周明月 楊森

[摘要]手術(shù)切除是腮腺腫瘤的重要治療手段，減少神經(jīng)損傷、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及疾病復(fù)發(fā)是手術(shù)治療的關(guān)鍵。傳統(tǒng)手術(shù)切口瘢痕明顯，容易出現(xiàn)局部凹陷及味覺出汗綜合征等美學(xué)問題。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，頜面部外科手術(shù)在手術(shù)切口及切除技術(shù)等方面作了改進(jìn)。本文將回顧腮腺腫瘤手術(shù)切除方法，介紹美學(xué)切除技術(shù)類型及其臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，為解決該病手術(shù)治療中的美學(xué)問題提供參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]腮腺腫瘤;腮腺切除術(shù);美學(xué)切除技術(shù);研究進(jìn)展

[中圖分類號]R139.81? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）05-0181-03

Research Progress of Aesthetic Resection Techniques for Parotid Gland Tumors

ZHOU Ming-yue1，2， YANG Sen1，2

（1.Zunyi Medical University Stomatology， Zunyi 563000， Guizhou，China;

2.Department of Head and Neck and Maxillofacial Surgery， Suining Central Hospital， Suining 629000， Sichuan，China）

Abstract： Surgical resection is an important treatment for parotid gland tumors. Reducing nerve damage， preventing postoperative complications and disease recurrence is the key to surgical treatment. Traditional surgical incision scars are obvious， and it is prone to aesthetic problems such as local depression and gustatory sweating syndrome. With the advancement of medical technology， maxillofacial surgery has made improvements in surgical incisions and resection techniques. This article will review the surgical resection methods of parotid gland tumors， introduce the types of aesthetic resection techniques and their clinical applications， and provide a reference for solving the aesthetic problems in the surgical treatment of this disease.

Key words： arotid tumor; parotidectomy; aesthetic resection technique; research progress

腮腺腫瘤是常見唾液腺腫瘤之一，大部分為良性腫瘤，但仍有25%的腮腺腫瘤為惡性腫瘤[1]。手術(shù)切除是該病常用治療方法，手術(shù)治療有多種切口，如：S形切口、耳屏前切口、小S切口、頜后切口等[1]。近年來，隨著對腮腺手術(shù)術(shù)式的不斷改進(jìn)，術(shù)后復(fù)發(fā)率得到有效下降，但術(shù)后并發(fā)癥，如：瘢痕、面癱、Frey綜合征及面部凹陷畸形等發(fā)生率增加，尤其目前人們對美追求的熱度使得腮腺切除中的美學(xué)問題成為研究熱點[2]。在徹底治療疾病的同時，改善患者術(shù)后顏面外觀，能夠改善患者生活質(zhì)量，提高治療滿意度。腮腺腫瘤切除后的美學(xué)問題主要與切除手術(shù)有關(guān)，如經(jīng)典的“S”形切口術(shù)式術(shù)區(qū)暴露范圍大，能有效清除腫物，但容易導(dǎo)致術(shù)區(qū)麻木，造成不同程度的面癱[3]。因此，選擇合適的切除技術(shù)是保留術(shù)后較好外觀的關(guān)鍵。

1? 腮腺腫瘤切除中的美學(xué)問題

腮腺腫瘤切除術(shù)中常見美學(xué)問題有切口瘢痕、術(shù)區(qū)出現(xiàn)凹陷畸形及味覺出汗重癥。

1.1 切口瘢痕：切口瘢痕是術(shù)后刀口瘢痕，手術(shù)切口對人體而言是一種損傷，機體通過瘢痕愈合，所以形成了切口瘢痕。瘢痕無法愈合，只能采取措施最大限度地使其不那么明顯。術(shù)后瘢痕的存在會對患者心理造成一定影響，因此，如何改進(jìn)手術(shù)方法，不留下瘢痕切口具有重要意義?！癝”形切口將手術(shù)切口延伸至頜下橫斷頸闊肌，該術(shù)式容易造成切口瘢痕，近年來雖借鑒除皺切口進(jìn)行了一定改良，使切口隱蔽性得到提高，但翻瓣范圍大，對解剖技術(shù)要求高，不符合微創(chuàng)外科原則[4]。腮腺瘤手術(shù)后的瘢痕，需積極采取整形美容縫合，再配合抗瘢痕的措施達(dá)到最小化效果。張力和瘢痕息息相關(guān)，當(dāng)張力減輕后，瘢痕會得到最小化處理，同時還可采取其他抗瘢痕措施，如疤痕膏、疤痕貼，飲食方面需注意避免受熱及進(jìn)食刺激性食物等。

