余蘭偉 張祝輝 邱華驥 王清玉 陳妍 李良華 韓大為

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 福州350004）

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折,其中約有3/4是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1],墜落傷和交通傷是其主要原因[2]。跟骨外形不規(guī)則,為松質(zhì)骨,支撐弱,且周圍組織薄,血供差。跟骨骨折的傳統(tǒng)治療方法是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),常用入路是外側(cè)大切口[3],其可直接復(fù)位骨折,且能看到后關(guān)節(jié)面的骨折碎片[4]。但該切口易損傷皮瓣血供,產(chǎn)生并發(fā)癥[5],有文獻(xiàn)通過回顧分析發(fā)現(xiàn)該術(shù)式傷口邊緣壞死率為2%～11%,感染率為1.3%～7%[6],這些并發(fā)癥給患者造成了心理和經(jīng)濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān)。近年來,關(guān)節(jié)鏡、外固定技術(shù)、小切口等微創(chuàng)元素越來越多地出現(xiàn)在跟骨骨折的治療中。Park CH[7]通過距下關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位內(nèi)固定獲得了滿意復(fù)位固定和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。Lin J等[8]使用跗骨竇切口處理Sanders Ⅳ型跟骨骨折,術(shù)后傷口愈合并發(fā)癥和腓腸神經(jīng)損傷的發(fā)生率均較傳統(tǒng)的外側(cè)“L”型切口更低。2019年,Muir RL等[9]回顧分析了11篇高證據(jù)等級文獻(xiàn),認(rèn)為使用外固定架治療跟骨骨折,能得到與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)一樣的療效,但大幅減少了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,且可以早期負(fù)重。上述方法雖然均獲得了滿意的療效,降低了并發(fā)癥發(fā)生率,但跟骨骨折最理想的治療方法依然沒有定論[10]。我們前期在閉合復(fù)位下應(yīng)用Ilizarov技術(shù)治療跟骨骨折,發(fā)現(xiàn)對于骨折塊少、移位不明顯的骨折尚可獲得滿意復(fù)位,而對于移位明顯的粉碎性骨折則會出現(xiàn)關(guān)節(jié)面不平整的情況[11]。鑒于此,我們采用跗骨竇切口輔助Ilizarov技術(shù)治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者,回顧性分析其臨床資料,并與同期采用外側(cè)“L”形入路切開復(fù)位內(nèi)固定的患者資料進(jìn)行對比,旨在探討跗骨竇切口輔助Ilizarov技術(shù)治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折的優(yōu)勢和適應(yīng)證、手術(shù)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)?，F(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年6月～2019年12月治療的40例（45足）Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者資料,其中男性34例,女性6例；年齡19～70歲,平均（31.59±11.56）歲；左足26例,右足19例；30例為墜落傷,7例為交通傷,3例為重物砸傷。16例17足采用跗骨竇切口輔助Ilizarov技術(shù)治療納入微創(chuàng)外架組,24例28足采用經(jīng)外側(cè)“L”形切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療納入切開鋼板組。兩組患者的年齡、性別、側(cè)別、骨折分型等資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＞0.05。見表1。本研究已通過福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～70歲；SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折；有明確的外傷史；閉合性跟骨骨折；受傷時間＜2周。排除標(biāo)準(zhǔn):跟骨骨質(zhì)破壞；患足皮膚完整性缺失或有皮膚病；既往足踝疾患遺留的疼痛或畸形；不能耐受麻醉或手術(shù)；依從性差；多發(fā)傷。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 兩組術(shù)前健、患側(cè)影像學(xué)測量結(jié)果比較 查跟骨X線片、CT,從多個維度了解骨折情況。在跟骨側(cè)位和軸位片上測量相關(guān)數(shù)據(jù)。兩組術(shù)前健、患側(cè)影像學(xué)測量結(jié)果比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＞0.05。見表2、表3。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 皮膚褶皺試驗(yàn)陽性時可進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前等待期一般為3～10 d,微創(chuàng)外架組在跗骨竇切口軟組織條件允許時即可手術(shù),切開鋼板組須待整個后足軟組織條件允許時方可手術(shù)。

