牛桂芳，孫建萍，李玉平，楊支蘭，孫瑞麗

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西030619；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是老年人的常見(jiàn)病，因其高患病率、高致殘率和高死亡率已成為全球公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。盡可能避免失能和維持生活質(zhì)量是護(hù)理的2個(gè)主要目標(biāo)[1]。失能為軀體功能受損、活動(dòng)受限和社會(huì)參與受限的總括性術(shù)語(yǔ)，是個(gè)體健康狀況測(cè)量的重要指標(biāo)[2]。COPD病人因肺功能下降出現(xiàn)呼吸困難、活動(dòng)受限、日常生活活動(dòng)能力下降，出現(xiàn)不同活動(dòng)領(lǐng)域的失能[3]，相較其他疾病，COPD病人失能更嚴(yán)重[4]。Mcmillanboyles等[5]研究指出，人們所理解的失能通常表現(xiàn)為可以看到的，如需要輪椅或拐杖的身體限制。隱性失能指除非在特殊情況下，或由失能者、其他外界人士透露，否則觀察員不能立即注意到的失能，COPD失能作為一種隱性失能常被忽視。自我管理是疾病管理的重要方式，本研究將探討老年人COPD病人自我管理與失能的相關(guān)性，從自我管理角度為預(yù)防失能的發(fā)生提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2018年12月—2019年2月，采用便利抽樣法在太原市2所綜合三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸科和老年科進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②確診為COPD病人；③無(wú)溝通障礙，病情穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重心、肺、神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病及腫瘤病人；②肌肉骨骼疾病導(dǎo)致肢體活動(dòng)障礙者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問(wèn)卷

自制問(wèn)卷，包括年齡、性別、文化程度、有無(wú)配偶、月收入、有無(wú)醫(yī)保、慢性病數(shù)量、COPD病程、呼吸困難程度、是否吸煙、運(yùn)動(dòng)情況。

1.2.2 老年失能評(píng)估量表(EDAS)

該量表由楊茗等[6]編制，主要評(píng)估老年病人軀體功能、活動(dòng)和社會(huì)參與功能狀態(tài)，包括精神功能(4個(gè)條目)、交流(2個(gè)條目)、器官功能(3個(gè)條目)、自理(8個(gè)條目)、活動(dòng)(6個(gè)條目)、家庭生活(2個(gè)條目)、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)生活(3個(gè)條目)7個(gè)維度，28個(gè)條目。采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，1～7分分別代表“完全依賴他人”至“完全獨(dú)立完成”，總分28～196分，分值越低，失能程度越重。28～83分為極重度失能，84～139分為重度失能，140～167分為中度失能，168～195分為輕度失能，196分為無(wú)失能。該量表Cronbach′s α系數(shù)>0.80，重測(cè)信度為0.949。

1.2.3 COPD自我管理問(wèn)卷

該量表由張彩虹[7]編制，包括癥狀管理(8個(gè)條目)、情緒管理(12個(gè)條目)、日常生活管理(14個(gè)條目)、信息管理(8個(gè)條目)、自我效能(9個(gè)條目)5個(gè)維度，51個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分分別代表“沒(méi)有”至“總是”，總分51～255分，總分越高，表示病人的自我管理能力越高。依據(jù)得分情況將自我管理能力水平進(jìn)行分級(jí)：<124分為低水平，124～180分為中等水平，>180分為高水平。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92，重測(cè)信度為0.87。

1.3 調(diào)查方法

在征得科室領(lǐng)導(dǎo)和調(diào)查對(duì)象同意后，選擇治療較少的時(shí)間，由3名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理研究生采取一對(duì)一的方式協(xié)助病人填寫(xiě)問(wèn)卷，并當(dāng)場(chǎng)回收，共發(fā)放問(wèn)卷203份，回收有效問(wèn)卷197份，有效回收率97%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SSPS 22.0軟件，采用方差分析、相關(guān)分析、多元線性回歸分析探討自我管理與失能的相關(guān)性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年COPD病人自我管理與失能狀況得分