1.2 術(shù)區(qū)凹陷畸形：術(shù)區(qū)凹陷畸形主要見于腮腺腫瘤局部切除或全切手術(shù)。腮腺全切術(shù)能徹底清除病灶，取得滿意治療效果。為了防止腫瘤復(fù)發(fā)，手術(shù)時有可能將腮腺一并切除，此時會由于缺少好多組織而出現(xiàn)術(shù)區(qū)凹陷，隨著時間延長會有所好轉(zhuǎn)，但仍然影響患者美觀[5]。通常需要咨詢整形科，在凹陷處注入自身脂肪進(jìn)行治療。

1.3 味覺出汗綜合征：味覺性出汗綜合征又叫Frey綜合征，是腮腺手術(shù)后常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為面部潮紅、出汗及面部疼痛等癥狀。腮腺腫瘤手術(shù)切除過程中，耳顳神經(jīng)往往會被切斷，當(dāng)耳顳神經(jīng)再生時，被切斷的原支配汗腺和皮下血管的交感神經(jīng)末梢與原支配腮腺分泌功能的副交感神經(jīng)纖維發(fā)生錯位連接愈合，故而當(dāng)咀嚼和味覺刺激時，可引起副交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而引發(fā)味覺性出汗綜合征[6]。研究報道腮腺切除術(shù)中該病發(fā)生率高達(dá)96%，采用鄰近組織進(jìn)行填充，能有效防止該并發(fā)癥發(fā)生[7]。

2? 腮腺腫瘤美學(xué)切除技術(shù)

2.1 美學(xué)切除術(shù)式發(fā)展史：近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，對腮腺腫瘤疾病病理學(xué)特點得到進(jìn)一步提升，對其術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)有了深入認(rèn)識，使該病的臨床治療理念有了很大改觀。到20世紀(jì)中葉，展開了保留面神經(jīng)的腮腺葉切除術(shù)，使腫瘤復(fù)發(fā)率大大降低，但面神經(jīng)損傷嚴(yán)重，繼而引發(fā)涎瘺、味覺出汗綜合征等[8]。面部神經(jīng)是多種功能的一個神經(jīng)，主要掌管面部表情肌的運動以及部分腺體的分泌，隨著功能性外科概念的提出，是否徹底解剖面部神經(jīng)的問題成為腮腺術(shù)具有爭議性的問題。廣泛解剖面神經(jīng)會增加面神經(jīng)損傷風(fēng)險，過多的切除腮腺，會導(dǎo)致術(shù)后面部凹陷[9]。為解決以上問題，出現(xiàn)了腮腺部分切除術(shù)，僅對腮腺腫瘤及其周圍組織進(jìn)行切除，以盡可能降低復(fù)發(fā)率為治療目的，在此基礎(chǔ)上最大程度保留腮腺組織，進(jìn)而減少面癱、Frey綜合征等發(fā)生。

2.2 美學(xué)切口設(shè)計：腮腺腫瘤多為良性腫瘤，手術(shù)治療是該病的主要治療方法，多數(shù)腮腺瘤患者可通過傳統(tǒng)手術(shù)治療疾病，再將手術(shù)切口進(jìn)行微調(diào)，可達(dá)到較佳的美容效果。腮腺術(shù)中往往容易造成面神經(jīng)損傷，進(jìn)而引發(fā)面部麻痹綜合征，為避免以上不良事件發(fā)生，通常需要增加手術(shù)切口完全暴露術(shù)區(qū)，增大視野。傳統(tǒng)的耳屏前后“S”形切口長度一般超過16cm，手術(shù)后出現(xiàn)需要去除的瘢痕，嚴(yán)重影響外觀，尤其對于年輕女性患者，不利于提高治療滿意度。

美學(xué)切口主要針對美容要求較高的患者。美容切口其實是把“S”形切口的后面向頜后區(qū)下行的部分，改為從耳垂向后拐，然后沿發(fā)際線一直向下延伸，向下延伸的長度需根據(jù)具體情況操作[10]。大多數(shù)美容切口均在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改良所得，目前常用的有耳前-發(fā)際線切口、耳前-耳后聯(lián)合入路及頜后切口等。

2.2.1 角形切口：角形切口是從耳屏上部開始，從耳屏游離緣到耳垂，然后從耳垂褶到耳垂后溝，再到耳后區(qū)進(jìn)入發(fā)際線[11]。該切口不僅能暴露手術(shù)視野，而且手術(shù)區(qū)無明顯瘢痕。采用耳屏前面部除皺切口，耳后延伸至發(fā)際的內(nèi)切口，皮瓣在咬肌筋膜下翻轉(zhuǎn)。首先解剖面神經(jīng)干暴露，根據(jù)腫瘤部位，解剖面神經(jīng)頸面干，行腮腺部分切除術(shù)，以保護(hù)腮腺的部分功能;以胸鎖乳突肌為蒂，減少術(shù)后畸形[11]。切口隱蔽，大部分隱藏在耳后發(fā)際附近，美觀效果佳。臨床應(yīng)用以上改良手術(shù)方式治療腮腺腫瘤，達(dá)到了與傳統(tǒng)治療方法同樣的療效，同時大大地降低了局部凹陷畸形，減輕了對面神經(jīng)的損傷，保存了部分腮腺功能，提高了患者生存質(zhì)量[12]。