表1 兩組一般資料比較(±s)

表1 兩組一般資料比較(±s)

組別 n 性別（例）男 女 年齡（歲）微創(chuàng)外架組切開鋼板組t/χ2 P 16（17足）24（28足）13 3 21 3 0.005 ＞0.05 32.14±11.15 31.23±12.02 0.198＞0.05 12 5 14 14 0.002 ＞0.05 13 4 23 5 0.169 ＞0.05側(cè)別（例）左 右Sanders分型（例）Ⅲ Ⅳ

表2 兩組術(shù)前健側(cè)影像學(xué)測量結(jié)果比較(±s)

表2 兩組術(shù)前健側(cè)影像學(xué)測量結(jié)果比較(±s)

組別 n Bohler角（°） Gissane角（°） 軸位角（°） 跟骨長度（mm） 足跟寬度（mm）微創(chuàng)外架組切開鋼板組 t P 16（17足）24（28足）30.19±1.27 30.15±1.18 0.396 ＞0.05 122.67±8.65 122.33±7.92 0.005 ＞0.05 18.97±2.69 19.26±3.13 -0.794 ＞0.05 67.92±5.39 67.88±4.99 0.051 ＞0.05 30.17±2.76 30.09±3.24 0.105 ＞0.05

表3 兩組術(shù)前患側(cè)影像學(xué)測量結(jié)果比較(±s)

表3 兩組術(shù)前患側(cè)影像學(xué)測量結(jié)果比較(±s)

組別 n Bohler角（°） Gissane角（°） 軸位角（°） 跟骨長度（mm） 足跟寬度（mm）微創(chuàng)外架組切開鋼板組 t P 16（17足）24（28足）5.32±2.94 6.16±2.77 -0.597 ＞0.05 159.83±7.76 159.64±8.32 -0.022 ＞0.05 34.76±5.94 33.97±6.16 -0.974 ＞0.05 45.13±4.39 45.42±4.27 -0.414 ＞0.05 48.83±2.96 48.72±3.11 -0.247 ＞0.05

1.3.3 手術(shù)過程（1）微創(chuàng)外架組:麻醉后,取跗骨竇切口,顯露并牽拉腓骨肌腱,顯露并切斷跟腓韌帶,暴露后跟距關(guān)節(jié)面；在跟骨結(jié)節(jié)前方和距骨頸各穿入透針,用撐開器撐開,恢復(fù)跟骨長度,糾正跟骨內(nèi)翻；擠壓跟骨,恢復(fù)跟骨寬度；清理骨折端,復(fù)位關(guān)節(jié)面,植入同種異體骨（北京鑫康辰醫(yī)學(xué)科技發(fā)展有限公司）,恢復(fù)跟骨高度、關(guān)節(jié)角及關(guān)節(jié)面的平整性。C臂機(jī)下觀察骨折及足弓情況,滿意后于后跟距關(guān)節(jié)面下方穿入半針,固定跟骨高度；于跟骨結(jié)節(jié)指向后關(guān)節(jié)面方向穿入半針,克氏針經(jīng)過骨折塊固定在距骨上；于脛骨遠(yuǎn)端穿針,安裝并調(diào)整外固定架（北京瑞朗醫(yī)療器械有限公司）。（2）切開鋼板組:麻醉后,患者取仰臥位。取跟骨外側(cè)“L”型擴(kuò)大切口；全層切開至骨膜,骨膜下剝離皮瓣；顯露跟骨及其后關(guān)節(jié)面；復(fù)位骨折,骨質(zhì)缺損區(qū)植入同種異體骨；用跟骨解剖鎖定鋼板（天津金興達(dá)實(shí)業(yè)有限公司）固定骨折。

