吳丹陽(yáng)，范忠才 ，周裕凱

紅細(xì)胞體積分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是一種可以直接反映機(jī)體外周血紅細(xì)胞異質(zhì)性的參數(shù)。RDW表達(dá)血液中紅細(xì)胞體積大小的均勻程度，當(dāng)血液中紅細(xì)胞體積大小均勻程度一致時(shí)，RDW就偏低，當(dāng)血液中紅細(xì)胞體積大小均勻程度不一致時(shí)，RDW就偏高[1]。目前臨床上RDW普遍應(yīng)用于各種貧血病的診斷和治療，同時(shí)，RDW也是預(yù)測(cè)急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心力衰竭、急性心肌梗死等嚴(yán)重心血管疾病的重要參數(shù)之一[2]。急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈急性和/或持續(xù)性缺氧缺血引起的心肌壞死，治療急性心肌梗死的主要原則包括溶栓、抗休克、鎮(zhèn)痛、吸氧以及介入治療，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)治療可降低病死率至4%～6%[3]。直接PCI治療的作用機(jī)制是迅速、持續(xù)打開(kāi)梗死血管，實(shí)現(xiàn)血管再通，在此過(guò)程中可通過(guò)心電圖ST段準(zhǔn)確、快速、簡(jiǎn)便地監(jiān)測(cè)血管再灌注情況。據(jù)相關(guān)研究顯示，急診PCI治療后心電圖單導(dǎo)聯(lián)ST段回落率、左室射血分?jǐn)?shù)以及梗死面積與急性心肌梗死預(yù)后密切相關(guān)[4]。因此，本研究分析264例接受直接PCI治療的急性下壁心肌梗死病人RDW對(duì)心肌灌注不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象 選取德陽(yáng)市人民醫(yī)院2015年6月—2019年12月264例接受直接PCI治療的急性下壁心肌梗死病人作為研究對(duì)象，其中男193例，女71例；年齡33～89(65.14±14.37)歲；下壁梗死105例，下壁合并后壁梗死72例，下壁合并右室梗死42例，下壁合并后壁及右壁梗死45例；右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)202例，左回旋支(left circumflex，LCX)62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2012年ST段抬高急性心肌梗死治療指南》[5]；首次發(fā)生急性ST段抬高型心肌梗死；發(fā)病12 h內(nèi)接受急診PCI治療；急診PCI治療成功并于術(shù)后2 h內(nèi)行心電圖檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診PCI治療前行溶栓處理；反復(fù)發(fā)生急性ST段抬高性心肌梗死；室性自主心律、左束支傳導(dǎo)阻滯、使用心室起搏器等影響心電圖ST段波動(dòng)；具有嚴(yán)重的肝腎疾病、免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能異常、惡性腫瘤、器官移植、嚴(yán)重感染；急診PCI術(shù)前發(fā)現(xiàn)ST段抬高<2 mm者[6]。按照所有病人入院時(shí)RDW變異系數(shù)的高低分為RDW≤13.00%組(129例)和RDW>13.00%組(135例)。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有受試者均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 取TP段作為等電位線，將QRS波結(jié)束點(diǎn)記為J點(diǎn)，并于其20 ms后處需要穩(wěn)定的波群，分別記錄兩組病人入院時(shí)、急診PCI后2 h內(nèi)的ST段高度，注意取入院時(shí)以及急診PCI后ST段抬高的最高高度，然后使用兩者差值的絕對(duì)值除以入院時(shí)ST段抬高的最高高度，乘以100%，即為單導(dǎo)聯(lián)ST段回落率。

