胡 青 張 杰 馮燕飛 李鋒之 王文志 錢 樂 陶婷婷 呂伯東

壓力性尿失禁是前列腺癌根治術(shù)后常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腹壓增加的情況下尿液不自主流出，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，往往病情頑固，經(jīng)保守治療療效多欠佳[1]。目前臨床上保守治療方法主要有生物反饋、盆底肌鍛煉[2]等，而手術(shù)治療的主要選擇有男性尿道中段懸吊術(shù)[3]及人工尿道括約肌植入術(shù)[4]。前者手術(shù)失敗率較高，多導(dǎo)致尿潴留，開展并不普遍[5]；后者費用較高，同樣存在異物排斥、感染等并發(fā)癥[6]。我們前期臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮穿刺電針電刺激陰部神經(jīng)治療前列腺癌根治術(shù)后頑固性壓力性尿失禁療效滿意，但穿刺陰部神經(jīng)是否精準(zhǔn)僅憑術(shù)者經(jīng)驗和患者的主觀感受。本研究采用神經(jīng)電生理監(jiān)控下電針電刺激陰部神經(jīng)，以提高穿刺精確性，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2016 年4 月—2019 年4 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科收治前列腺癌根治術(shù)后頑固性壓力性尿失禁患者20 例，年齡（64.5±4.5）歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將病例分成研究組及對照組，每組10 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過（編號2015 年科研審91 號），患者或家屬簽署知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) （1）前列腺癌根治術(shù)后1 年以上；（2）尿動力學(xué)檢查提示無逼尿肌無抑制性收縮，膀胱容量及感覺正常，無殘余尿者；（3）國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表（ICI-Q-LF 癥狀評分）[7]＞12 分者；（4）1h 尿墊試驗漏尿量＞1g。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) （1）未行前列腺癌根治術(shù)的壓力性尿失禁患者；（2）前列腺癌根治術(shù)后1 年以內(nèi)；（3）尿動力學(xué)檢查提示逼尿肌無抑制性收縮，膀胱容量感覺異常；（4）患者家屬敏感，難以溝通；（5）法律規(guī)定的殘疾患者；（6）患有泌尿系腫瘤或臟器功能不全。

2 方 法

2.1治療方法 （1）研究組：囑患者排空小便，取俯臥位，操作者根據(jù)陰部神經(jīng)走向，選擇尾骶部4 個穿刺點，并對穿針點皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒。在4 個穿刺點旁貼上貼片并連接神經(jīng)電生理監(jiān)測儀。上兩針穿刺點位于雙側(cè)骶尾關(guān)節(jié)旁，采用0.35mm×100mm 長針垂直皮面快速刺入，針刺深度為80～95mm，使針感放射到尿道，神經(jīng)電生理監(jiān)測儀顯示明顯高聳波峰；下兩針穿刺點位于雙側(cè)尾骨尖旁開0.5cm，同樣采用0.35mm×100mm 長針向外側(cè)（坐骨直腸窩近會陰神經(jīng)方向）斜刺，針刺深度為90～100mm，使針感放射到尿道，神經(jīng)電生理監(jiān)測儀顯示曲線波突然上升。當(dāng)四針均穿刺成功后，接華佗牌sDz-Ⅱ電子針療儀，采用連續(xù)波，頻率2.5Hz，刺激強(qiáng)度以患者不感到疼痛為度，隔天1 次，每次持續(xù)60min，治療1 個月共12 次。針刺位置接近會陽、中髎二穴，電療期間需要持續(xù)保持尿道周圍反射性刺激感，即保持尿道周圍肌肉向頭部方向持續(xù)收縮的感覺（見圖1-2）。（2）對照組：穿刺時不采用神經(jīng)電生理監(jiān)測儀監(jiān)控，其余同上。

圖1 下兩針刺穴位尾骨尖水平橫斷面CT 示意圖[8]

圖2 針刺繪畫定位圖

2.2觀察指標(biāo) 治療前后，比較兩組尿墊試驗漏尿量以及ICI-Q-LF 癥狀評分[7]。尿墊試驗[9]：（1）受試者在排尿后放置一已知重量的尿墊；（2）短時間內(nèi)飲用100mL 無糖無鈉液體；（3）30min 內(nèi)受試者步行上下樓梯；（4）后30min，在座位上站立坐下共10 次，劇烈咳嗽10 次，原地跳躍10 次，小跑1min，在地板上彎腰拾物5 次，流水洗手3min；（5）完成后取下尿墊稱重，尿墊試驗前后重量之差即為尿失禁量。

2.3統(tǒng)計學(xué)方法 將數(shù)據(jù)整理后錄入Excel 中，分析時讀入SPSS 18.0 中進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計量資料結(jié)果用樣本均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，兩樣本均數(shù)比較采用t 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1兩組頑固性壓力性尿失禁患者一般資料比較研究組年齡（65.4±9.0）歲，病程（3.8±0.1）個月，對照組年齡（68.8±7.7）歲，病程（3.6±0.3）個月。兩組患者年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2兩組頑固性壓力性尿失禁患者治療前后尿失禁癥狀評分比較 治療前，兩組尿失禁癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組尿失禁癥狀評分均明顯降低（P＜0.05 或P＜0.01），治療后研究組尿失禁癥狀評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

