資 瑜，陳豐華，王 堅，黃艷華，何柏青

(1.湘南學院臨床學院，湖南 郴州 423000；2.湘南學院附屬醫(yī)院麻醉科，湖南 郴州 423000)

為緩解就醫(yī)難的局面，適應新醫(yī)改要求，不少醫(yī)院骨科開始嘗試開展日間手術模式。值得注意的是，骨科日間手術患者常出現出院延遲情況，影響因素很多，包括術后疼痛、應激反應以及術后惡心嘔吐(postoperation nausea and vomiting，PONV)等，其中術后疼痛為主要因素[1]。以往臨床多采取以患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)為主的術后鎮(zhèn)痛方式，其鎮(zhèn)痛效果不佳，且費用昂貴，PONV等并發(fā)癥多[2]。因此，探討更為安全高效的鎮(zhèn)痛模式對于降低骨科日間手術患者出院延遲率及促進其術后康復具有積極意義。近年來，超前鎮(zhèn)痛作為新型的鎮(zhèn)痛模式受到外科領域關注。該鎮(zhèn)痛模式本質上是通過鎮(zhèn)痛藥的預先干預，減少和(或)防止圍手術期傷害性刺激所致的中樞敏化，從而對術后疼痛起到有效緩解作用[3]。目前，超前鎮(zhèn)痛在日間手術中已被采納且研究報道較多，但以單藥超前鎮(zhèn)痛為主，而目前對于多藥聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛在骨科日間手術中的應用效果尚不明確。基于此，本研究探討氟比洛芬酯、右美托咪定和地塞米松等3藥聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛對骨科下肢日間手術患者術后康復的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2018年8月至2020年6月于湘南學院附屬醫(yī)院行骨科下肢日間手術治療的患者150例。納入標準：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ—Ⅱ級[4]；(2)采取椎管內麻醉方式，且進行骨科下肢取內固定的日間手術；(3)年齡16～45歲；(4)不存在慢性疼痛、惡性腫瘤；(5)近期使用過鎮(zhèn)痛藥。排除標準：(1)合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能器質性病變者；(2)凝血功能異常者；(3)對本研究藥物存在過敏反應者；(4)有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病者；(5)有炎癥性腸病、消化道潰瘍者；(6)有精神疾患而無法配合者。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組75例。對照組患者中，男性患者42例，女性患者33例；年齡16～44歲，平均(30.21±6.81)歲；體重47～78 kg，平均(62.48±5.02) kg。觀察組患者中，男性患者41例，女性患者34例；年齡16～45歲，平均(30.74±7.05)歲；體重46～78 kg，平均(62.14±4.97) kg。比較兩組患者的基線資料，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，批準號為L180609，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者常規(guī)禁食6～8 h，禁飲3 h，不使用術前藥。入手術室后開放上肢靜脈通道，常規(guī)輸液，監(jiān)測生命體征[包括心電圖、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)等]，并佩戴專用面罩進行吸氧，氧流量為3 L/min。所有患者均行椎管內麻醉，即取患者側臥位，于L3—4間隙實施硬膜外穿刺，成功后于蛛網膜下腔刺入腰麻針，待見到有腦脊液流出后注射0.5%鹽酸布比卡因注射液(規(guī)格：5 ml∶37.5 mg)3 ml。拔除腰麻針，向頭端硬膜外置管3 cm，結合手術時間經硬膜外間斷給予0.375%鹽酸羅哌卡因注射液(規(guī)格：10 ml∶100 mg)5～8 ml。

觀察組患者進行多藥聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛，即術前30 min緩慢靜脈注射氟比洛芬酯注射液(規(guī)格：5 ml∶50 mg)1 mg/kg，靜脈注射時間>1 min；同時，給予鹽酸右美托咪定注射液[規(guī)格：2 ml∶0.2 mg(按C13H16N2計)]0.6 μg/kg的首劑負荷量，10 min泵完，泵注右美托咪定首劑的10 min內完成椎管內麻醉操作，10 min后調節(jié)右美托咪定劑量至0.4 μg/(kg·h)維持至術畢；15 min后靜脈注射注射用地塞米松磷酸鈉(規(guī)格：5 mg(以地塞米松磷酸鈉計)]5 mg后開始手術。

對照組患者術前不使用氟比洛芬酯、右美托咪定及地塞米松，常規(guī)椎管內麻醉操作，15 min后開始手術。

手術結束后兩組患者均行PCIA，配方：鹽酸曲馬多注射液(規(guī)格：2 ml∶100 mg)20 mg/kg+氟哌利多注射液(規(guī)格：2 ml∶5 mg)2.5 mg，加0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml；單次劑量2 ml，輸注速度2 ml/h，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