急診PCI治療前給予兩組病人口服氯吡格雷片300 mg以及嚼服阿司匹林片300 mg，同時(shí)給予肝素處理；術(shù)中根據(jù)具體情況，給予替羅非班減輕血栓負(fù)荷，首次負(fù)荷量為10 μg/kg，3 min內(nèi)緩慢靜脈推進(jìn)，繼續(xù)持續(xù)予以0.15 μg/(kg·min)靜脈泵入，至PCI治療后36 h；術(shù)后給予兩組病人口服氯吡格雷片100 mg以及阿司匹林片100 mg，每日1次。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組發(fā)病至球囊開(kāi)通時(shí)間、左室射血分?jǐn)?shù)、PCI治療后心肌梗死溶栓治療(thrombolysis myocardialinfarction，TIMI)血流3級(jí)比例、心血管事件發(fā)生率、平均紅細(xì)胞體積(mean corpuscular volume，MCV)、平均血紅蛋白濃度(mean hemoglobin concentration，MCHC)、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)等。其中行急診PCI治療后2 h內(nèi)心電圖單導(dǎo)聯(lián)ST段回落率≤50%表示術(shù)后心肌灌注不良，單導(dǎo)聯(lián)ST段回落率>50%表示術(shù)后心肌灌注良好。單導(dǎo)聯(lián)ST段回落率計(jì)算方法：測(cè)量病人術(shù)前Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9、V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高最大的導(dǎo)聯(lián)，單導(dǎo)聯(lián)ST段回落率=(術(shù)前抬高最大的導(dǎo)聯(lián)值-術(shù)后相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段殘余抬高值)/術(shù)前抬高最大的導(dǎo)聯(lián)值×100%。心肌灌注程度評(píng)分是根據(jù)病人放射性稀疏或缺損程度進(jìn)行評(píng)估，0分：正常；1分：輕度稀疏；2分：重度稀疏；3分：完全缺損。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、左室射血分?jǐn)?shù)、單導(dǎo)聯(lián)ST段回落率、RDW、血紅蛋白、PDW、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、MCHC、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組心肌灌注情況比較 RDW>13.00%組出現(xiàn)急診PCI術(shù)后灌注不良比例為60.00%，高于RDW≤13.00%組的31.01%(χ2=22.33，P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組心肌灌注情況比較 單位：例(%)

2.3 Logistic多因素回歸分析 以年齡、左室射血分?jǐn)?shù)、RDW、血紅蛋白、PDW、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、MCHC、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR等單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，以單導(dǎo)聯(lián)ST段回落率為因變量。經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、左室射血分?jǐn)?shù)、RDW、血紅蛋白、PDW、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、MCHC、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR均為急診PCI后心肌灌注不良事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；且入院時(shí)所有病人的RDW與急診PCI后心電圖單導(dǎo)聯(lián)ST段回落率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.272，P<0.01)。詳見(jiàn)表3、表4。

表3 兩組Logistic多因素回歸分析

表4 RDW相關(guān)性分析

3 討 論

早期再灌注是治療急性心肌梗死的主要方法，其目的是迅速、持續(xù)恢復(fù)梗死血管的前向血流，實(shí)現(xiàn)血管再通，拯救瀕危的缺血心肌。目前臨床上普遍以快速恢復(fù)梗死血管TIMI 3級(jí)血流為實(shí)現(xiàn)再灌注的金標(biāo)準(zhǔn)。TIMI 3級(jí)梗死血管表明病人心外膜大血管梗死程度極其嚴(yán)重，即便梗死血管再通也仍有30%的心肌組織得不到有效的血流再灌注[7]。目前，臨床普遍認(rèn)為實(shí)現(xiàn)心肌組織灌注重建是治療急性心肌梗死的最優(yōu)選擇[8]。其中床旁心電圖監(jiān)測(cè)單導(dǎo)聯(lián)ST段回落率是評(píng)估心肌再灌注的簡(jiǎn)易方法，但目前臨床上對(duì)于心肌灌注不良的具體機(jī)制尚未明確，唯一可以確定的是其與氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥有密切的聯(lián)系[9]。

