姚 俐，黃倩文，黃 莉，孫小麗，張曦倩#

(1.廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科，廣東 廣州511400；2.廣東省婦幼保健院婦科，廣東 廣州 511400)

卵巢儲(chǔ)備功能減退(diminished ovarian reserve，DOR)是指卵巢產(chǎn)生卵子的能力減退，或生成的卵泡質(zhì)量下降，從而影響生育能力[1]。在超促排卵過程中，DOR人群最終獲卵數(shù)和可用胚胎數(shù)減少、周期取消率增高以及累計(jì)妊娠率降低等，都與其基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)目少以及對(duì)促排藥物的反應(yīng)不佳有關(guān)[2]。針對(duì)DOR人群，臨床常采用多種預(yù)處理方式，如生長(zhǎng)激素(GH)、維生素E、輔酶Q10、脫氫表雄酮及口服避孕藥等，以增加獲卵數(shù)，改善卵母細(xì)胞質(zhì)量，提高優(yōu)胚數(shù)，最終提高臨床妊娠率[3]。然而，并沒有某一種預(yù)處理方式被證實(shí)最為有效，其對(duì)于DOR人群的治療仍有爭(zhēng)議性。滋腎調(diào)沖法是廣東省名中醫(yī)劉穎教授通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)積累所得，根據(jù)中醫(yī)腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的理念，采用分段治療法，月經(jīng)期服用益母生化湯加減，促排卵期間服用益五合方加減，移植前服用四三壽方加減，以達(dá)到改善卵巢反應(yīng)性、提高臨床妊娠率的目的。本研究主要針對(duì)不同年齡的DOR人群，均為第一周期超促排卵，均選用拮抗劑方案，分別給予滋腎調(diào)沖法和GH預(yù)處理，比較不同方案的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年1月至2019年1月在廣東省婦幼保健院生殖中心行體外受精胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)的DOR患者217例進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：抗米勒管激素(AMH)<0.5～1.0 μg/L，或基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)<5～7個(gè)，或基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)為10～15 IU/L，符合上述3條中的1條[4]；均為第一周期行IVF-ET助孕者；均使用拮抗劑促排卵；月經(jīng)周期規(guī)律；不孕時(shí)間≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往無促排卵病史、卵巢手術(shù)史者；盆腔結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥、腦垂體疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者，如甲狀腺功能亢進(jìn)及減退癥、高血壓和糖尿病等；未使用其他中成藥干預(yù)者。根據(jù)年齡及干預(yù)措施的不同分為年齡<35歲105例，其中中藥組36例，GH組29例，對(duì)照組40例；年齡≥35歲112例，其中中藥組36例，GH組36例，對(duì)照組40例。各年齡組內(nèi)患者在不孕時(shí)間、年齡、AFC、體重指數(shù)(BMI)及bFSH方面的一般資料相似，具有可比性，見表1。

表1 各組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general information among various groups

1.2 方法

1.2.1 超促排卵前的預(yù)處理：(1)中藥組患者在超促排卵前1個(gè)月開始給予滋腎調(diào)沖法進(jìn)行預(yù)處理。經(jīng)期服用益母生化湯(益母草15～30 g，當(dāng)歸25 g，川芎10 g，桃仁10 g，甘草6 g，炮姜6 g)，方藥由院內(nèi)中藥房提供，均為中藥飲片研磨制成的顆粒劑，1次1袋，開水沖服，分早晚2次服用。排卵期及黃體期服用左五合方(熟地黃15 g，山藥30 g，菟絲子25 g，山茱萸10 g，枸杞子15 g，杜仲10 g，當(dāng)歸10 g，五味子10 g，覆盆子10 g，女貞子15 g，桑葚子10 g，黃芪20 g，鹿角膠10 g，龜甲膠10 g)，服藥方法同上。超促排卵期間，在月經(jīng)結(jié)束后仍服用左五合方直至取卵日。根據(jù)主次證型不同可隨證加減：寐差者加茯神10 g，夜交藤30 g；骨蒸盜汗者加地骨皮15 g，青篙10 g；腰酸明顯者加續(xù)斷10 g，桑寄生15 g；口干、便結(jié)者加玄參10 g，何首烏15 g。(2)GH組患者從超促排卵前1個(gè)月開始使用GH預(yù)處理，給予重組人生長(zhǎng)激素注射液(規(guī)格：30 IU/10 mg/3 ml/瓶)2 IU/d；超促排卵期間從月經(jīng)期第3日開始繼續(xù)注射重組人生長(zhǎng)激素注射液(規(guī)格：30 IU/10 mg/3 ml/瓶)，2 IU/d，直至扳機(jī)日。(3)對(duì)照組患者未予中藥及GH預(yù)處理。