2.2.2 耳前-耳后聯(lián)合切口：耳前-耳后聯(lián)合切口從耳垂開始，從耳屏前垂向上延伸，到達(dá)耳廓后部繞耳垂向后走，沿耳垂后溝向上延伸至耳廓后溝的2/3左右，向下向后進(jìn)入發(fā)際線。腮腺淺葉腫瘤手術(shù)治療選擇耳前-耳后聯(lián)合切口手術(shù)入，能完整從下頜后窩取出腮腺深葉腫瘤，有助于提高病灶清除率[13]。相對“S”形切口隱蔽性高，美觀性好。但手術(shù)切口較長，翻瓣范圍廣，創(chuàng)傷較大。

2.2.3 頜后切口：頜后切口是從耳垂上方約1cm處沿下頜升至側(cè)后緣向下，再繞下頜向前，在下頜骨下緣向前延伸約2cm，同時確保與下頜骨下緣平行。頜后切口多適用于病灶位于腮腺下極或頜后區(qū)的腮腺腫瘤患者[14-15]。不在耳前區(qū)及耳垂轉(zhuǎn)折處作切口，縮短了切口長度，避免了因瘢痕攣縮導(dǎo)致的面部畸形，且手術(shù)剝離范圍較小，有助于減小手術(shù)創(chuàng)傷，降低味覺出汗綜合征發(fā)生率[15]。馬明亮等[16]采用該手術(shù)入路治療腮腺腫瘤，并與常規(guī)腫瘤切除技術(shù)對比分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)頜后切口腮腺腫瘤切除手術(shù)療效顯著，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（（8.00% VS 32.00%）。

2.2.4 除皺美容切口：除皺美容切口與傳統(tǒng)“S”形切口有很大相似之處，但除皺美容切口在改善術(shù)后瘢痕方面有一定優(yōu)勢。除皺美容切口一般從耳屏前顴弓根部開始，向下延伸至耳垂，經(jīng)乳突前部繞耳垂旋轉(zhuǎn)，上升至耳廓后溝的2/3左右，再向后向下延伸至發(fā)際線[17]。該術(shù)式術(shù)后瘢痕隱蔽，因此很受歡迎，尤其是女性患者。該切口位于腮腺后方，便于神經(jīng)總干直接暴露，在面神經(jīng)損傷風(fēng)險上，面癱發(fā)生率主要與腫瘤大小有關(guān)，而與病灶位置及切口類型無關(guān)[18]。故除皺美容切口在改善術(shù)后瘢痕方面有一定優(yōu)勢。在采用該切口進(jìn)行手術(shù)時，必須嚴(yán)格遵循其適應(yīng)證，當(dāng)腫瘤過大時不推薦使用該切口，以避免廣泛暴露面神經(jīng)增加面癱發(fā)生風(fēng)險。另外，惡性腫瘤是該切口的禁忌證。

2.3 美容切口聯(lián)合胸鎖乳突肌瓣：目前，美容切口聯(lián)合胸鎖乳突肌瓣在腮腺腫瘤中應(yīng)較多。插管后，做一個“S”形切口，翻轉(zhuǎn)深的筋膜表面，充分暴露腺體。從舌骨大角切口，從頸闊肌下緣切除胸鎖乳突肌前緣，切除淺胸鎖乳突肌，分離肌瓣形成蒂，轉(zhuǎn)移至腮腺切除術(shù)中空區(qū)，用平滑肌瓣覆蓋面神經(jīng)干及分支，將部分胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移至二腹肌前腹，縫合后腔，將斷端固定于咬肌筋膜[19-20]。與常規(guī)腮腺切除術(shù)相比，美容切口聯(lián)合胸鎖乳突肌瓣手術(shù)術(shù)后味覺出汗綜合征的發(fā)生率較低，這與胸鎖乳突肌瓣能有效防止副交感神經(jīng)再生進(jìn)入汗腺有關(guān)。胸鎖乳突肌皮瓣厚度適中，對缺損表面具有良好的修復(fù)效果。然而，仍有部分患者面部恢復(fù)不良，主要與以下因素有關(guān)：術(shù)后面部凹陷畸形面積過大、胸鎖乳突肌導(dǎo)致組織萎縮和壞死及胸鎖乳突肌瓣比例不一致[21]。因此，該術(shù)式中需制備比例適當(dāng)?shù)男劓i乳突肌瓣，并保證良好的供血，以提高術(shù)后面部修復(fù)效果。