RDW是一種檢測(cè)血清紅細(xì)胞的指標(biāo)，是反映外周紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的指標(biāo)，用紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù)表示，臨床普遍用于缺鐵性貧血的診斷和療效觀察、小細(xì)胞低色素型貧血的鑒別診斷以及貧血類(lèi)型分類(lèi)等，當(dāng)外周紅細(xì)胞遭到破壞時(shí)或妊娠、營(yíng)養(yǎng)不良(缺乏維生素B12、葉酸、鐵質(zhì)等)、輸血時(shí)均可引起RDW上升，但本研究已經(jīng)排除由于以上因素引起RDW升高的病人[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，RDW升高標(biāo)志著急性心肌梗死或心力衰竭病人病死率升高。據(jù)相關(guān)研究顯示，高水平RDW是引起急性心肌梗死或心力衰竭等不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。但是，目前關(guān)于RDW對(duì)接受急診PCI的急性心肌梗死病人心肌灌注不良情況判斷的研究文獻(xiàn)報(bào)道較少。氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥是造成高水平RDW的重要原因，由此推測(cè)氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥和ST段不能得到及時(shí)回降密切相關(guān)。據(jù)相關(guān)研究顯示，急性心肌梗死病人的心肌組織會(huì)產(chǎn)生大量中性粒細(xì)胞，并黏附、聚集、堵塞在毛細(xì)血管腔內(nèi)，造成大量白細(xì)胞堵塞在微細(xì)血管內(nèi)，同時(shí)中性粒細(xì)胞可誘導(dǎo)機(jī)體合成分泌大量的氧自由基、C-反應(yīng)蛋白以及腫瘤壞死因子，促進(jìn)脂質(zhì)發(fā)生氧化反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，間接促進(jìn)大量?jī)?nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞黏附，進(jìn)一步加重心肌組織缺血。同時(shí)，急性心肌梗死病人可產(chǎn)生大量的炎性因子，促進(jìn)紅細(xì)胞生成素的合成，抑制造血干細(xì)胞的造血功能，減緩機(jī)體鐵質(zhì)的代謝，降低紅細(xì)胞的生存時(shí)間，促進(jìn)更多未成熟的紅細(xì)胞進(jìn)入外周血，導(dǎo)致RDW上升[12-13]。

本研究采用單導(dǎo)聯(lián)ST段回落率簡(jiǎn)便地評(píng)估心肌組織的再灌注情況，發(fā)現(xiàn)RDW>13.00%組病人急診PCI術(shù)后心電圖單導(dǎo)聯(lián)ST段回落率>50%的比率和左室射血分?jǐn)?shù)低于RDW≤13.00%組；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、左室射血分?jǐn)?shù)、RDW、血紅蛋白、PDW、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、MCHC、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR均為急診PCI術(shù)后心肌灌注不良事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且入院時(shí)所有病人的RDW與急診PCI術(shù)后心電圖單導(dǎo)聯(lián)ST段回落率呈負(fù)相關(guān)。據(jù)相關(guān)研究顯示，PCI術(shù)后ST段回降與PCI術(shù)后TIMI血流3級(jí)比例密切相關(guān)[14]，而本研究發(fā)現(xiàn)RDW≤13.00%組的PCI術(shù)后TIMI血流3級(jí)比例低于RDW>13.00%組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能是由于本研究樣本數(shù)較少，且單純的急性下壁心肌梗死病例數(shù)較少，無(wú)法做出更具針對(duì)性的數(shù)據(jù)分析。單導(dǎo)聯(lián)ST段回落率是一種由人工手動(dòng)測(cè)量的簡(jiǎn)易方法，難免會(huì)出現(xiàn)因技術(shù)人員水平或者測(cè)量誤差而影響研究的準(zhǔn)確性，若能結(jié)合B超、MRI等影像學(xué)，或許可以進(jìn)一步提高對(duì)心肌灌注評(píng)估的準(zhǔn)確率[15]。

綜上所述，對(duì)于急性下壁心肌梗死病人，其入院時(shí)RDW水平對(duì)接受直接PCI心肌灌注不良具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值，當(dāng)急性下壁心肌梗死病人入院時(shí)RDW水平升高時(shí)，其直接PCI治療后心肌灌注不良更嚴(yán)重。