劉迪生 哈武華 張 偉

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，蘭州 730000)

腎結(jié)石是成人泌尿外科的常見病，在中國總的患病率為5.8%，其中男性患病率為6.5%，女性為5.1%，且總體呈現(xiàn)上升趨勢[1]。治療腎結(jié)石主要方法有體外震波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)和腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)等。輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL)是經(jīng)人體自然腔道碎石，具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，學(xué)習(xí)曲線短[2，3]，逐漸成為治療腎結(jié)石的主要方式之一[4]。輸尿管軟鏡價(jià)格昂貴、易損壞，且維修費(fèi)用高[5，6]，使輸尿管軟鏡的普及受到限制，為克服這些局限性，一次性電子輸尿管鏡應(yīng)用而生。一次性輸尿管軟鏡節(jié)省可重復(fù)軟鏡主機(jī)購買、鏡體清潔及維修成本，加之成像主機(jī)可與一般顯示器兼容，總體更加經(jīng)濟(jì)[6～8]。近年來，國產(chǎn)一次性電子輸尿管軟鏡開始應(yīng)用于臨床，在圖像清晰度、靈活程度及鏡體重量等方面均有不俗表現(xiàn)[9～11]。我院2020年3月引進(jìn)國產(chǎn)一次性電子輸尿管軟鏡(Zebra Scope)，至2020年4月共治療25例腎和(或)輸尿管上段結(jié)石，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男19例，女6例。年齡27～82歲，(52.2±16.2)歲。BMI 24.57±2.39。腰痛12例，血尿4例，血尿伴腰痛5例，4例無自覺癥狀因體檢發(fā)現(xiàn)腎積水或結(jié)石。結(jié)石長徑8～30 mm，(16.4±5.9)mm；≤2 cm 19例，>2 cm 6例。結(jié)石CT值788～1679 HU，(1344.6±189.6)HU。單發(fā)結(jié)石12例，多發(fā)結(jié)石13例；腎盂結(jié)石3例，腎上盞結(jié)石1例，腎中盞結(jié)石2例(其中1例為腎盞憩室結(jié)石)，腎下盞結(jié)石4例，多個(gè)腎盞結(jié)石9例(其中馬蹄腎合并多個(gè)腎盞結(jié)石1例，雙側(cè)腎盞內(nèi)結(jié)石2例)，輸尿管上段結(jié)石合并多個(gè)腎盞結(jié)石1例，部分鹿角型結(jié)石3例，完全鹿角型結(jié)石1例，輸尿管上段結(jié)石1例。9例合并原發(fā)性高血壓，4例合并2型糖尿病，1例合并多囊腎。6例ESWL治療后有排石史，1例ESWL治療失敗，1例經(jīng)皮腎鏡殘留結(jié)石，1例有對側(cè)輸尿管結(jié)石手術(shù)史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腎及輸尿管上段單發(fā)或多發(fā)結(jié)石，結(jié)石最大徑≤30 mm；②ESWL治療效果不佳的腎或輸尿管上段結(jié)石；③極度肥胖、脊柱畸形、孤立腎、馬蹄腎、經(jīng)皮腎鏡殘留結(jié)石、高齡合并多種內(nèi)科疾病行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大；④拒絕行ESWL或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。

1.2 方法

術(shù)前除常規(guī)檢查外均做尿細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性需抗感染治療至尿白細(xì)胞轉(zhuǎn)陰。術(shù)前行泌尿系CT平掃+三維重建，以了解結(jié)石大小、位置、硬度、梗阻情況及腎盂腎下盞漏斗夾角(infundibulopelvic angle，IPA)等信息。7例有患側(cè)排石史或輸尿管置管史，余18例術(shù)前2～4周在門診預(yù)置雙J管。

