張政怡,羅彩鳳*,呂 妃,沈支佳,趙國陽,陳愛華,肖 黎

1.江蘇大學醫(yī)學院,江蘇212013；2.江蘇大學京江學院；3．江蘇大學附屬醫(yī)院；4．鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院

髖關節(jié)置換術(hip replacement，HR)是通過手術的方式將受損的髖關節(jié)部分或全部由人造髖關節(jié)假體替換[1]。髖關節(jié)置換術在年輕和老年病人中都呈逐年上升的趨勢[2]。未來20年，手術數(shù)量預計增加1倍，該手術被證實可有效緩解關節(jié)疼痛和重建關節(jié)功能[3]。根據(jù)筆者前期調查，髖關節(jié)置換術病人住院時間為10～14 d，后續(xù)恢復依靠住院時健康教育和出院后的延續(xù)護理。目前，電話隨訪被廣泛應用于延續(xù)護理[4]，但其流于形式，與病人實際需求相距甚遠[5]。北京積水潭醫(yī)院將髖關節(jié)置換術病人肌肉力量訓練的時期分為術后2個月內和術后2～3個月。因此，本研究采用質性訪談的方法，探討髖關節(jié)置換術病人出院3個月內的康復需求，為電話隨訪結合其他形式的延續(xù)護理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年5月—2019年8月，采用目的抽樣法，選取某市2所三級甲等綜合醫(yī)院骨科病區(qū)行髖關節(jié)置換術的32例病人為研究對象。納入標準：①出院3個月內；②愿意接受訪談。排除標準：①有精神、認知功能障礙；②病人出院后死亡。編號為N1～N32，其中男13例，女19例；年齡39～86(67.06±12.35)歲，其中39～59歲病人10例，60歲及以上病人22例；基礎?。禾悄虿?例、高血壓6例；手術類型：雙側髖關節(jié)置換3例，單側髖關節(jié)置換29例；康復時期：15 d內10例，15～45 d 12例，45 d至3個月10例。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱

通過查閱相關文獻并根據(jù)研究目的，初步制訂訪談提綱；咨詢1名主任醫(yī)師、1名骨關節(jié)臨床博士、1名護士長、2名專科護士對訪談提綱進行修訂；采用方便抽樣法選取3例符合納入標準的病人進行預訪談，確定訪談提綱，主要包括：①您認為手術給您帶來哪些影響(從生理、心理角度)；②針對您目前的康復現(xiàn)狀，您希望得到哪些幫助；③您多久接到隨訪電話，指導哪些康復內容；④您希望如何改進隨訪。

1.2.2 資料收集

本研究采用半結構式訪談法收集資料，研究者在出院病人登記本中列出符合納入排除標準的病人，首先向訪談對象說明本研究的目的，承諾訪談錄音僅做學術研究使用，征得同意后對訪談過程進行錄音，每次訪談時間20～30 min。訪談信息達到飽和，不再有新的、重要的信息出現(xiàn)，即結束訪談。

1.2.3 資料分析

采用內容分析法[6]對資料進行歸類和深入分析。由1名研究者轉錄語音資料，另1名研究者核對語音與轉錄的訪談記錄；反復閱讀訪談記錄，分別選取資料中有重要意義的陳述，對重復出現(xiàn)的字、詞、語句進行編碼和歸類，提煉主題，進行歸類。

2 結果

受訪病人表示只在出院1個月內接到1次隨訪電話，內容為評估疼痛及關節(jié)活動功能，但病人需要更有針對性的健康教育。

2.1 主題一：希望傾聽疼痛主訴，提供緩解方法

受訪者表示，電話隨訪僅詢問手術部位是否疼痛。髖關節(jié)置換術病人出院15 d內疼痛最為明顯，首要需求是緩解疼痛。該時期訪談的10例病人，分別為4例中青年病人和6例老年病人。中青年病人表示疼痛影響正?；顒樱?例老年病人手術部位中度疼痛，其他病人疼痛程度較輕。病人普遍認為緩解疼痛的最好辦法是減少活動。N5：“我希望你們告訴我有哪些緩解腿疼的辦法?！盢6：“不是特別疼，但活動受影響，我很久沒去踢球了，希望盡快康復。”N10：“出院后只有過1次電話，希望你們先聽我說有哪些需要，而不是問一下恢復情況就掛了。”N2：“我做的雙側置換，稍微活動雙腿就疼的不行，所以我很少下床?！盢4：“剛回家那幾天疼得半夜都睡不好，現(xiàn)在好多了，為了安全起見，我?guī)缀跆纱采响o養(yǎng)。晚上骨頭會疼，有辦法緩解嗎？”