(1)分別采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)對兩組患者術后2、6、12及24 h的疼痛狀況、鎮(zhèn)靜效果進行評估[5-6]。VAS評分最低分為0分，代表無痛；最高分為10分，代表難以忍受的劇烈疼痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評分總分為6分，其中焦躁不安計為1分；安靜合作，定向力較好計為2分；僅可在聽到命令后做出反應計為3分；入睡，在輕叩眉間或大聲呼喚后可作出迅速反應計為4分；僅可在施加傷害性刺激后才能做出反應計為5分；深度睡眠，對任何刺激均不會做出反應計為6分。(2)記錄兩組患者術后2、6、12及24 h收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR及SpO2。(3)對兩組患者術后PONV發(fā)生情況進行統(tǒng)計。PONV劃分為0—Ⅲ級，0級代表不存在惡心嘔吐情況；Ⅰ級代表有輕微惡心但不存在嘔吐；Ⅱ級有明顯惡心，有嘔吐動作但未排出胃內容物；Ⅲ級代表排出胃內容物且情況嚴重，需用藥進行控制[7]。PONV發(fā)生率=(Ⅰ級病例數+Ⅱ級病例數+Ⅲ級病例數)/總病例數×100%。(4)記錄兩組患者術后24 h鎮(zhèn)痛藥(曲馬多)使用量，同時記錄兩組患者術后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術后各時間點VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

觀察組患者術后2、6、12及24 h的VAS評分明顯低于對照組，觀察組患者術后2、6 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后12、24 h，兩組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后各時間點VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較分)Tab 1 Comparison of VAS score and Ramsay score between two groups at different postoperative time points

2.2 兩組患者術后各時間點SBP、DBP、HR及SpO2水平比較

兩組患者術后2、6、12及24 h的SBP、DBP、HR及SpO2測定值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后各時間點SBP、DBP、HR及SpO2水平比較Tab 2 Comparison of levels of SBP,DBP,HR and SpO2between two groups at different postoperative time points

2.3 兩組患者PONV發(fā)生情況比較

觀察組患者PONV發(fā)生率為5.33%，明顯低于對照組的22.67%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者PONV發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 3 Comparison of incidence of PONV between two groups [cases (%)]

2.4 兩組患者術后24 h曲馬多用量及術后住院時間比較

觀察組患者術后24 h曲馬多用量明顯少于對照組，術后住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后24 h曲馬多用量及術后住院時間比較Tab 4 Comparison of 24 h dosage of tramadol and length of stay between two groups

3 討論

日間手術是在醫(yī)療水平及麻醉技術不斷發(fā)展的基礎上形成的一種手術模式，和傳統(tǒng)住院手術相比，具有“短、平、快”的特點；可減少患者手術等候時間，縮短住院時間，減輕患者家庭經濟負擔，同時能降低醫(yī)療資源損耗，提高病房周轉率，可極大地緩解“就醫(yī)難”的問題。目前，不少醫(yī)院已將骨科下肢手術納入日間手術的范疇。然而，與其他類型的手術相比，骨科下肢手術對組織的創(chuàng)傷較大，可對痛覺中樞如外周感受器造成顯著刺激作用，致神經感覺沖動傳導的痛閥降低，使患者出現強烈的疼痛感[8]。此外，組織創(chuàng)傷后炎癥因子大量釋放，脊髓神經元受到刺激后興奮性增高，術后中樞敏化可造成術后疼痛時間延長[9]。術后過于強烈的疼痛可對患者自主神經系統(tǒng)產生影響，出現HR加速、呼吸頻率加快和PONV等現象，同時會導致患者功能鍛煉延遲，升高下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生風險，從而阻礙術后康復甚至導致預后康復不佳[10]。以往臨床通常采取PCIA方式對骨折下肢手術患者進行術后鎮(zhèn)痛，但研究結果顯示，該鎮(zhèn)痛方式的鎮(zhèn)痛效果不完善，鎮(zhèn)痛滿意率僅為70%[11]。由此可見，單純采用PCIA難以滿足骨折下肢日間手術患者對術后鎮(zhèn)痛的需求。