國產(chǎn)一次性電子輸尿管軟鏡(Zebra Scope，安徽省幸福工場醫(yī)療設(shè)備有限公司，批文號：皖食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20190038號)由鏡體和手柄兩部分組成，總體重量<190 g(圖1)，攝像頭具備16萬像素，鏡體先端外徑為F7.4，最大外徑F8.6，操作通道內(nèi)徑F3.6，先端在無負(fù)載條件下雙向彎曲角度不小于275°，手柄與鏡體同軸性為1∶1，具有偏轉(zhuǎn)角度自鎖功能。

圖1 A.Zebra Scope由鏡體和手柄兩部分組成，鏡體纖細(xì)，操作通道大，總體重量<190 g;B.將F24橡膠管套于軟鏡鏡體和手柄交界處，避免彎曲角度過大折斷光纖 圖2 女，69歲。A.左側(cè)腎盂及腎下盞部分鹿角型結(jié)石，長徑29 mm，術(shù)中多次使用套石籃;B.術(shù)后第2天復(fù)查平片僅殘留腎下盞少量碎石

采用喉罩全麻，取截石位。F8/9.8Schoelly輸尿管鏡置入膀胱并取出雙J管，再次進(jìn)鏡于患側(cè)輸尿管內(nèi)置入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管口并緩慢上行，輸尿管上段結(jié)石利用導(dǎo)絲及沖洗水壓力推入腎盂或腎上、中盞(頭低腳高位)。輸尿管鏡至腎盂后大致測量輸尿管鏡尾端外露長度，沿導(dǎo)絲于患側(cè)輸尿管內(nèi)置入F12/14Cook輸尿管通路鞘(ureteral access sheath，UAS)，根據(jù)輸尿管進(jìn)鏡長度，將UAS置入適當(dāng)深度，亦遵循“寧淺勿深”原則。連接Zebra Scope，沿工作通道置入200 μm或365 μm激光光纖，接科醫(yī)人“雙子星”激光系統(tǒng)，光纖伸出軟鏡前段約0.5 cm，設(shè)置鈥激光能量0.8～1.2 J，頻率20～40 Hz，功率20～40 W。將結(jié)石粉碎成直徑<2 mm小顆?；蚍勰┗^大碎石顆粒利用套石籃套出，腎下盞結(jié)石利用套石籃套入腎盂或腎上盞后粉碎(圖2)。完全碎石后退出光纖，直視下保留安全導(dǎo)絲并緩慢退出軟鏡和UAS，再于患側(cè)輸尿管內(nèi)置入雙J管，留置導(dǎo)尿，術(shù)畢。術(shù)后1～3 d拔除導(dǎo)尿管，拍泌尿系平片明確雙J管位置。

1.3 療效評價(jià)

術(shù)后1個(gè)月復(fù)查泌尿系平片及彩超，結(jié)石無殘留或結(jié)石長徑<4 mm為完全清除結(jié)石，結(jié)石長徑≥4 mm為結(jié)石殘留[3，12]。無結(jié)石殘留者復(fù)查后于門診拔除雙J管，結(jié)石殘留者繼續(xù)帶雙J管觀察排石，3個(gè)月后復(fù)查平片及泌尿系CT再次評估排石效果。術(shù)后3個(gè)月影像學(xué)檢查提示結(jié)石排凈定義為一期清除結(jié)石[13]。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間20～180 min，(75.6±45.8)min；鈥激光碎石時(shí)間10～85 min，(35.5±20.4)min。術(shù)中無輸尿管全層裂傷、斷裂、撕脫等嚴(yán)重?fù)p傷，術(shù)后血尿均為淡紅色，無血凝塊形成，術(shù)后1～3 d拔除尿管。平均住院4.4 d(3～7 d)。8例術(shù)后1個(gè)月復(fù)查泌尿系平片及彩超有結(jié)石殘留，繼續(xù)帶管排石，術(shù)后3個(gè)月再次復(fù)查5例完全清除結(jié)石，3例仍結(jié)石殘留，即22例一期手術(shù)后完全清除結(jié)石。術(shù)后1個(gè)月清除結(jié)石率68.0%(17/25)，3個(gè)月清除結(jié)石率88.0%(22/25)，其中6例>2 cm腎結(jié)石術(shù)后3個(gè)月僅1例結(jié)石殘留。