1.3.4 術(shù)后處理（1）微創(chuàng)外架組:術(shù)后墊高患足,常規(guī)鎮(zhèn)痛。術(shù)后24 h開始做足趾屈伸鍛煉。術(shù)后48 h換藥。若6周后骨痂形成,可在非住院條件下拆除外固定架,部分負(fù)重。術(shù)后8～12周,骨折愈合會后,全部負(fù)重。（2）切開鋼板組:鎮(zhèn)痛方案同微創(chuàng)外架組。術(shù)后24 h做足趾、踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后48 h換藥,若引流液較少,則拔除引流。術(shù)后14～21 d拆線。術(shù)后6周若骨痂形成,患足部分負(fù)重。術(shù)后8～12周骨折愈合后,全部負(fù)重。術(shù)后1年于手術(shù)室在麻醉?xiàng)l件下取出內(nèi)固定物。

1.4 觀察指標(biāo)（1）對比兩組愈合時間、等待手術(shù)時間、手術(shù)時間、止血帶時間、出血量,手術(shù)前后Bohler角、Gissane角、足跟寬度、跟骨長度、軸位角,每位患者的跟骨影像學(xué)測量由骨科一名副主任醫(yī)師和影像科一名高年資主治醫(yī)師同時進(jìn)行。（2）對比兩組患者術(shù)后的患足功能、生活質(zhì)量、疼痛情況。用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS）踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)評估患足功能。用健康調(diào)查簡表（The MOS Item Short From Health Survey, SF-36）評估跟骨骨折對患者生活質(zhì)量的影響。用疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale, VAS）評估患者的疼痛緩解情況。（3）統(tǒng)計(jì)兩組切口、針道等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,Bohler角、Gissane角、足跟寬度、跟骨長度、軸位角、等待手術(shù)時間、手術(shù)時間、止血帶時間、出血量、AOFAS評分、SF-36評分、VAS評分等計(jì)量資料以（±s）表示,兩組比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；性別、側(cè)別、骨折分型等計(jì)數(shù)資料以%表示,采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)琢值取雙側(cè)0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)時間及出血量比較 所有患者獲隨訪。隨訪時間為10～25個月,平均14.6個月。至末次隨訪時,本研究所有病例達(dá)骨性愈合,微創(chuàng)外架組愈合時間8～17周,平均（11.77±3.13）周；切開鋼板組愈合時間7～18周,平均（12.02±2.97）周,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。微創(chuàng)外架組等待手術(shù)時間、手術(shù)時間、止血帶時間、出血量均少于切開鋼板組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)相關(guān)時間及出血量比較(±s)

表4 兩組手術(shù)相關(guān)時間及出血量比較(±s)

組別 n 等待手術(shù)時間（d）手術(shù)時間（min）止血帶時間（min）出血量（ml）微創(chuàng)外架組切開鋼板組tP 16（17足）24（28足）4.04±0.77 7.99±1.83-3.67＜0.05 60.11±16.14 85.64±17.64-10.37＜0.05 33.35±17.56 76.78±20.15-14.83＜0.05 145.61±22.46 300.77±50.74-20.22＜0.05

2.2 兩組臨床功能評價(jià)比較 微創(chuàng)外架組AOFAS評分為63～96分,優(yōu)6足、良8足、可3足、差0足,優(yōu)良率82.35%；切開鋼板組AOFAS評分為45～91分,優(yōu)8足、良15足、可3足、差3足,優(yōu)良率82.14%,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.603,P＞0.05）。微創(chuàng)外架組SF-36評分為81～96分；切開鋼板組SF-36評分為77～97分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.167,P＜0.05）。微創(chuàng)外架組VAS評分為0～3分；切開鋼板組VAS評分為0～5分,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.339,P＞0.05）。見表5。

表5 兩組臨床功能評價(jià)(分，±s)