197例老年人的年齡為(72.84±5.27)歲。老年COPD病人自我管理問(wèn)卷總分為(141.58±11.20)分；各維度均分由高到低分別為日常生活管理[(3.35±0.23)分]、情緒管理[(2.99±1.69)分]、癥狀管理[(2.84±0.31)分]、自我效能[(2.50±0.42)分]、信息管理[(2.30±0.37)分]。老年失能評(píng)估量表總分為(153.02±25.05)分；各維度均分由高到低分別為器官功能[(6.83±0.58)分]、自理[(5.90±0.84)分]、精神功能[(5.41±1.05)分]、活動(dòng)[(5.29±1.16)分]、交流[(5.24±1.32)分]、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)生活[(4.43±0.83)分]、家庭生活[(4.07±0.78)分]。納入的197例老年COPD病人中，無(wú)失能者6例(3.0%)，輕度失能者62例(31.5%)，中度失能者76例(38.6%)，重度失能者52例(26.4%)，極重度失能者1例(0.5%)。

2.2 老年COPD病人自我管理與失能的單因素分析(見(jiàn)表1)

表1 不同人口學(xué)特征老年COPD病人自我管理與失能的單因素分析(n=197) 單位：分

2.3 老年COPD病人自我管理與失能得分相關(guān)分析

老年COPD病人自我管理除信息管理維度外，其余維度得分均與失能總分呈正相關(guān)，即自我管理水平越高，失能程度越輕。各維度與失能得分相關(guān)系數(shù)分別為：癥狀管理，r=0.816，P<0.01；日常生活管理，r=0.847，P<0.01，自我效能r=0.754，P<0.01；信息管理，r=0.117，P=0.271；情緒管理，r=0.356，P<0.05；自我管理總分，r=0.883，P<0.01。

2.4 老年COPD病人失能得分與自我管理的分層回歸分析

以失能得分為因變量進(jìn)行分層回歸分析，將一般資料分析對(duì)失能有意義的因素：年齡、疾病數(shù)量、有無(wú)配偶、COPD病程、呼吸困難程度、運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)入第一步，自我管理的癥狀管理、日常生活管理、自我效能、情緒管理4個(gè)維度進(jìn)入第二步。結(jié)果顯示：呼吸困難程度、年齡、有無(wú)配偶、運(yùn)動(dòng)情況對(duì)失能有影響，控制一般變量后，自我管理是影響失能得分的因素，癥狀管理、日常生活管理、情緒管理可解釋失能得分48%的變異增加。詳見(jiàn)表2。

表2 自我管理對(duì)失能得分影響的回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 老年COPD病人自我管理狀況仍有待改善

本研究中，老年COPD病人自我管理問(wèn)卷總分為(141.58±11.20)分，處于中等水平。高于蔣勝華等[8]的研究結(jié)果[(122.61±11.92)分]，低于張娣等[9]的研究結(jié)果[(164.77±11.10)分]，可能與選取的研究對(duì)象不同有關(guān)。各維度條目得分最高的是日常生活管理，最低的是信息管理。此外，不同年齡、學(xué)歷、有無(wú)配偶、月收入、合并疾病數(shù)量、COPD病程、呼吸困難程度及運(yùn)動(dòng)情況的老年人，其自我管理水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中89.8%以上老年人有4年以上病程，對(duì)疾病了解程度逐漸加深，能在生活中注意避免誘發(fā)疾病的因素，其日常生活管理能力逐漸增強(qiáng)。COPD病人多數(shù)生活在社區(qū)和家庭，且患有多種慢性病，老齡使其信息獲取渠道及理解能力逐漸降低。因此，醫(yī)院及社區(qū)護(hù)理工作者應(yīng)為老年COPD病人提供連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)，強(qiáng)化其對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的理解，家屬也應(yīng)參加到老年COPD病人疾病的管理過(guò)程中，給予其精神支持，以便更好地管理疾病。

