李冰華，黎冠東，伍振富

（江門市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三區(qū)，廣東 江門 529000）

腦動脈閉塞是引發(fā)腦梗死的主要病因。在通常情況下，若患者腦動脈閉塞的時間＞4周，即可判定其發(fā)生慢性腦動脈閉塞[1]。研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀的慢性腦動脈閉塞所致腦卒中患者病情的復(fù)發(fā)率僅為5%～6%。有腦梗死病史的慢性腦動脈閉塞患者可出現(xiàn)較為嚴(yán)重的語言功能障礙、認(rèn)知功能障礙，但其肢體功能、肌力所受的影響較小[2]。進(jìn)行血管內(nèi)開通術(shù)是臨床上治療慢性腦動脈閉塞所致腦梗死的新方法[3]。本次研究主要是探討用血管內(nèi)開通術(shù)治療慢性腦動脈閉塞所致腦梗死的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2017年10月至2020年8月期間江門市中心醫(yī)院收治的20例慢性腦動脈閉塞所致腦梗死患者。在這些患者中，有男性患者11例，女性患者9例；其年齡為44～75歲，平均年齡為（59.32±6.73）歲。本次研究已經(jīng)通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）腦動脈閉塞的發(fā)病時間＞4周者；2）年齡為18～80歲者；3）經(jīng)頭顱CT造影檢查、數(shù)字減影血管造影檢查確診為腦動脈閉塞者[4]；4）簽署自愿參加本次研究的知情同意書者。本次研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）存在口服抗血小板藥禁忌證者；2）合并有顱內(nèi)動脈瘤或血管畸形等疾病者；3）有出血性腦血管疾病史者。

1.3 治療方法

這些患者入院后，均對其進(jìn)行血管內(nèi)開通術(shù)。在手術(shù)前，均為這些患者使用阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、尼莫地平進(jìn)行治療。阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20171021）的用法是：每次服100 mg，每日服1次。硫酸氫氯吡格雷（賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)，注冊證號H20140436）的用法是：每次服75 mg，每日服1次。尼莫地平（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130107）的用法是：每次服40 mg，每日服1次。對這些患者進(jìn)行血管內(nèi)開通術(shù)的方法是：對患者進(jìn)行氣管插管及全身麻醉，對其手術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾。待麻醉起效后，對患者的右股動脈進(jìn)行穿刺，為其留置8F導(dǎo)管鞘、0.035超滑導(dǎo)絲及8F指引導(dǎo)管。使患者全身肝素化后，對其進(jìn)行血管造影檢查，以探查其閉塞血管的具體位置。將 5F多功能導(dǎo)管套入指引導(dǎo)管中，置入總動脈的遠(yuǎn)端。使0.035泥鰍導(dǎo)絲、ATW導(dǎo)絲及Echelon微導(dǎo)管通過血管的閉塞段。待0.035泥鰍導(dǎo)絲進(jìn)入血管的閉塞段后，將5F多功能導(dǎo)管置入遠(yuǎn)端正常的血管腔，撤除0.035泥鰍導(dǎo)絲，卸掉止血閥。隨后換入ATW微導(dǎo)絲和Echelon微導(dǎo)管。待ATW微導(dǎo)絲和Echelon微導(dǎo)管進(jìn)入血管的閉塞段后，撤出微導(dǎo)絲，引入3m Transend微導(dǎo)絲，直至患側(cè)大腦中動脈。將6F中間導(dǎo)管置入遠(yuǎn)端正常的血管腔。用球囊擴張血管，撤出球囊，置入大小合適的支架。對患者進(jìn)行血管造影檢查。若支架所在的位置恰當(dāng)，則釋放支架。若患者仍存在血管狹窄的情況，再次送入球囊。用球囊擴張血管后，撤出球囊，透視對位準(zhǔn)確后，將微導(dǎo)管撤出并釋放支架。對閉塞的血管進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位造影檢查。15 min后，再次對患者進(jìn)行血管造影檢查。若無異常情況，則撤出導(dǎo)引導(dǎo)管，留置固定動脈鞘。手術(shù)后，對患者進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲檢查。根據(jù)獲得的監(jiān)測數(shù)據(jù)制定標(biāo)準(zhǔn)的血壓參考值，以此作為手術(shù)后血壓控制的標(biāo)準(zhǔn)。若患者麻醉清醒后未發(fā)生任何不良反應(yīng)，則送其回病房休息。3 h后，為患者拔除動脈鞘，對其右側(cè)下肢制動24 h。手術(shù)后，嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，必要時為其靜脈泵注尼莫同，以穩(wěn)定其血壓，預(yù)防其發(fā)生血管痙攣。同時復(fù)查患者的凝血功能。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1）在手術(shù)前及術(shù)后1年，分別記錄這些患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NHISS）的評分、簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）的評分、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MOCA）的評分。NHISS的總分為42分，得分越高，表示患者神經(jīng)功能受損的程度越嚴(yán)重。MMSE與MOCA的總分均為30分。這兩個量表的得分越高，表示患者的認(rèn)知功能越好。2）對這些患者進(jìn)行1年的隨訪，觀察其血管的狀況（血管狀況良好、血管有閉塞的可能、血管狹窄、血管依然閉塞）。3）術(shù)后1年，使用改良的Rankin量表（mRS）評估這些患者神經(jīng)功能的恢復(fù)情況，具體的評分標(biāo)準(zhǔn)是：（1）0分：患者完全無癥狀。（2）1分：患者的臨床癥狀較為輕微，但無明顯的功能障礙，可以完成日常的工作和生活。（3）2分：患者有輕度殘疾，但無需旁人照顧日常生活。（4）3分：患者存在中度殘疾，可以獨立行走，但日常生活需要他人的幫助。（5）4分：患者存在中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活中需要他人幫助。（6）5分：患者存在重度殘疾，需要長期臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理本次研究中的所有數(shù)據(jù)。計量資料用±s表示，用t檢驗。計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 在手術(shù)前及術(shù)后1年這些患者神經(jīng)功能及認(rèn)知功能的比較