1.2.2 超促排卵方案：三組患者均選用拮抗劑方案(GnRH-ant)，于月經(jīng)第2—3日開始注射重組人促卵泡激素注射液[規(guī)格:22 μg(300 IU)]150～300 IU/d，適時(shí)添加拮抗劑醋酸加尼瑞克注射液[規(guī)格：0.5 ml∶0.25 mg(以加尼瑞克計(jì))]0.25 mg/d直至人絨毛膜促性腺激素(HCG)日。當(dāng)B超監(jiān)測(cè)至少3個(gè)卵泡直徑≥17 mm或2個(gè)卵泡直徑≥18 mm即采用注射用絨促性素(規(guī)格:2 000 IU)6 000～10 000 IU扳機(jī)，誘導(dǎo)卵泡成熟，扳機(jī)后35～36 h取卵。根據(jù)情況可行新鮮胚胎移植的患者，將在取卵后第3日優(yōu)選1～2枚胚胎進(jìn)行移植，并給予黃體支持。移植后第14日進(jìn)行β-HCG檢查，移植后28 d行陰道超聲檢查，可見孕囊及胎心搏動(dòng)者則為宮內(nèi)妊娠。中藥組患者在常規(guī)黃體支持基礎(chǔ)上同時(shí)服用四三壽方(四君子湯合壽胎丸+熟地黃10 g+山藥25 g+山茱萸10 g)，方藥由院內(nèi)中藥房提供，均為中藥飲片研磨制成的顆粒劑，1日1袋，開水沖服，分早晚2次服用，持續(xù)至驗(yàn)孕日，若妊娠則繼續(xù)服用該方藥至妊娠后第1次超聲檢查日。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

陰道超聲下測(cè)量經(jīng)期第2—3日子宮內(nèi)膜厚度及移植日子宮內(nèi)膜厚度并記錄。統(tǒng)計(jì)促性腺激素(Gn)應(yīng)用時(shí)間、Gn總量、HCG日雌二醇(E2)水平、兩個(gè)原核(2PN)受精率(2PN受精數(shù)/獲卵數(shù)×100%)、優(yōu)胚率(優(yōu)胚數(shù)/2PN受精數(shù)×100%)、種植率(著床胚胎總數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%)及臨床妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 年齡<35歲DOR患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

年齡<35歲的DOR患者中，中藥組患者的經(jīng)期子宮內(nèi)膜厚度明顯小于GH組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中藥組患者在移植日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)及2PN受精率方面略高于GH組和對(duì)照組，但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組患者其余各項(xiàng)觀察指標(biāo)組間比較的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 年齡<35歲DOR患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of clinical and laboratory indexes in patients with DOR aged <35 years old

2.2 年齡≥35歲DOR患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

年齡≥35歲的DOR患者中，GH組患者的Gn應(yīng)用時(shí)間、Gn總量明顯低于中藥組和對(duì)照組，GH組患者的優(yōu)胚率明顯高于中藥組和對(duì)照組，中藥組患者的經(jīng)期子宮內(nèi)膜厚度明顯低于GH組和對(duì)照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在移植日子宮內(nèi)膜厚度方面，中藥組患者略高于GH組和對(duì)照組，但各組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 年齡≥35歲DOR患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較Tab 3 Comparison of clinical and laboratory indexes in patients with DOR aged ≥35 years old

2.3 三組不同預(yù)處理方式患者臨床結(jié)局比較

共納入217例患者，年齡<35歲者共105例，包括中藥組36例，GH組29例，對(duì)照組40例；中藥組患者中有3例新鮮周期未移植(1例內(nèi)膜薄，2例個(gè)人原因)，GH組患者中有4例新鮮周期未移植(1例內(nèi)膜薄，2例個(gè)人原因，1例孕酮高)，對(duì)照組患者中有3例未隨訪到妊娠結(jié)局。年齡≥35歲者共112例，中藥組36例，GH組36例，對(duì)照組40例；中藥組患者中有3例新鮮周期未移植(2例內(nèi)膜因素，1例個(gè)人原因)，GH組患者中有1例新鮮周期未移植(個(gè)人原因)，對(duì)照組患者中有6例新鮮周期未移植(4例內(nèi)膜因素，2例個(gè)人因素)。

