥反應是治療NSTE-ACS的關鍵之處[5]。

瑞舒伐他汀是西醫(yī)比較常用于治療NSTE-ACS的藥物，瑞舒伐他汀是一種HMG-COA還原酶抑制藥[6]，達到血脂水平的降低，縮減內源性膽固醇合成，同時也可加強血管內皮功能自我保護機制，緩解炎癥反應，縮減斑塊內部單核細胞、巨噬細胞活化[7]，從而穩(wěn)定斑塊。中醫(yī)學以為，心主血脈，若溫運失常，痹阻心脈，心陽不足，瘀毒內生，氣虛血瘀，會引起NSTEACS，故臨床方面多以益氣通陽、解毒祛瘀、活血化瘀為法治之[8]。自擬益氣活血湯中甘草調和諸藥；延胡索理氣止痛；黃芪補益心氣，人參大補元氣；川芎活血化瘀、行氣止痛；水蛭、當歸、丹參通經活絡、活血補血；金銀花、連翹清熱解毒、散結消腫；葛根滋養(yǎng)心陰，活血化瘀。本研究結果顯示，對照組總有效率為82.53%（52/63）低于觀察組的95.23%（60/63），自擬益氣活血湯組患者的臨床療效優(yōu)于對照組，表明自擬益氣活血湯治療效果確切，可通過清除氧自由基[9]，改善血液循環(huán)，擴張冠狀動脈，預防血栓形成，增強心肌收縮能力；同時降低血脂水平，加快體內膽固醇水平排瀉[10]，預防動脈粥樣硬化，提高臨床治愈效果。

ET-1和NO其水平變化對于判斷病情預后及預測血栓形成危險有重要的意義[11]，而且是關鍵的舒縮血管構成，血管的舒縮功能失去正常時，NO、ET-1分泌失去平衡。vWF其水平變化是反應血管中內皮細胞是否正常的敏銳指標[12]，有利于血栓素（A2）的組成與開釋，可幫助血小板聚集、黏附于血管中受損的部位，降低血管內皮功能，。VEGF 是調控血管新生的重要組成部分，當大量活化因子被釋放，凝血和纖溶系統(tǒng)會被激活，也即表明血管內皮受到損傷，導致VEGF 水平的提高[13]。本次探究發(fā)現(xiàn)，整體觀察組治療后NO相比對照組有所提高，vWF、VEGF、ET-1三項指標相比對照組有所降低（P＜0.05），表明自擬益氣活血湯可以明顯改善NSTE-ACS患者血管內皮的功能。黃芪有擴張血管和完狀動脈以及改善微循環(huán)的作用，川芎、當歸、丹參有改善微循環(huán)及降低血液粘度作用[14]，益氣活血湯能夠安全有效的縮減NSTE-ACS患者體內血栓合成，保持NSTE-ACS患者動脈粥樣硬化（AS）斑塊水平的穩(wěn)固，明顯提升血管內皮功能[15]。

sCD40L是活化B、T淋巴細胞的主要組成部分，參與體液和細胞免疫系統(tǒng)反射[16]，激發(fā)斑塊中巨噬細胞、內皮細胞分泌黏附分子、細胞因子等，在AS及斑塊穩(wěn)定中起重要作用[17]。檢測發(fā)現(xiàn)，針對預防斑塊破裂方面，早期檢測sCD40L對于NSTE-ACS能夠及時發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊有非常大的幫助[18]。血小板膜內和膜表面相關的蛋白組成部分是血小板膜糖蛋白，在最初的血小板聚集及黏附、止血過程中發(fā)揮重要作用，活化血小板膜糖蛋白的GPⅡb/Ⅲa、CD62p，是活化血小板的重要性標志物[19]。此次研究表明，觀察組治療后GPⅡb/Ⅲa、CD62p、 sCD40L相比對照組有所降低，表明自擬益氣活血湯可抑制血小板聚集[20]，預防動脈粥樣硬化，加速體內膽固醇排瀉，有效抑制血小板活化，減低血脂程度，減少NSTE-ACS患者血栓風險的形成。相關學者報告，水蛭里含有的水蛭素具有:強烈的抗凝血作用，能與凝血酶特異結合，是已知的最強的凝血酶天然抑制劑[21]。

綜上所述，自擬益氣活血湯能夠改善血液循環(huán)，擴張冠狀動脈，加強心肌收縮能力，預防血栓形成，清除氧自由基；同時預防動脈粥樣硬化，減低血脂水平，加速體內膽固醇排瀉等機制改善血管內皮功能，抑制血小板活化，療效確切，安全可靠。