表5 兩組臨床功能評價(jià)(分，±s)

組別 n AOFAS評分 SF-36評分 VAS評分微創(chuàng)外架組切開鋼板組tP 16（17足）24（28足） 90.21±14.87 81.43±15.26 1.603 ＞0.05 79.42±11.98 70.13±12.05 2.167 ＜0.05 1.69±1.25 1.87±2.04 0.339 ＞0.05

2.3 兩組術(shù)后患側(cè)影像學(xué)測量結(jié)果比較 兩組Bohler角、Gissane角比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,說明在恢復(fù)跟骨高度及關(guān)節(jié)面對位方面,切開鋼板組優(yōu)于微創(chuàng)外架組。兩組軸位角、跟骨長度、足跟寬度比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,說明在恢復(fù)跟骨寬度、長度及糾正內(nèi)翻角度方面,微創(chuàng)外架組均優(yōu)于切開鋼板組。見表6。

表6 兩組術(shù)后患側(cè)影像學(xué)測量結(jié)果比較(±s)

表6 兩組術(shù)后患側(cè)影像學(xué)測量結(jié)果比較(±s)

組別 n Bohler角（°） Gissane角（°） 軸位角（°） 跟骨長度（mm） 足跟寬度（mm）微創(chuàng)外架組切開鋼板組 t P 16（17足）24（28足）28.75±2.53 30.14±2.97 -2.413 ＜0.05 129.23±4.12 127.63±4.61 2.179 ＜0.05 18.96±2.11 22.53±5.17 -2.376 ＜0.05 64.91±5.27 63.06±4.91 1.192 ＜0.05 32.17±3.31 35.96±3.12 -2.104 ＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微創(chuàng)外架組3例患者在術(shù)后20 d左右出現(xiàn)針道紅腫滲液,經(jīng)酒精紗布外敷后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)切口積血,經(jīng)換藥、引流、加壓包扎后愈合。切開鋼板組5例患者切口持續(xù)滲液,經(jīng)換藥后愈合；3例在術(shù)后第8天出現(xiàn)切口皮緣壞死,經(jīng)換藥后延遲愈合；1例出現(xiàn)鋼板外露,經(jīng)換藥80 d后延遲愈合。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 典型病例治療前后的影像學(xué)改變 A為跟骨側(cè)軸位片,B為跟骨CT顯示跟骨解剖外形喪失,C為跟骨短縮、內(nèi)翻、橫徑變寬,D為后關(guān)節(jié)面塌陷、向前翻轉(zhuǎn),足弓高度下降。E～H 為術(shù)后3 d復(fù)查跟骨X線及CT,跟骨CT雖有偽影干擾,但仍可顯示后關(guān)節(jié)面基本平整,Bohler角和Gissane角基本恢復(fù)；但跟骨下方一小骨塊難以復(fù)位,考慮不對足弓及負(fù)重產(chǎn)生影響,故未予處理。I～K為術(shù)后即刻大體照,顯示本研究中使用的Ilizarov組合式外固定架簡潔、穩(wěn)定、安全。通過脛骨和跟骨多平面、多角度、多點(diǎn)穿針,用穩(wěn)定連接不穩(wěn)定,最終重建穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。L～O為術(shù)后2個月拆除外固定架后復(fù)查跟骨側(cè)軸位片及跟骨CT顯示最終骨折愈合情況及穿針情況。見圖1。