與手術(shù)前相比，術(shù)后1年這些患者NHISS的評分更低，P＜0.05；其MMSE的評分、MOCA的評分均更高，P＜0.05。詳見表1。

表1 在手術(shù)前及術(shù)后1年這些患者神經(jīng)功能及認(rèn)知功能的比較（分，± s）

表1 在手術(shù)前及術(shù)后1年這些患者神經(jīng)功能及認(rèn)知功能的比較（分，± s）

組別 例數(shù) NHISS的評分 MMSE的評分 MOCA的評分手術(shù)前 20 18.32±3.67 17.41±3.62 19.26±1.75術(shù)后1年 20 9.74±2.35 26.32±2.14 24.76±2.43 t值 8.805 9.475 8.214 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 術(shù)后1年這些患者血管的狀況

術(shù)后1年，在這些患者中有15例患者的血管狀況良好，占75%；有2例患者的血管有閉塞的可能，占10%；有2例患者的血管狹窄，占10%；有1例患者依然存在血管閉塞的情況，占5%。詳見表2。

表2 術(shù)后1年這些患者血管的狀況[例（%）]

2.3 在手術(shù)前及術(shù)后1年這些患者中不同mRS評分的患者所占比例的比較

與手術(shù)前相比，術(shù)后1年這些患者中mRS的評分為0分、1分、2分的患者所占的比例均更高，P＜0.05；其中mRS評分為3分、4分、5分的患者所占的比例均更低，P＜0.05。詳見表3。

表3 在手術(shù)前及術(shù)后1年這些患者中不同mRS評分的患者所占比例的比較[例（%）]

3 討論

由動脈粥樣硬化導(dǎo)致的腦動脈狹窄或閉塞是腦梗死的主要誘因。亞急性、慢性腦動脈閉塞是動脈粥樣硬化自然發(fā)展的結(jié)果[5-6]。慢性腦動脈閉塞所致腦梗死的發(fā)病機制主要包括遠(yuǎn)端血栓栓塞及血流動力學(xué)指標(biāo)異常，二者往往同時存在。其中，各項血流動力學(xué)指標(biāo)的異常起主導(dǎo)作用[7]。有研究結(jié)果顯示，慢性腦動脈閉塞所致腦梗死患者在接受規(guī)范化的藥物治療后，其病情的復(fù)發(fā)率仍然較高。這說明，對此病患者進(jìn)行藥物治療并不能明顯降低其病情的復(fù)發(fā)率[8]。近年來，臨床上對慢性腦動脈閉塞所致腦梗死患者主要是進(jìn)行血管內(nèi)開通術(shù)。在對此病患者進(jìn)行血管內(nèi)開通術(shù)前，需對其進(jìn)行影像學(xué)檢查，以評估其閉塞側(cè)血管的代償情況，以確保其手術(shù)能夠順利進(jìn)行。研究發(fā)現(xiàn)，對慢性腦動脈閉塞所致腦梗死患者進(jìn)行血管內(nèi)開通術(shù)，可有效地改善其病變血管側(cè)腦組織低灌注情況，降低其病情的復(fù)發(fā)率，改善其認(rèn)知功能。

本次研究的結(jié)果證實，用血管內(nèi)開通術(shù)治療慢性腦動脈閉塞所致腦梗死的效果較為理想，可有效地改善其腦神經(jīng)功能及認(rèn)知功能。