劉 偉，趙勁民，程建文，楊 志*

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，南寧 530007；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科，南寧 530021）

骨盆毗鄰眾多動(dòng)脈、靜脈，骨質(zhì)血供豐富，滋養(yǎng)血管經(jīng)滋養(yǎng)孔進(jìn)入骨質(zhì)。骨折后滋養(yǎng)血管斷裂出血，血液丟失量差異較大，嚴(yán)重者可引起失血性休克，需要引起臨床醫(yī)師的重視。骨盆深部的滋養(yǎng)孔大出血較少見，處理經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)報(bào)道甚少。本文報(bào)告一例髖臼骨折術(shù)中髂骨體滋養(yǎng)孔活動(dòng)性出血的處理，以期為今后臨床需要提供參考。

1 臨床資料

患者，男，28歲。2019年7月以“車禍致全身多處疼痛、出血7小時(shí)余”為主訴入本院治療。入院診斷：（1）右小腿損毀傷；（2）左側(cè)髖臼骨折（橫行+前壁）；（3）左側(cè)腓骨上段骨折；（4）左足第1遠(yuǎn)節(jié)趾骨、第2近節(jié)趾骨、第2～4跖骨骨折；（5）全身多處軟組織挫傷。行急診手術(shù)治療：右小腿殘端修整術(shù)+左下肢清創(chuàng)縫合術(shù)+跖骨骨折手法復(fù)位石膏固定術(shù)，術(shù)后送重癥監(jiān)護(hù)室予以臥床制動(dòng)、抗炎、輸血、糾正電解質(zhì)紊亂等治療，術(shù)后3 d患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)骨科病房繼續(xù)治療。傷后第6 d，在全身麻醉下行左側(cè)髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)操作過程：選取腹直肌外側(cè)入路，即臍與髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)，髂前上棘與恥骨聯(lián)合中內(nèi)1/3交點(diǎn)，兩交點(diǎn)連線即為切口軸線。切開皮膚及肌肉，使用濕血墊分離腹膜，使用腹部S拉鉤將腹膜拉向內(nèi)側(cè)，暴露髂外血管束和精索，從髂腰肌與髂外血管束間分離，兩側(cè)拉開顯露真骨盆環(huán)，可見到距離骶髂關(guān)節(jié)約2 cm處有一血管束自髂窩髂腰肌經(jīng)真骨盆環(huán)入真骨盆內(nèi)，在真骨盆環(huán)處結(jié)扎該血管束。使用骨膜剝離器分離髂骨體及坐骨支內(nèi)側(cè)骨膜，暴露骨折端，以便復(fù)位髖臼骨折及通過觸摸大切跡形態(tài)來評(píng)估復(fù)位情況，剝離骨膜后出現(xiàn)術(shù)野大量出血，予以血墊填塞后效果不佳，吸除血液同時(shí)尋找出血點(diǎn)，位于髂骨體內(nèi)壁，距真骨盆環(huán)垂直距離約2.0 cm，坐骨大切跡邊緣垂直距離約1.5 cm處，血液呈湧泉式流出（圖1a），使用骨蠟擠壓填塞滋養(yǎng)孔后止血，此過程失血量約300 ml。

鹽水沖洗術(shù)野，分離已結(jié)扎血管遠(yuǎn)端，其斷端與髂骨體滋養(yǎng)孔位置相對(duì)應(yīng)。復(fù)位髖臼骨折后，后柱予以7.3 mm空心螺釘固定，真骨盆環(huán)使用重建鋼板固定，四方體使用2枚皮質(zhì)骨全螺紋釘輔助固定。鹽水沖洗術(shù)野，無活動(dòng)性出血，放置引流管，逐層關(guān)閉術(shù)口。術(shù)畢回看術(shù)前CT檢查可見滋養(yǎng)孔位置和術(shù)中出血位置相符（圖1b～1d）。術(shù)后復(fù)查X線見骨折復(fù)位固定良好（圖1e）。患者恢復(fù)良好，左側(cè)髖臼骨折術(shù)后第6 d出院。

圖1 本例患者，男，28歲，左側(cè)髖臼骨折（橫形+前壁），行左側(cè)髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 1a:術(shù)中左側(cè)髂骨體滋孔涌泉樣出血（藍(lán)色圈部分） 1b:骨盆冠狀位CT示滋養(yǎng)孔位置（紅色圈部分） 1c:骨盆矢狀位CT示滋養(yǎng)孔位置（紅色圈部分） 1d:骨盆三維重建示滋養(yǎng)孔位置（紅色圈部分） 1e:術(shù)后復(fù)查X線示左側(cè)髖臼骨折復(fù)位固定良好