近年來，為更好地改善日間手術患者術后疼痛，使更多患者能安全、盡快離院，國內諸多學者將關注的焦點集中于超前鎮(zhèn)痛上。例如，王久榮等[12]應用依托考昔對日間手術患者實施超前鎮(zhèn)痛，結果顯示，依托考昔組患者術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于空白對照組；于超等[13]對腹股溝疝日間手術患者術前應用布托啡諾，結果顯示，該方案可有效緩解術后疼痛，明顯降低未按時出院率。但現階段關于超前鎮(zhèn)痛在日間手術中應用的研究多局限于單藥超前鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛理念認為，將作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應用，可產生疊加的鎮(zhèn)痛效果，且能減少單一藥物應用過量所致的副作用[14]?；诖?，本研究嘗試將多藥聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛應用于骨科下肢日間手術患者中，探討其鎮(zhèn)痛效果及對患者術后康復的影響，以期為骨科日間手術圍手術期鎮(zhèn)痛管理工作的開展提供有力依據。

氟比洛芬酯為非選擇性非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥，亦是一種前體藥物，通過靜脈給藥后，可在血中酯酶的作用下很快水解為氟比洛芬，以膜融合與內吞的方式進入靶細胞后，阻斷前列腺素生成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[15]。研究結果表明，患者手術前預先給予氟比洛芬酯，該藥靶向聚集于手術創(chuàng)傷部位，可降低內源性炎癥因子水平，減輕外周與中樞神經敏化，提高耐痛閾，從而實現超前鎮(zhèn)痛[16]。右美托咪啶是新型的具有高選擇性的α2受體激動藥，其能夠通過作用于中樞、外周神經系統(tǒng)的α2受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮和鎮(zhèn)痛等作用。且近年來的研究結果表明，右美托咪定可通過靶向作用，特異性地反相調節(jié)丘腦腹內側核、背內側核的激活閾值，可使內源性下行抑制顯著增強，下行易化明顯減弱，從而對脊髓水平傷害性反應起到良好的調節(jié)作用[17]。地塞米松為糖皮質激素，可降低組織中緩激肽含量，減少神經肽的釋放，使炎癥組織的傷害性感受得以減輕；同時，可通過抑制周圍組織、中樞神經系統(tǒng)環(huán)氧合酶2的生成及腫瘤壞死因子α、白細胞介素6等其他炎癥痛覺增敏介質的釋放參與鎮(zhèn)痛[18-19]。龔拯等[20]發(fā)現，在手術傷害前應用氟比洛芬酯2 mg/kg聯(lián)合地塞米松10 mg，可發(fā)揮良好的術后鎮(zhèn)痛作用，且并發(fā)癥少。因此，術前給予適量地塞米松可在患者術后發(fā)揮明確的鎮(zhèn)痛效應。本研究結果顯示，觀察組患者術后2、6、12及24 h的疼痛VAS評分低于對照組。提示將上述3藥聯(lián)合應用于骨科下肢日間手術前，可增效鎮(zhèn)痛作用，并有助于延長鎮(zhèn)痛時間。觀察組患者術后2、6 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分與對照組相比明顯更佳，這主要與應用右美托咪定有關。右美托咪定最突出的作用是鎮(zhèn)靜，可使患者處于非快動眼Ⅲ期自然睡眠狀態(tài)，特點是可被語言喚醒，且不會出現呼吸抑制等情況[21]。觀察組患者各時間點的SBP、DBP、HR及SpO2等生命指標與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示兩種鎮(zhèn)痛方案對患者術后生命指標的影響相當。

術中進行椎管內麻醉的患者發(fā)生PONV的概率較高，可達20%～42%。本研究結果顯示，觀察組患者PONV發(fā)生率為5.33%，與對照組的22.67%相比明顯較低。這與地塞米松可影響中樞嘔吐感覺區(qū)5-羥色胺3釋放及氟哌利多可阻滯多巴胺受體產生止吐作用有關，還可能與減少術后鎮(zhèn)痛藥用量有關。與對照組相比，觀察組患者術后住院時間更短，這是由于觀察組患者術后疼痛較輕，PONV等并發(fā)癥發(fā)生率較低，故可在一定程度上避免患者因故推遲出院，從而可使住院時間縮短。

綜上所述，將多藥聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛方法應用于骨科下肢日間手術圍手術期，除能夠提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果外，還可降低術后鎮(zhèn)痛藥使用量，減少PONV的發(fā)生，加快患者術后康復。本研究填補了多種不同作用機制的藥物聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛在骨科下肢日間手術中應用研究的空白，具有一定的創(chuàng)新性。