3.2 老年COPD病人處于輕中度失能水平

本研究中，老年COPD病人失能評(píng)估量表總分為(153.02±25.05)分，處于中度水平。在失能各維度得分中，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)生活及家庭生活2個(gè)維度條目得分較低，說(shuō)明老年COPD病人外出購(gòu)物、做家務(wù)、走親訪友等問(wèn)題受影響最為嚴(yán)重。國(guó)外COPD病人失能模型顯示：COPD病人自主活動(dòng)(社交休閑)最易受影響，義務(wù)活動(dòng)(社會(huì)角色)次之，必要活動(dòng)(生存必需活動(dòng))受影響最小[10]。但目前對(duì)COPD病人失能描述主要從必要活動(dòng)角度進(jìn)行，低估了COPD失能的影響范圍[11]。因此，衡量老年COPD失能程度時(shí)，應(yīng)避免只關(guān)注必要活動(dòng)，而忽略其他失能問(wèn)題。不同年齡、有無(wú)配偶、合并疾病數(shù)量、COPD病程、呼吸困難程度、運(yùn)動(dòng)情況老年人其失能狀況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，回歸分析顯示：呼吸困難程度、年齡、有無(wú)配偶及運(yùn)動(dòng)情況對(duì)失能有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與相關(guān)研究[12-14]結(jié)果一致。因此，護(hù)理人員及老年COPD病人均應(yīng)加強(qiáng)對(duì)失能的重視，配偶及子女應(yīng)給予病人更多的情感支持，增強(qiáng)其控制疾病的信心，鼓勵(lì)其參與功能鍛煉，預(yù)防失能的發(fā)生。

3.3 提高自我管理能力對(duì)預(yù)防失能發(fā)生可起到積極作用

相關(guān)分析結(jié)果顯示：自我管理除信息管理維度外，其余各維度及自我管理總分均與失能總分呈正相關(guān)，即自我管理水平越高，失能總分越高，失能程度越低。 回歸分析顯示：自我管理中的癥狀管理、日常生活管理、情緒管理對(duì)失能得分有影響，可解釋除一般資料外失能得分48%的變異增加。表明提高老年COPD病人自我管理能力，可有效降低失能程度。老年人罹患多種慢性病，增加了疾病管理的復(fù)雜性。因此，護(hù)理工作者應(yīng)綜合評(píng)估老年人健康狀況，識(shí)別導(dǎo)致失能的危險(xiǎn)因素，為老年人制定針對(duì)性的自我管理方案，改進(jìn)健康教育模式，便于老年人接受，使其做好癥狀管理與日常生活管理。有研究顯示，隨抑郁程度的加深，老年人的失能率呈上升趨勢(shì)[15]。老年COPD病人發(fā)生失能后，會(huì)通過(guò)限制活動(dòng)、優(yōu)化軀體功能(如休息)、補(bǔ)償失去功能(如使用設(shè)備)及尋求幫助來(lái)適應(yīng)，病人的獨(dú)立感越強(qiáng)，其適應(yīng)行為和結(jié)果也越好[16]。因此，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人在不同活動(dòng)時(shí)使用不同的行為策略，使病人體會(huì)到高度的獨(dú)立感，既可提高病人日常生活管理能力，也可使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 小結(jié)

提高自我管理能力可減輕老年COPD病人失能程度。首先需提高對(duì)COPD導(dǎo)致失能的重視；其次，作為護(hù)理人員應(yīng)優(yōu)化健康教育方式，為老年COPD病人制定針對(duì)性疾病管理措施，使其掌握更多疾病管理知識(shí)與技能；此外，應(yīng)增強(qiáng)病人獨(dú)立意識(shí)，并發(fā)揮配偶、子女及親友的作用，使老年COPD病人獲得更多情感支持，提高疾病管理的信心，從而減輕甚至預(yù)防失能的發(fā)生。