2.4 微創(chuàng)手術(shù)：隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡輔助下的腮腺淺葉腫瘤切除得到廣泛應(yīng)用。內(nèi)鏡輔助下腮腺微創(chuàng)手術(shù)具有兩大優(yōu)勢：①能夠縮小手術(shù)切口，新的切口僅約4cm，且一般位于較隱蔽部位，如耳垂后下方，后期通過一些修復(fù)類藥物，基本不會留瘢痕，所以就不用擔(dān)心切口處留瘢痕影響美觀和患者心理的問題[22];②內(nèi)鏡有良好的照明和方法作用，提高術(shù)區(qū)視野清晰度[22]。為保證手術(shù)的精確性，該手術(shù)一般需要采用監(jiān)視器來進(jìn)行輔助操作，其直徑約5mm即可。要找到面部神經(jīng)主干，需要對患者面瓣進(jìn)行分離，臨床醫(yī)學(xué)中通常采用高頻超聲刀來進(jìn)行操作。通過獲得解剖位置的顳面干或頸面干，在離腫瘤位置的外側(cè)0.5～1cm處，用手術(shù)刀小心切斷腺體，操作時應(yīng)盡可能正常腮腺組織和其導(dǎo)管，保證人體正常面部功能的運行[23]。另外，為保持患者耳垂神經(jīng)功能，操作時需盡可能保留患者手術(shù)處的皮下耳大神經(jīng)分支，使用可吸收線將間斷處進(jìn)行縫合，后期也省去拆線的麻煩，也可避免二次感染。

目前，隨著科技和醫(yī)療水平及醫(yī)療器械水平的進(jìn)步，該方面微創(chuàng)手術(shù)臨床主要采用兩種醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行操作。一是上述提到的內(nèi)鏡系統(tǒng)，二是超聲刀。超聲刀原理是患者組織細(xì)胞在經(jīng)過高頻超聲震蕩后，細(xì)胞內(nèi)的水形成汽化，使蛋白氫鍵斷裂，組織被瞬間凝固后用刀刃切開。其刀頭在使用過程中，溫度不會過高，一般低于80℃，所以與常見類似的高頻電刀相比，其操作時受損傷的組織細(xì)胞少，凝血功能強，可避免傷口內(nèi)結(jié)扎的線頭異物，也不易發(fā)生涎腺瘺等并發(fā)癥[24]。兩者的治療方式各有優(yōu)勢，有內(nèi)鏡輔助的腮腺切除手術(shù)應(yīng)適用于淺葉直徑小于4cm的良性腫塊，而超聲刀適用于惡性腫塊和腫塊過大的患者。但是針對淺葉直徑較小的手術(shù)，因為有更為精確的內(nèi)鏡監(jiān)視器的輔助，使得切口較小且位置較隱蔽，且較易快速恢復(fù)，符合微創(chuàng)手術(shù)原則，為腮腺良性腫瘤手術(shù)的選擇方法之一[25]。

3? 總結(jié)和展望

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人們對手術(shù)技術(shù)的要求也不斷提升，其中美學(xué)效果是大多數(shù)患者尤其女性患者所關(guān)心的問題。腮腺腫瘤切除作為常見外科手術(shù)，手術(shù)中留下的切口瘢痕及面神經(jīng)損傷造成的術(shù)后面癱及Frey綜合征等問題備受關(guān)注。近年來，臨床醫(yī)學(xué)通過不斷改進(jìn)手術(shù)切除技術(shù)，使腮腺腫瘤術(shù)后美學(xué)效果得到較大提升。在完整切除腫瘤組織的同時，以微創(chuàng)為治療理念，盡量減少創(chuàng)傷，充分暴露視野，減少組織損傷，這是腮腺腫瘤切除不斷改進(jìn)的整體方向，而內(nèi)鏡的出現(xiàn)很好地解決了該問題。根據(jù)腫瘤位置、大小和性質(zhì)，選擇合適的微創(chuàng)切口，在此基礎(chǔ)上解除內(nèi)鏡系統(tǒng)進(jìn)行照明和放大，提供良好的視野，從而提高操作精確度，減少組織損傷，達(dá)到保護(hù)腮腺功能和美觀效果。已有大量研究證實了內(nèi)鏡輔助下腮腺腫瘤切除術(shù)的美學(xué)效果，相信隨著科技的不斷進(jìn)步及對腮腺腫瘤微觀結(jié)構(gòu)的深入剖析，內(nèi)鏡系統(tǒng)的價值會得到更好的發(fā)揮。

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[收稿日期]2020-11-12

本文引用格式：周明月，楊森.腮腺腫瘤的美學(xué)切除技術(shù)研究進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（5）：181-183.