1例馬蹄腎合并多個(gè)腎盞內(nèi)結(jié)石，因盞頸狹長，操作彎曲角度大，光纖于鏡體內(nèi)折斷繼而損毀軟鏡導(dǎo)光束，更換Storz纖維輸尿管軟鏡后完成碎石。2例術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，最高體溫均超過39.0 ℃，心率加快，血壓及血氧飽和度平穩(wěn)，血培養(yǎng)陽性1例(大腸埃希菌)，使用泰能積極抗感染治療后好轉(zhuǎn)。

3例殘留結(jié)石中，1例為腎上盞結(jié)石，1例為馬蹄腎合并多個(gè)腎盞結(jié)石，1例為完全鹿角型結(jié)石。腎上盞結(jié)石因位于腹外側(cè)小盞，盞頸狹長而且角度“刁鉆”，部分嵌于盞內(nèi)的結(jié)石未完全粉碎，1個(gè)月后患者配合間斷2次ESWL成功排石。馬蹄腎合并多個(gè)腎盞結(jié)石因結(jié)石分散、盞頸狹長，且解剖異常導(dǎo)致排石效果欠佳，3個(gè)月后使用Storz纖維軟鏡二期行FURL，術(shù)中使用套石網(wǎng)籃將多數(shù)碎石取出，術(shù)后1個(gè)月完全清石并拔管。完全鹿角型結(jié)石因結(jié)石負(fù)荷超大，術(shù)后3個(gè)月殘留近一半結(jié)石，再次使用Zebra Scope手術(shù)治療，二期手術(shù)后2個(gè)月完全清石并拔管。25例術(shù)后1～3個(gè)月(平均1.7月)拔除雙J管，完全清除結(jié)石后繼續(xù)隨訪3～4個(gè)月(平均3.3月)，無腎或輸尿管結(jié)石復(fù)發(fā)，無輸尿管狹窄及腎積水發(fā)生。

3 討論

2009年Boylu等[14]首先報(bào)道鏡身為一次性使用的Semiflex Scope輸尿管軟鏡，以后越來越多的一次性輸尿管軟鏡進(jìn)入臨床。2015年美國波士頓科學(xué)公司研發(fā)的一次性電子輸尿管軟鏡LithoVue開始廣泛應(yīng)用[15，16]，2017年一次性電子輸尿管軟鏡UscopePU3022在澳洲及歐洲多國開展應(yīng)用，并獲得國外專家的認(rèn)可[9]。隨著技術(shù)的進(jìn)步和不斷革新，一次性電子輸尿管軟鏡變得更加清晰、輕巧、靈活，碎石清石率及安全性進(jìn)一步提高[10，15]。

Zebra Scope是國產(chǎn)一次性電子輸尿管軟鏡，在視野清晰度、術(shù)后1個(gè)月清石率和可操作性方面不劣于Olympus電子輸尿管軟鏡(URF-V)[11]。本組25例均使用Zebra Scope進(jìn)行手術(shù)，包括6例>2 cm腎結(jié)石，除1例術(shù)中軟鏡損壞后改用Storz纖維軟鏡完成手術(shù)外，其余手術(shù)均順利完成，一期清石率88.0%(22/25)，且安全性較高。術(shù)后1個(gè)月結(jié)石殘留者延長排石時(shí)間至3個(gè)月，輔助拍背或體外物理振動(dòng)排石治療，并且根據(jù)結(jié)石成份分析指導(dǎo)患者日常飲食。對于>2 cm腎結(jié)石患者，需術(shù)中多次使用套石籃將部分已碎的上層結(jié)石套出，以提高碎石清石率(圖2)。