圖1 典型病例治療前后的影像學(xué)改變及大體照片

3 討論

跗骨竇切口與Ilizarov技術(shù)對軟組織要求相對較低。本研究中微創(chuàng)外架組等待手術(shù)時間明顯少于切開鋼板組,可避免因等待時間過長而導(dǎo)致的復(fù)位困難。跗骨竇切口部位皮瓣血供豐富,但切口對血供的影響較小[12]。Iliazrov外固定架穿針一般為2～4 mm,對血運(yùn)損傷較小,且穿針后可避免軟組織回縮張力導(dǎo)致的傷口并發(fā)癥[13]。Ilizarov技術(shù)能多平面、多角度、多點(diǎn)穿針,且其牽張力可促進(jìn)組織再生。面對像“核桃殼被夾子夾碎一樣”的骨折碎裂,Ilizarov外固定架可因地制宜,隨機(jī)穿針。外固定架還可通過牽拉骨折塊上的韌帶間接復(fù)位,恢復(fù)后距下關(guān)節(jié)的高度,減少內(nèi)外翻和跟骨寬度。另外,克氏針固定的骨折可產(chǎn)生微動,避免應(yīng)力遮擋。Ilizarov技術(shù)還可牽開關(guān)節(jié),促進(jìn)軟骨再生。Watt FE等[14]發(fā)現(xiàn),對晚期膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)牽張,可持續(xù)改善患者臨床癥狀,原因是牽張力可導(dǎo)致滑膜液產(chǎn)生分子改變,從而促進(jìn)軟骨修復(fù)。Wiegant K等[15]通過對犬膝關(guān)節(jié)進(jìn)行牽張,發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)張力可通過提高軟骨蛋白聚糖含量和減少膠原蛋白損失來促進(jìn)軟骨修復(fù)。本研究中雖然兩組的AOFAS評分相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但微創(chuàng)外架組在評分更高,這可能與關(guān)節(jié)牽開導(dǎo)致的軟骨再生有關(guān)。

跗骨竇切口彌補(bǔ)了閉合復(fù)位下距下關(guān)節(jié)復(fù)位不良的不足。我們前期研究發(fā)現(xiàn)對于后關(guān)節(jié)面骨折移位明顯,特別是塌陷、翻轉(zhuǎn)的情況,閉合的方法較難獲得關(guān)節(jié)面的滿意復(fù)位[11]。梅曉龍等[16]也發(fā)現(xiàn)閉合情況下不能顯露骨折斷端,撬撥復(fù)位難以控制小骨塊,不能植骨填充以支撐關(guān)節(jié)面。而跗骨竇切口可以較好暴露距下關(guān)節(jié)面,有利于骨折的復(fù)位和固定[17],且其與傳統(tǒng)大切口相比傷口并發(fā)癥少[8],花費(fèi)低[1]。本研究通過跗骨竇切口在直視下可更準(zhǔn)確地鉆入后關(guān)節(jié)面下方的穿針,對于關(guān)節(jié)面塌陷的情況,可方便地進(jìn)行植骨填充,對關(guān)節(jié)面的支撐固定起到關(guān)鍵的作用。在適應(yīng)證的選擇上,對于Sanders Ⅱ型和關(guān)節(jié)面破壞不嚴(yán)重的Ⅲ型骨折,撬撥復(fù)位即可獲得較滿意的解剖參數(shù),而不必切開[11]；但關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重的Ⅲ型和移位不嚴(yán)重的Ⅳ型骨折則需要跗骨竇切口輔助復(fù)位；對于復(fù)雜的Ⅳ型骨折,除非軟組織損傷嚴(yán)重,否則不建議采用小切口加外固定架治療的方法。

跟骨骨折常見的損傷機(jī)制為軸向暴力使距骨沖擊跟骨,造成跟骨塌陷嵌插、短縮變寬,進(jìn)而導(dǎo)致跟骨內(nèi)翻,解剖外形喪失,足弓降低。根據(jù)逆損傷機(jī)制復(fù)位原則,首先通過牽引恢復(fù)跟骨長度,進(jìn)而為達(dá)到后續(xù)復(fù)位目標(biāo)創(chuàng)造空間。牽引針的穿針位置在跟骨結(jié)節(jié)前和距骨頸,此兩點(diǎn)的連線應(yīng)盡量與跟骨長軸平行,兩牽引針之間也應(yīng)盡量保持平行。撐開器撐開時,首先用鎖扣將一端鎖定,長度恢復(fù)滿意時鎖定另一端；內(nèi)翻明顯時,內(nèi)側(cè)撐開的長度會更大。鎖定后須通過側(cè)軸位片驗(yàn)證復(fù)位,以防復(fù)位丟失。驗(yàn)證時須注意足弓的恢復(fù)。上述牽引針作為最終固定針連接于外固定架。

