劉輝 王春勇 桑國周

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHTP)是臨床上常見的慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)并發(fā)癥之一,多數(shù)患者存在鈣磷代謝失常癥狀,繼而引發(fā)了血管鈣化、皮膚瘙癢及骨痛等情況,預(yù)后效果較差?，F(xiàn)階段,臨床上針對這類患者均進(jìn)行飲食管理,同時進(jìn)行透析治療。大部分患者受到不合理治療的影響,致使疾病不斷加重,治療難度增大。帕立骨化醇屬于臨床上選擇性維他命D 受體激動劑,其能有效抑制甲狀旁腺激素(PTH)的釋放,并且可以降低對腸道維他命D 受體的激活,繼而降低了骨鈣動員、磷吸收及腸道鈣。西那卡塞屬于人體擬鈣劑,相關(guān)報告指出,其在國外已被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)使用,且在臨床上的應(yīng)用效果被廣泛關(guān)注。有學(xué)者指出,其在臨床上的應(yīng)用效果顯著,具有較強(qiáng)的降鈣、降磷效果。由此,臨床上將西那卡塞以及帕立骨化醇聯(lián)合應(yīng)用于臨床,具體效果需進(jìn)一步分析。本文以本院收入的病例進(jìn)行分析,總結(jié)帕立骨化醇以及西那卡塞聯(lián)合應(yīng)用治療患者繼發(fā)性甲狀旁腺功亢進(jìn)的臨床效果,具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年3 月～2020 年9 月在本院診療68 例血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功亢進(jìn)患者,其中男32 例,女36 例；年齡最小49 歲,最大71 歲,平均年齡(60.1±7.32)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：家屬及患者簽署同意書；家屬及患者均知曉具體研究內(nèi)容；所有患者均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；iPTH 均＞600 pg/ml；治療前P 水平＜2.6 mmol/L；治療前Ca水平＜2.73 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：溝通障礙患者；認(rèn)知障礙患者；有藥物過敏史患者；個人或家庭存在精神異常情況患者；資料不完整患者；甲狀腺腺瘤患者；伴有其他腫瘤疾病、糖尿病、心血管疾患者；原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者；嚴(yán)重感染患者；肝功能異?；颊?；中途退出者。

1.2方法 所有患者均進(jìn)行透析治療,透析液應(yīng)用碳酸氫鹽,鈣濃度在1.5 mmol/L 以下；隨后予以西那卡塞聯(lián)合帕立骨化醇進(jìn)行治療,帕立骨化醇(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20183043,規(guī)格：1 ml∶5 μg×10 瓶)初始劑量為0.08 μg/kg,于患者透析結(jié)束前30 min 給藥,每周給藥3 次；西那卡塞［協(xié)和發(fā)酵麒麟(中國)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20184099,規(guī)格：25 mg×10 片］初始劑量為25 mg/d,后期依據(jù)患者的各項指標(biāo)進(jìn)行藥物劑量調(diào)整。所有患者均治療12 周。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較患者治療前及治療1 個月后iPTH、AKP、Ca、P、Scr、BUN、spKt/V 水平及甲狀旁腺形態(tài)變化,觀察治療前后臨床癥狀變化及不良反應(yīng)發(fā)生情況。于治療前后對患者的頸部進(jìn)行超聲監(jiān)測,測定甲狀旁腺的形狀,包括厚度、大小等。于患者治療前后進(jìn)行血液標(biāo)本采集,需要在早飯前采血,靜脈血劑量為5 ml,低溫高速離心操作后在零下80℃時保存,作為備用。使用SN695B 型放射免疫計數(shù)儀監(jiān)測患者血液標(biāo)本中的相關(guān)指標(biāo),該試劑盒產(chǎn)自美國DPC 公司。將標(biāo)本送至實驗室進(jìn)行測定,使用全自動生化分析儀對患者AKP、尿素、BUN、Scr、Ca、P 水平進(jìn)行檢測,并總結(jié)鈣磷乘積及spKt/V。spKt/V采用單室尿素動力學(xué)模型進(jìn)行量化分析,公式如下：spKt/V=-In(透析后血尿素/透析前血尿素-0.008×透析時間)+(4-3.5×透析后血尿素/透析前血尿素)×(透析后體重-透析前體重)/透析后體重。不良反應(yīng)包括嘔吐、惡心。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,采用t 檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療前后iPTH、AKP、Ca、P 水平比較 治療后,iPTH、AKP、P 水平均低于治療前,Ca 水平高于治療前,差異統(tǒng)計學(xué)有意義(P＜0.05)。見表1。