兩個(gè)年齡組內(nèi)，三組不同預(yù)處理方式患者的種植率、妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但在年齡≥35歲患者中，GH組患者的臨床妊娠率略高于中藥組和對(duì)照組，見表4。

表4 各組患者妊娠結(jié)局比較Tab 4 Comparison of outcomes of clinical pregnancy among various groups

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)，人們的生活壓力逐步增大，DOR發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，且越來越多的患者通過助孕來提高妊娠率[5]。且該類人群在IVF促排周期中易出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)、高取消率及不良妊娠結(jié)局[2]。GH是腦垂體前葉嗜酸粒細(xì)胞分泌的一種肽類激素，可通過胰島素生長(zhǎng)因子1(IGF-1)等生長(zhǎng)介質(zhì)的間接作用調(diào)節(jié)機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育，也可以直接作用于靶細(xì)胞表面的GH受體(GHR)發(fā)揮作用。GH作用于卵巢，能影響性腺的分化、配子以及類固醇的形成，也會(huì)影響Gn的分泌與應(yīng)答[6]。有研究結(jié)果指出，在年齡>35歲的低反應(yīng)患者中，采用GH聯(lián)合Gn治療患者的臨床妊娠率及新生兒出生率略高于對(duì)照組[7]。Tesarik等[8]發(fā)現(xiàn)在高齡(年齡>40歲)女性中，GH治療組與安慰劑組患者有相似的獲卵數(shù)、胚胎數(shù)以及妊娠率，但GH治療組患者的流產(chǎn)率明顯降低。也有學(xué)者認(rèn)為，在年輕的DOR群體中添加GH，對(duì)Gn應(yīng)用時(shí)間、Gn用量、HCG注射日E2水平、獲卵數(shù)、2PN受精率、優(yōu)胚率、種植率以及妊娠率方面均無明顯改變[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡<35歲的DOR患者，添加GH后實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)和臨床結(jié)局均無明顯改變；年齡≥35歲的DOR患者，使用GH預(yù)處理后，患者Gn應(yīng)用時(shí)間和Gn總量明顯減少，優(yōu)胚率有所提高，與既往研究結(jié)果相吻合?？紤]因GH的分泌與年齡有相關(guān)，在青春期后，GH分泌逐漸降低[5]，所以相較于年輕患者，高齡患者體內(nèi)GH分泌減少，外源性補(bǔ)充GH可以改善卵巢的反應(yīng)性[9]。再者，人類卵母細(xì)胞膜周有GHR表達(dá)，且已證實(shí)GH可通過GHR直接控制晚期卵泡的形成[10]；而GHR在卵泡細(xì)胞的表達(dá)會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而降低，有功能的線粒體也會(huì)減少，故卵泡發(fā)育會(huì)受阻。因此，在高齡女性中使用GH，可以增加GHR，提高線粒體功能，從而改善卵母細(xì)胞質(zhì)量[11]。

中醫(yī)學(xué)并無“DOR”這一病名，根據(jù)臨床癥狀，其相關(guān)論述可見于“經(jīng)水澀少”“血枯”“斷緒”及“經(jīng)遲”等。《傅青主女科》記載，“經(jīng)水出諸腎”；《素問·上古天真論》記載，“女子七歲腎氣盛，發(fā)長(zhǎng)齒更。二七天癸至，任脈通，太沖脈盛……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。故而，女性生殖功能等實(shí)現(xiàn)以腎為主導(dǎo)。劉穎教授認(rèn)為，卵巢功能減退與腎臟息息相關(guān)，臨床以腎精虧虛為本，根據(jù)腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的理論，運(yùn)用益腎調(diào)沖法使女性腎精充盈，從而生殖軸的功能得以實(shí)現(xiàn)。