通過Zebra Scope的初步使用，我們總結(jié)優(yōu)點(diǎn)如下：①軟鏡為一次性使用，在整個(gè)手術(shù)過程中始終有清晰的圖像，不會(huì)因手術(shù)時(shí)間長而導(dǎo)致圖像質(zhì)量降低，術(shù)者無需擔(dān)心因軟鏡損壞產(chǎn)生的高額維修費(fèi)而“畏手畏腳”；②輕巧的重量使術(shù)者的手臂負(fù)擔(dān)減輕，加上偏轉(zhuǎn)角度自鎖功能使術(shù)者不會(huì)因?yàn)槭植科诙鴮?dǎo)致好不容易找到的適合角度丟失，減輕術(shù)者肢體疲勞度；③軟鏡工作通道大，不僅能容納200 μm激光光纖和套石網(wǎng)籃同時(shí)進(jìn)入，在結(jié)石負(fù)荷較大時(shí)，我們使用365 μm激光光纖，可順利通過工作通道，配合更大功率鈥激光，碎石效率明顯提高；④鏡身纖細(xì)，回水空間充足，即使不使用注水泵，手術(shù)過程中依然視野清晰。

使用Zebra Scope過程中需要注意：①鏡體與手柄交界處缺少更平緩的過渡及有效的保護(hù)，當(dāng)鏡體與手柄成角過大時(shí)，其內(nèi)激光光纖容易在該處折斷，進(jìn)而會(huì)損傷軟鏡，本組出現(xiàn)一次此種情況使軟鏡導(dǎo)光束損壞，以后的病例我們使用一長約5 cm F24橡膠管，套于鏡體和手柄交界處(圖1)，利用橡膠管彈性起到一定的緩沖及保護(hù)作用，再未因此原因損壞軟鏡。②偏轉(zhuǎn)角度自鎖功能減輕術(shù)中控制方向手指的疲勞度，但松開手指后先端未歸于平直狀態(tài)，術(shù)者操作時(shí)間長時(shí)無法判斷先端是否處于彎曲狀態(tài)，當(dāng)進(jìn)鏡和退鏡時(shí)，彎曲的鏡頭可能損傷盞頸、黏膜引起出血，或者造成鏡身的損壞。故操作時(shí)需時(shí)刻注意手柄上方向調(diào)節(jié)旋鈕與復(fù)位標(biāo)記線的夾角，從而判斷先端彎曲方向。③軟鏡工作通道雖然可通過365 μm激光光纖，但是一定程度上犧牲了先端彎曲度，且進(jìn)水量減少使視野容易模糊，激光功率大時(shí)屏幕會(huì)有閃爍現(xiàn)象。我們在處理腎盂或腎上盞結(jié)石時(shí)，無需軟鏡先端過度彎曲，使用365 μm光纖，鈥激光功率可增至40 W，碎石效率明顯增加。術(shù)中需助手使用注射器間斷脈沖式注水，才能保持較好的視野。④較大結(jié)石多次手術(shù)使用一次性輸尿管軟鏡，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。本組病例偏少，隨訪短，相信隨著病例數(shù)的增加，手術(shù)技術(shù)的不斷熟練，經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，國產(chǎn)一次性電子輸尿管軟鏡定會(huì)在醫(yī)生手中“揚(yáng)長避短”，更好地為患者服務(wù)。

綜上所述，國產(chǎn)一次性電子輸尿管軟鏡(Zebra Scope)治療≤2 cm腎結(jié)石是一種微創(chuàng)、安全、有效的方法，治療成本進(jìn)一步降低，使患者最大獲益，可在今后臨床工作中進(jìn)一步普及應(yīng)用。對于>2 cm的腎結(jié)石也有較好的治療效果，但能否將其普遍應(yīng)用于較大結(jié)石的手術(shù)治療，仍需要更大樣本量的臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證。