表1 68 例患者治療前后iPTH、AKP、Ca、P 水平比較()

表1 68 例患者治療前后iPTH、AKP、Ca、P 水平比較()

注：與治療前比較,aP＜0.05

2.2治療前后臨床癥狀變化 入組前,患者有瘙癢癥狀68 例,伴有不安腿28 例,伴有骨痛19 例；治療后,所有瘙癢癥狀、伴有不安腿及骨痛均緩解,僅腸胃不適12 例。

2.3治療前后甲狀旁腺形態(tài)變化比較 治療后,甲狀旁腺長、寬及厚均小于治療前,差異統(tǒng)計學(xué)有意義(P＜0.05)。見表2。

表2 68 例患者治療前后甲狀旁腺形態(tài)變化比較(,cm)

表2 68 例患者治療前后甲狀旁腺形態(tài)變化比較(,cm)

注：與治療前比較,aP＜0.05

2.4治療前后Scr、BUN 及spKt/V 比較 治療后,Scr、BUN 水平均低于治療前,spKt/V 高于治療前,差異統(tǒng)計學(xué)有意義(P＜0.05)。見表3。

表3 68 例患者治療前后Scr、BUN 及spKt/V 比較()

表3 68 例患者治療前后Scr、BUN 及spKt/V 比較()

注：與治療前比較,aP＜0.05

2.5治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療后,2 例患者發(fā)生不良反應(yīng),以嘔吐、惡心為主要癥狀,不良反應(yīng)發(fā)生率為2.9%；給予藥物減量后不良反應(yīng)自主消失,后期耐受性增強(qiáng),于患者不良反應(yīng)消失后將藥物劑量恢復(fù),患者無其他不良反應(yīng)癥狀。

3 討論

慢性腎臟病患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)管理的最終目的是減少機(jī)體內(nèi)iPTH 水平,使其恢復(fù)正常,繼而控制患者慢性腎臟病礦物質(zhì)骨代謝紊亂,抑制疾病的進(jìn)展速度,并且患者體內(nèi)iPTH 水平下降后,其骨骼損傷情況會明顯好轉(zhuǎn),鈣磷指標(biāo)不斷恢復(fù),進(jìn)一步緩解了患者臨床的骨痛反應(yīng),延長了患者的生命周期,保證了治療效果。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)展導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)多器官、多系統(tǒng)衰竭,如出現(xiàn)血管鈣化、軟組織鈣化、骨營養(yǎng)不良或是骨脆性增加,疾病的治療難度增加,降低了患者日常生活質(zhì)量。相關(guān)報告指出［1］,采用科學(xué)、合理的手段進(jìn)行干預(yù)可緩解患者的預(yù)后質(zhì)量。臨床上以往治療多以活性維生素D、磷結(jié)合劑及限制磷攝入量為主。相關(guān)研究顯示,患者腎功能受到損害,致使纖維細(xì)胞生長因子的代償性加強(qiáng),繼而調(diào)整患者PTH 水平及鈣磷平衡。傳統(tǒng)的治療方式可有效控制患者病情進(jìn)展,但部分患者受到高PTH、高磷以及高鈣的影響,活性維生素D 的應(yīng)用效果不明顯。由此,依據(jù)患者的實際情況開展針對性的治療可以有效控制患者的病情,保證患者鈣磷水平,控制相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù),延緩疾病的進(jìn)展,降低其他并發(fā)癥發(fā)生。

