樊宏哲 郭 浩 杜鵬程

近年來， 隨著交通運輸業(yè)的快速發(fā)展， 胸部外傷的發(fā)生率也呈逐年上升的趨勢。 流行病學(xué)研究資料顯示， 約50%以上的創(chuàng)傷死亡患者伴有胸部外傷， 且約25%的死亡患者胸部外傷是導(dǎo)致其死亡的直接原因［1］。 血氣胸是胸部外傷最常見的合并癥， 以胸廓內(nèi)動脈或肋間血管、 肺組織、 心臟等損傷最為多見， 一旦處理不當(dāng)可加重病情而危及患者生命［2］。 胸腔引流可通過及時排出胸膜腔內(nèi)的氣體及液體重建胸腔負(fù)壓而復(fù)張肺組織， 達(dá)到有效治療胸部外傷所致血氣胸的目的。 目前， 臨床常用的胸腔引流術(shù)有胸腔閉式引流與胸腔負(fù)壓引流兩種， 但對其臨床療效報道不一［3－4］。 為此， 筆者對兩種引流術(shù)式在胸部外傷所致血氣胸治療中的臨床療效進(jìn)行了回顧性對比分析， 以期為胸腔引流技術(shù)的進(jìn)一步應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2019 年12 月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的112 例分別行胸腔負(fù)壓引流與胸腔閉式引流治療的胸部外傷所致血氣胸患者作為研究對象， 按照胸腔引流術(shù)式將其分為胸腔負(fù)壓引流組與胸腔閉式引流組， 每組56 例， 胸腔負(fù)壓引流組男性 38 例、 女性 18 例， 年齡 (43.67 ±17.82) 歲， 合并肋骨骨折者46 例、 肺挫裂傷者18 例、 肝脾挫傷者3 例、 顱腦外傷者 7 例； 胸腔閉式引流組男性34 例、 女性22 例， 年齡 (45.31 ±19.17) 歲， 合并肋骨骨折者42 例、 肺挫裂傷者23 例、 肝脾挫傷者4 例、 顱腦外傷者 5 例。 兩組患者性別及合并癥分布情況對比采用卡方檢驗，χ2＝0.622、 1.268，P＝ 0.430、 0.737，P均 ＞ 0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 具有可比性； 年齡對比采用獨立樣本t檢驗，t＝ 0.469，P＝ 0.640，P＞ 0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): 符合胸部外傷并發(fā)血氣胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 且為非進(jìn)行性血氣胸； 行胸腔負(fù)壓引流或胸腔閉式引流治療； 病歷資料相對完整。 排除標(biāo)準(zhǔn): 治療過程中出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome， ARDS) 或死亡； 治療過程中行剖胸探查止血及肺組織修補或切除等處理； 合并有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、 心血管系統(tǒng)疾??； 合并有惡性腫瘤等疾??； 妊娠期或哺乳期女性。

2 方法

2.1 治療方法

胸腔負(fù)壓引流組: 確定穿刺部位 (氣胸多為鎖骨中線第2 肋骨下緣， 血胸多為腋中線第5 ～6 肋間或肩胛下角線第7 ～8 肋間)， 并進(jìn)行標(biāo)記； 患者取半坐臥位， 常規(guī)消毒、 鋪巾后， 穿刺點用 3 ～5 mL的1%利多卡因局部麻醉； 麻醉滿意后， 穿刺點作2.0 cm 左右的切口， 切開皮膚及皮下組織，沿肋骨上緣伸入血管鉗， 鈍性分離肋間肌進(jìn)入胸膜腔； 置入28 號胸腔引流管， 置入胸腔長度控制在5.0 ～7.0 cm； 用縫線將引流管固定于胸壁皮膚，龍膽紫棉簽標(biāo)記置入位置 (以便觀察引流管有無脫出)， 末端連接三腔胸腔引流瓶及負(fù)壓引流裝置， 負(fù)壓維持在 －12 ～ －5 cmH2O (1 cmH2O ＝0.098 kPa)之間。

胸腔閉式引流組: 確定穿刺部位 (氣胸多為鎖骨中線第2 肋骨下緣， 血胸多為腋中線第5 ～6 肋間或肩胛下角線第7 ～8 肋間)， 并進(jìn)行標(biāo)記； 患者取半坐臥位， 常規(guī)消毒、 鋪巾后， 穿刺點用 3 ～5 mL的1%利多卡因局部麻醉； 麻醉滿意后， 同胸腔負(fù)壓引流組置入引流管， 用縫線將引流管固定于胸壁皮膚， 末端連接一次性胸腔閉式引流瓶。

注意事項: 穿刺部位不宜過低， 避免造成肝脾損傷、 引流不暢、 引流管刺激膈肌引起疼痛等； 鈍性分離肋間肌， 刺破胸膜時避免傷及肋間神經(jīng)及血管； 胸膜切口不宜大于1.0 cm， 以免引起皮下氣腫； 術(shù)前在引流管上做出標(biāo)記， 以便準(zhǔn)確掌握引流管置入長度， 避免過深或過淺； 若因引流管過粗、過硬、 壓迫肋間神經(jīng)或牽拉縫合處皮膚導(dǎo)致疼痛，則協(xié)助患者適當(dāng)調(diào)整體位或行鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛； 若因肺復(fù)張后臟層胸膜觸及引流管頂端產(chǎn)生疼痛， 則將引流管拔出1.0 ～2.0 cm 重新固定。