2 討論

目前，骨盆、髖臼骨折與血管關(guān)系的相關(guān)研究［1～5］主要集中在知名大血管的損傷，如髂內(nèi)外血管束、骶前靜脈叢、臀上動(dòng)靜脈、“死亡之冠”等。曾經(jīng)“死亡之冠”成了骨盆手術(shù)攔路虎，給術(shù)者帶來較大心理壓力，隨著醫(yī)師對(duì)骨盆解剖認(rèn)識(shí)顯著提高和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，“死亡之冠”已不再恐懼，術(shù)者可以從容的處理該血管。從本病例髂骨體滋養(yǎng)孔所致的出血速度不亞于“死亡之冠”出血，為減少骨盆滋養(yǎng)孔或滋養(yǎng)血管所致的大出血，我們需要再認(rèn)識(shí)骨盆滋養(yǎng)孔及血管的解剖和臨床處理。

陳佳佳［6］等對(duì)骨盆骨折合并血管損傷的早期診斷進(jìn)行了較詳盡的敘述，指出骨盆骨折發(fā)生滋養(yǎng)血管斷裂可造成大失血，救治不當(dāng)可致死亡。Ebraheim等［7］對(duì)髖骨上的血管孔進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)髂骨內(nèi)面的血管孔是由髂腰動(dòng)脈分支在骶髂關(guān)節(jié)的前上方12.5 mm和下方23.5 mm區(qū)域形成的。高宗春［8］等對(duì)30例骨盆標(biāo)本的滋養(yǎng)孔解剖其臨床意義進(jìn)行了相關(guān)研究，該研究結(jié)合臨床骨盆骨折前側(cè)手術(shù)入路、后側(cè)手術(shù)入路術(shù)中解剖區(qū)域，研究骨盆不同區(qū)域滋養(yǎng)孔的解剖學(xué)分布及其孔徑大小，提出了主滋養(yǎng)孔≥1.5 mm的定位分布，主要集中在髂前上棘至髂后下棘連線與坐骨棘至髂恥隆起最高點(diǎn)處連線之間區(qū)域，該區(qū)域滋養(yǎng)血管損傷可致大出血，臨床中應(yīng)引起注意。Alla SR［9］等針對(duì)前入路行骶髂關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時(shí)，如何避開滋養(yǎng)動(dòng)脈危險(xiǎn)區(qū)進(jìn)行了探尋，結(jié)果顯示滋養(yǎng)孔位于距髂前上棘內(nèi)側(cè)約88.1 mm、真骨盆緣上方20.1 mm、骶髂關(guān)節(jié)外側(cè)20.1 mm處。骨科專著［10］中亦記載，在髂骨內(nèi)板剝離髂肌時(shí)要注意在真骨盆邊緣上2～3 cm處，骶髂關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)常有一滋養(yǎng)血管，出血較多。

本文病例髂骨體滋養(yǎng)孔解剖位置與上述解剖研究［7，8］結(jié)果相一致，根據(jù)血管走行特點(diǎn)，推測本病例滋養(yǎng)血管來源于髂腰血管分支。通過回顧性分析本病例資料，筆者體會(huì)如下幾點(diǎn)：（1）出血性骨盆骨折出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，排除其他部位出血所致后，需要考慮滋養(yǎng)血管損傷所致出血的可能；（2）本病例術(shù)中將髂骨體表面的骨膜剝離后，血液由壓力較高的血管網(wǎng)流向壓力低的滋養(yǎng)孔，從而形成涌泉式出血；（3）利用術(shù)前CT進(jìn)行觀察，如有主滋養(yǎng)孔位于需要暴露的區(qū)域，選擇入路需要考慮出血情況下能良好暴露滋養(yǎng)孔，比如四方體區(qū)的滋養(yǎng)孔位置深在，推薦采用Stoppa入路、腹直肌旁入路或腹直肌外入路；（4）骨盆與髖臼骨折手術(shù)部位較深，遇到活動(dòng)性出血，切忌盲目電凝軟組織止血，以防傷及重要的血管及神經(jīng)，如明確為滋養(yǎng)孔出血，可采取電凝或骨蠟填塞，頑固性滋養(yǎng)孔出血可擰入合適規(guī)格螺釘［11］達(dá)到止血效果。