帕立骨化醇是臨床上研制的新興活性維生素D 受體激動劑,其具有較強(qiáng)的控制甲狀旁腺增生、iPTH 形成的功效,且對患者的骨細(xì)胞損傷較小［2］。相較于其他活性維生素D 藥物,該藥可以減少患者出現(xiàn)高鈣血癥等疾病,延緩病情。西那卡塞是新型的擬鈣劑,其具有較強(qiáng)的抑制iPTH 產(chǎn)生的作用。有學(xué)者指出［3］,西那卡塞的應(yīng)用有效控制了患者血管鈣化癥狀,改善患者的血管狀態(tài),具有較強(qiáng)的應(yīng)用效果。本文研究結(jié)果顯示,治療后,iPTH、AKP、P 水平均低于治療前,Ca水平高于治療前,差異統(tǒng)計學(xué)有意義(P＜0.05)。由此可見,西那卡塞聯(lián)合帕立骨化醇具有較好的臨床應(yīng)用效果,及時控制了疾病進(jìn)展,穩(wěn)定了病情［4］。且所有患者干預(yù)后的臨床癥狀均緩解,僅有2 例患者存在腸胃不適癥狀。同時,治療后,Scr、BUN 水平均低于治療前,spKt/V 高于治療前,差異統(tǒng)計學(xué)有意義(P＜0.05)。由此表明,西那卡塞聯(lián)合帕立骨化醇治療后治療效果顯著。針對不良反應(yīng)情況進(jìn)行分析,治療后,2 例患者發(fā)生不良反應(yīng),以嘔吐、惡心為主要癥狀,不良反應(yīng)發(fā)生率為2.9%；給予藥物減量后不良反應(yīng)自主消失,后期耐受性增強(qiáng),于患者不良反應(yīng)消失后將藥物劑量恢復(fù),患者無其他不良反應(yīng)癥狀。由此可知,西那卡塞聯(lián)合帕立骨化醇治療該病具有較高的安全性,依據(jù)患者的臨床癥狀進(jìn)行劑量調(diào)整可以保證患者的安全性,且提升了患者的耐受性。

相關(guān)報告指出,西那卡塞治療均是從低劑量開始治療,國際日應(yīng)用量在25 mg 左右,臨床的藥物濃度和iPTH息息相關(guān),最高用量≤100 mg/d。其在研究中表明,予以患者1 個月的西那卡塞治療后,其iPTH 水平明顯降低。但國內(nèi)學(xué)者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn),患者持續(xù)給藥50 mg/d 8～12 周后,患者的iPTH 水平有所降低,表明這極有可能受到了患者治療前狀態(tài)的影響［5］。國外進(jìn)行該病的治療時,均建議患者早期進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)治療,部分患者應(yīng)用西那卡塞后僅存在彌漫增生,并未出現(xiàn)結(jié)節(jié)癥狀,在此階段予以患者藥物干預(yù)效果顯著。并且,國外針對西那卡塞的不良反應(yīng)情況進(jìn)行了深度分析,該藥在臨床上的應(yīng)用后患者均存在輕中度的嘔吐、惡心反應(yīng),臨床出現(xiàn)低鈣血癥的發(fā)生率僅為4.2%。鈣磷方面,在應(yīng)用帕里骨化三醇前期可以明確患者的Ca 水平上升,有研究表明,這可能與患者治療前的飲食及含鈣藥物的應(yīng)用相關(guān)。通過干預(yù)后,患者的相關(guān)指標(biāo)于治療后正常。國內(nèi)有學(xué)者指出,一過性的Ca 上升屬于藥物適應(yīng)期的正?，F(xiàn)象。且通過劑量調(diào)整后,患者的不良反應(yīng)明顯降低,繼而有效控制了治療風(fēng)險,但是臨床治療期間需要注意不可中斷治療或是自主隨意調(diào)整藥物劑量。

綜上所述,西那卡塞聯(lián)合帕立骨化醇治療血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功亢進(jìn)的臨床效果更好,具有較高的安全性,控制了疾病的進(jìn)展,保證了患者的預(yù)后質(zhì)量,提升了患者的生存質(zhì)量以及生活質(zhì)量,在臨床具有重要的研究價值。