2.2 觀察指標(biāo)

對比兩組患者出血時間 (手術(shù)開始至胸腔內(nèi)出血結(jié)束時間)、 肺復(fù)張時間 (手術(shù)開始至肺完全復(fù)張時間) 以及胸腔內(nèi)液體累計引流量。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析， 其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗； 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示， 組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

胸腔負(fù)壓引流組患者出血時間、 肺復(fù)張時間明顯短于胸腔閉式引流組， 胸腔內(nèi)液體累計引流量明顯少于胸腔閉式引流組 (P均＜0.05)， 詳見表1。

表1 不同引流術(shù)式治療胸部外傷所致血氣胸的效果對比 （）Table 1 Comparison of the curative effect of different drainage methods in the treatment of hemopneumothorax caused by thoracic trauma （）

表1 不同引流術(shù)式治療胸部外傷所致血氣胸的效果對比 （）Table 1 Comparison of the curative effect of different drainage methods in the treatment of hemopneumothorax caused by thoracic trauma （）

組別Group例數(shù)Number of cases出血時間(d)Bleeding time (d)肺復(fù)張時間(d)Recruitment maneuver time (d)累積引流量(mL)Cumulative drainage volume(mL)胸腔負(fù)壓引流組Vacuum group 56 11.23 ± 2.36 9.84 ± 1.74 872.9 ± 57.6胸腔閉式引流組Closed group 56 14.05 ± 2.59 13.54 ± 2.17 1584.8 ± 89.7 t 值t value 6.023 9.955 49.970 P 值P value ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

4 討論

近年來， 胸部外傷患者明顯增加， 而胸部外傷極易引發(fā)血氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。 流行病學(xué)研究資料顯示， 胸部外傷患者伴發(fā)血氣胸的機率高達(dá)70%以上［5］。 少量血氣胸致肺萎陷小于25%者可自行吸收， 而大量血氣胸治療不及時可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難而危及患者生命， 是胸部外傷患者死亡的主要原因［6］。 胸腔引流是常用的血氣胸治療方法， 其能夠有效排出患者胸腔內(nèi)的液體及氣體，進(jìn)而有效復(fù)張肺組織。 目前， 臨床常用的胸腔引流術(shù)有胸腔閉式引流與胸腔負(fù)壓引流兩種， 本研究主要探析兩種引流技術(shù)對胸部外傷所致血氣胸患者出血時間、 肺復(fù)張時間及引流量的影響。

胸部外傷所致血氣胸患者若出血量多、 出血速度快， 且膈肌、 心臟、 肺部組織運動引起的去纖維蛋白作用不全， 可引發(fā)血液凝固， 形成凝固性血胸， 故盡早行胸腔引流可及早解除血氣胸對肺及縱膈的壓迫， 改善患者的呼吸循環(huán)功能［7－8］。 本研究通過對比胸腔負(fù)壓引流與胸腔閉式引流對胸部外傷所致血氣胸患者的臨床療效發(fā)現(xiàn)， 胸腔負(fù)壓引流組患者出血時間與肺復(fù)張時間更短、 引流量更少。 可見， 與胸腔閉式引流相比， 胸腔負(fù)壓引流對胸部外傷所致的血氣胸治療效果更佳。 其原因可能為， 胸腔閉式引流主要依靠重力引流， 引流管胸腔出口平面高于引流袋液面約60.0 cm， 一旦引流袋高于患者胸腔， 可使引流液逆流入胸膜腔而增加胸膜腔感染風(fēng)險［9］。 而胸腔負(fù)壓引流可通過持續(xù)負(fù)壓封閉引流改善胸腔負(fù)壓狀態(tài)， 加快氣、 血、 液的排出， 引流更加徹底， 且能夠防止其反流， 有利于患者氧合狀態(tài)的改善［10－11］； 此外， 還可平衡胸腔壓力， 防止縱隔移位和肺部組織受壓， 改善局部微循環(huán)而利于患者康復(fù)［12］。

值得注意的是， 患者若復(fù)合脊柱骨折、 顱內(nèi)出血等外傷， 因牽涉多臟器或器官損傷， 救治時需把握好搶救時機， 分清手術(shù)順序， 必要時行聯(lián)合手術(shù)， 以免延誤救治時機而致患者死亡； 注意骨折斷端移位造成肋間血管或肺組織被刺破、 胸膜壁層破裂或在一定條件下原有血凝塊脫落導(dǎo)致胸膜外血液流入胸腔內(nèi)等情況均可造成延遲性血氣胸的發(fā)生，故傷后應(yīng)延長有無血氣胸的觀察時間， 避免漏診；可適當(dāng)放寬胸腔引流指征， 因胸腔引流造成的損傷遠(yuǎn)小于延誤診治和開胸探查； 術(shù)后嚴(yán)密觀察引流管通暢情況、 引流物性質(zhì)、 引流量和引流速率， 必要時行胸部X 線檢查， 了解胸腔情況， 以便及時予以剖胸探查止血及肺組織修補或切除等。

綜上所述， 與胸腔閉式引流相比， 胸腔負(fù)壓引流對胸部外傷所致的血氣胸治療效果更佳， 能夠有效縮短出血時間與肺復(fù)張時間， 改善氧合狀態(tài)， 臨床應(yīng)用價值較高。