3.3兩組頑固性壓力性尿失禁患者治療前后尿墊試驗漏尿量比較 治療前，兩組尿墊試驗漏尿量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組尿墊試驗漏尿量均明顯低于治療前（P＜0.05 或P＜0.01），治療后研究組尿墊試驗漏尿量明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組頑固性壓力性尿失禁患者治療前后尿失禁癥狀評分及尿墊試驗漏尿量比較（±s）

表1 兩組頑固性壓力性尿失禁患者治療前后尿失禁癥狀評分及尿墊試驗漏尿量比較（±s）

注：研究組在神經(jīng)電生理監(jiān)控下使用電針電刺激陰部神經(jīng)；對照組在無神經(jīng)電生理監(jiān)控下使用電針電刺激陰部神經(jīng)；與本組治療前比較，aP＜0.05，aaP＜0.01；與對照組治療后比較，bP＜0.05

3.4不良反應(yīng) 患者對電針電刺激治療耐受性良好，個別患者治療后當(dāng)晚出現(xiàn)電針刺激處酸痛不適癥狀，但次日均能緩解。經(jīng)醫(yī)方溝通解釋后均堅持治療，無中斷者。

4 討論

前列腺癌根治術(shù)后壓力性尿失禁的發(fā)病機(jī)制基本明確。術(shù)中對膀胱頸、前列腺部尿道和尿道外括約肌的損傷是導(dǎo)致術(shù)后壓力性尿失禁的主要原因。穴位刺激會激發(fā)人體經(jīng)絡(luò)之氣，能通達(dá)全身的經(jīng)脈，作用會陽、中髎等穴可起到通經(jīng)理氣、司助膀胱氣化之功效[9-10]。

我們前期臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮穿刺電刺激陰部神經(jīng)治療前列腺癌根治術(shù)后頑固性壓力性尿失禁療效明顯。我們推測一方面針刺陰部神經(jīng)直接電刺激興奮陰部神經(jīng)，誘發(fā)盆底肌節(jié)律性收縮，增強(qiáng)盆底肌肉力量以改善控尿能力。另一方面，我們認(rèn)為骶部穴位對膀胱有特異性的調(diào)節(jié)作用，穴位的神經(jīng)生理結(jié)構(gòu)是這種特異性的基礎(chǔ)[11]。骶部穴位其穴下神經(jīng)的傳入支均與膀胱尿道的神經(jīng)支配有一定程度重疊，穴位刺激后可調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性，進(jìn)而調(diào)節(jié)膀胱頸、前列腺部尿道和尿道外括約肌功能，但因其神經(jīng)節(jié)段重疊又有一定的差異，故產(chǎn)生了調(diào)節(jié)效應(yīng)的差異[8]。中髎、會陽位于骶部，穴下神經(jīng)沖動傳入S1-S3節(jié)段，與陰部神經(jīng)進(jìn)入骶髓排尿中樞的部位（S2-S5）最近。我們猜測電刺激此二穴可能是通過神經(jīng)反射調(diào)節(jié)了交感或副交感神經(jīng)對膀胱頸和尿道外括約肌的影響，協(xié)調(diào)膀胱頸和尿道內(nèi)外括約肌，改善尿控功能。

雖然該治療方法臨床療效尚可，但穿刺精確度不夠，前期主要靠操作者經(jīng)驗和患者主觀感受來判斷。部分交流溝通困難或無法配合的患者定位困難從而影響療效。據(jù)此，本研究采用神經(jīng)電生理監(jiān)測儀監(jiān)控下穿刺。結(jié)果顯示，研究組漏尿量以及癥狀評分均明顯低于對照組，提示穿刺準(zhǔn)確度不同療效也不相同，神經(jīng)電生理監(jiān)測下確實能提高穿刺精確度，從而提高療效。我們認(rèn)為穿刺時電針接觸陰部神經(jīng)，可能改變了神經(jīng)元細(xì)胞離子通道膜電位、傳導(dǎo)速度以及離子通道的活動，表現(xiàn)在神經(jīng)電生理屏幕上為一個突然上升的曲線波，所以我們可以根據(jù)波峰起伏輔助判斷，再結(jié)合患者主觀感受，確保穿刺準(zhǔn)確度[12]。

綜上所述，神經(jīng)電生理監(jiān)控下能更精準(zhǔn)經(jīng)皮穿刺陰部神經(jīng)，結(jié)合電刺激明顯降低前列腺癌根治術(shù)后頑固性壓力性尿失禁患者漏尿量以及尿失禁癥狀評分，提高治療效果，改善患者生活質(zhì)量，長期療效有待進(jìn)一步觀察。