本研究中，滋腎調(diào)沖法分為3期。(1)行經(jīng)期運(yùn)用益母生化湯，該方由《傅青主女科》中的經(jīng)典名方生化湯化裁所得，方中諸藥共奏祛瘀生新、溫經(jīng)通絡(luò)之效，以利于后期胚胎的著床。(2)促排卵期間運(yùn)用左五合方加減，該方由《景岳全書》的左歸丸衍生而來，具有滋腎育陰、填精益髓的功效[12]。方中熟地、山茱萸填精益髓；山藥養(yǎng)脾陰、固精滋腎；杜仲補(bǔ)腎壯腰；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；枸杞子補(bǔ)肝腎、益精血；菟絲子補(bǔ)肝腎、助精髓；女貞子、桑葚子補(bǔ)肝腎之陰；五味子大補(bǔ)五臟之氣；覆盆子固腎澀精；黃芪益氣健脾；龜、鹿二膠為血肉有情之品；龜甲膠滋養(yǎng)潛陽；鹿角膠溫腎壯陽；諸藥合用，使“陰得陽生而泉源不竭，陽得陰助而生化無窮”。(3)移植前期運(yùn)用四三壽方加減，該方為四君子湯合壽胎丸加減，補(bǔ)益脾腎之時(shí)，還可理氣消脹，緩解取卵術(shù)后腹痛癥狀，同時(shí)預(yù)防腹水發(fā)生[13]。正所謂脾腎功能旺盛則胎易著床。既往研究結(jié)果表明，左歸丸可以抑制免疫性卵巢早衰小鼠的抗卵巢抗體形成，從而降低卵泡刺激素水平，提高E2水平，且早期用藥比后期用藥療效更好[14]。2013年林妍等[15]的一項(xiàng)臨床研究結(jié)果同樣證實(shí)了這一點(diǎn)，該研究將左歸丸應(yīng)用于DOR患者中，可促進(jìn)卵母細(xì)胞質(zhì)成熟，改善卵子和胚胎質(zhì)量，提高種植率及妊娠率。

經(jīng)期是子宮內(nèi)膜功能層脫落、修復(fù)、生長(zhǎng)同時(shí)存在的過程。一般月經(jīng)后期，子宮內(nèi)膜厚度<5 mm，如若月經(jīng)近結(jié)束時(shí)，子宮內(nèi)膜厚度仍>7 mm，則考慮可能存在內(nèi)膜剝落不全[16]。Zhao等[17]的回顧性研究結(jié)果表明，在3 319個(gè)IVF促排周期中，妊娠組患者經(jīng)期第3日子宮內(nèi)膜比非妊娠組患者更薄，而HCG注射日子宮內(nèi)膜比非妊娠組患者更厚，其子宮內(nèi)膜厚度具有更好的增長(zhǎng)。故在臨床工作中，針對(duì)經(jīng)期子宮內(nèi)膜脫落不全的患者，可選擇子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)進(jìn)行干預(yù)[18]。但具體操作方式仍有爭(zhēng)議。中醫(yī)認(rèn)為，月經(jīng)是因腎氣、天癸充盈，胞宮精血滿溢而瀉所致[19]。行經(jīng)期為重陽轉(zhuǎn)陰之際，舊血得出，新血乃生，故行經(jīng)期治療原則宜暢、宜通，不宜滯[20]。滋腎調(diào)沖法在月經(jīng)期選用益母生化湯，正是起到活血化瘀、推陳立新的作用?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，當(dāng)歸、川芎可增加子宮的收縮頻率、幅度以及緊張度；益母草能興奮離體、在體動(dòng)物以及人體子宮，且作用時(shí)間與縮宮素相比更為持久，故該方可更好地利于經(jīng)期子宮內(nèi)膜的剝落[21]。

本研究中，無論在高齡還是年輕人群中，中藥組患者的經(jīng)期子宮內(nèi)膜厚度均為最低，而移植日子宮內(nèi)膜厚度均略高于其他兩組。說明滋腎調(diào)沖法可在經(jīng)期促進(jìn)子宮內(nèi)膜的剝落，從而使后期子宮內(nèi)膜有更好的生長(zhǎng)速度，為胚胎著床提供更好的土壤，符合中醫(yī)祛瘀生新的理論。同時(shí)，中藥避免了機(jī)械性操作引發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，且降低了對(duì)患者造成的不適感。

綜上所述，GH可能在高齡DOR人群中有更好的優(yōu)勢(shì)。年輕DOR人群中，中藥組患者在獲卵數(shù)和2PN受精數(shù)以及臨床妊娠率方面均略高于其他兩組，說明滋腎調(diào)沖法在年輕DOR人群中的療效更可觀，這也符合中醫(yī)“未病先防，欲病救萌”的理論。因此，針對(duì)DOR人群，越早進(jìn)行中藥干預(yù)，結(jié)果可能越理想，且中藥還具有副作用小、成本低及患者可接受度高的優(yōu)點(diǎn)。但本研究樣本量小，結(jié)果可能存在偏差，未來仍需多中心、大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究去證實(shí)。