Esparon T等[18]通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)了跟骨穿針的高、中、低風(fēng)險(xiǎn)區(qū),認(rèn)為自外向內(nèi)穿針時脛后動脈、脛后靜脈和脛后神經(jīng)是容易損傷的高危結(jié)構(gòu)。因此,足部穿針除跟骨結(jié)節(jié)前的牽引針為透針外,其余均為半螺紋針。在鉆入半螺紋針時應(yīng)先分離周圍軟組織,用軟組織保護(hù)器鉆入,以防損傷周圍血管神經(jīng)。后關(guān)節(jié)面下穿針位置應(yīng)選擇在關(guān)節(jié)面下5～10 mm指向載距突方向,以2枚細(xì)針為宜。跟骨縱向穿針應(yīng)穿過后跟距關(guān)節(jié),穿至距骨。還須在骰骨和舟骨各穿1枚半螺紋針以增加穩(wěn)定性。另可根據(jù)骨折情況增加穿針,穿針可連接外固定架,亦可不連接。

術(shù)前應(yīng)分析跟骨CT,以了解骨折情況；同時拍攝健側(cè)跟骨側(cè)軸位片,以了解患者自身跟骨的解剖參數(shù),為術(shù)中復(fù)位提供參照。應(yīng)用跗骨竇切口可更方便地觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況,但不能放棄撬撥復(fù)位,尤其注意應(yīng)用牽引針和撐開器進(jìn)行復(fù)位。鉆入跟骨結(jié)節(jié)前的牽引針時不能過于偏下,以防負(fù)重疼痛；不能過于靠近跟腱,以減少跟腱感染概率。對關(guān)節(jié)面塌陷的患者,須植入同種異體骨或自體骨進(jìn)行支撐。對于嚴(yán)重粉碎的Ⅳ型骨折,在關(guān)節(jié)面難以維持的情況下,應(yīng)首先保證跟骨力線和足弓的恢復(fù)。并注意縫合穿針創(chuàng)口,以減少穿針摩擦皮膚造成釘?shù)栏腥尽?/p>

在隨訪期內(nèi)微創(chuàng)外架組取得了與經(jīng)外側(cè)擴(kuò)大切口鋼板內(nèi)固定相當(dāng)?shù)寞熜?且軟組織并發(fā)癥相對較少。但仍有不足:（1）學(xué)習(xí)曲線長。跗骨竇切口和外固定穿針技術(shù)均需醫(yī)師有一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和較長的學(xué)習(xí)過程。（2）雖然在跗骨竇切口監(jiān)視下可以更方便進(jìn)行后關(guān)節(jié)面的復(fù)位,但對于嚴(yán)重粉碎的Ⅳ型骨折,仍難以獲得滿意的復(fù)位和固定,而僅僅是恢復(fù)了力線和足弓。對于這部分患者,并非全部都出現(xiàn)了距下關(guān)節(jié)僵硬的情況,究竟是隨訪時間短,還是關(guān)節(jié)面磨損導(dǎo)致的重新匹配,這需要進(jìn)一步研究。（3）即使是在跗骨竇切口直視下,通過外固定架牽伸結(jié)合撬撥復(fù)位,小的骨折塊仍難以復(fù)位。（4）此為回顧性研究,難免產(chǎn)生選擇偏倚,有待前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步解決。（5）目前的穿針位置和外固定架設(shè)計(jì)是否為最優(yōu),仍需要生物力學(xué)的研究支持。