2.2 主題二：需要康復訓練指導

2.2.1 電話隨訪與網(wǎng)絡平臺相結合

本次訪談中，髖關節(jié)置換術病人表示，電話隨訪未提供康復訓練指導。12例病人出院15 d后希望有規(guī)范、系統(tǒng)化的康復訓練，其中5例中青年病人希望以電話隨訪結合網(wǎng)絡平臺的形式獲取專業(yè)指導。N15：“護士打電話提到康復內容就一帶而過，我按照網(wǎng)上教的動作做，手術部位很疼，是做的不規(guī)范嗎？”N12：“電話隨訪完全沒講怎么訓練，有些動作沒有視頻演示我還是不懂，如果通過網(wǎng)絡平臺將訓練內容發(fā)給我們，結合電話隨訪檢查做的效果，解答疑惑就最好了?！盢12：“我會看與醫(yī)學相關的書，身邊的朋友也給我講他們的親身經(jīng)歷，但是我更希望有專業(yè)人士以授課的方式傳播這些訓練方法?！?/p>

2.2.2 需要電話隨訪定期督導和鼓勵訓練

訪談中有10例受訪者因缺乏指導、無人監(jiān)督，均未堅持康復訓練，表示需要定期督導和鼓勵。超過50%的老年病人遺忘了住院期間的宣教內容。N13：“我年紀大了，記性不好，希望你們講講每個時期怎么訓練?！盢11：“現(xiàn)在是老伴和孩子在照顧我，可以跟他們講一講嗎，這樣有人監(jiān)督我?！逼渲?，11例老年病人患有基礎病，認為身體條件不適宜康復訓練。N10：“我有糖尿病，回家后血糖不穩(wěn)定，我擔心運動不利于傷口恢復?！盢14:“我血壓高，加上這次手術，靜養(yǎng)就行，不想折騰了?！背鲈?5 d內有8例病人由于疼痛而怯于康復訓練，擔心增加假體脫落的風險。N5：“手術部位疼，這時候運動，關節(jié)假體脫落了怎么辦？”

2.3 主題三：期望滿足疾病知識的需求

訪談中有15例受訪者表示電話隨訪依據(jù)護士掌握的專業(yè)知識及工作經(jīng)驗而非病人的需求提供健康教育。病人出院后缺少醫(yī)護人員照顧，很多疾病相關知識需要咨詢，集中體現(xiàn)在出院45 d內，如患肢日?；顒映潭?、睡覺時肢體擺放姿勢、穿鞋襪、避免跌倒、假體脫位等。N10：“住院時間短，護士說的內容記不住，回家發(fā)現(xiàn)各種問題都有，比如護士建議不要一個人洗澡，但是我不可能身邊一直有人陪，我希望能告訴我洗澡要注意什么?！盢11：“我高血壓、高血糖很多年了，想知道飲食和活動要注意什么，但是護士只叮囑我不要摔跤。”N12：“當時走路摔跤導致骨折，現(xiàn)在我大部分時間臥床，盡量不下地，這樣能減少再次骨折的可能性?！盢15：“住院的時候打抗凝針，出院后吃利伐沙班，但是說明書太復雜了，我基礎病多，吃的藥也多，所以想問問注意事項。”

2.4 主題四：渴望關注情感需求

電話隨訪時間3～5 min，未關注病人情感需求。挫敗、沮喪的情緒集中在中青年病人中，以出院45 d內居多，6例病人認為活動受到較大限制，其中2例主動涉及夫妻生活的敏感話題。N9：“我走路仍然不方便，什么時候能上班？”N20：“在電話里護士沒有主動關心我，我也沒有機會訴說心里的苦悶，主要覺得生活不像以前那樣，挫敗感強?！盢11：“關于同房我有一點顧慮，怕假體脫位,不好意思問也沒有專業(yè)人士指導?！?例出院45 d至3個月的病人因身體恢復緩慢感到焦慮。N21：“護士說根據(jù)他們的經(jīng)驗，需要半年才能康復，真的要那么久嗎？”N25：“電話隨訪應該不僅關注恢復情況，更應該關注心理?！痹L談中，10例老年病人感到孤獨、無助，尤以空巢、失獨老人為主。N13：“你們就打1次電話，時間很短，其實我很孤單，希望護士與我多交流一會兒。”N30：“我腿腳不便，兒子走了以后，老伴身體不好，還要照顧我?！?/p>

3 討論

有研究表明，髖關節(jié)置換術病人出院后1～3個月是康復時機的轉折點[7]。訪談發(fā)現(xiàn)，護士僅在病人出院1個月內進行1次電話隨訪，但是病人出院1個月后仍有康復需求，具體分析如下。

3.1 疼痛評估內容單一，應提供針對性措施

本研究發(fā)現(xiàn)，出院15 d內病人疼痛明顯，其中老年病人希望通過減少活動以緩解疼痛，可能與老年人身體機能減退、活動能力及平衡感差、基礎病多、活動時容易出現(xiàn)疼痛、跌倒等問題有關[8]。電話隨訪僅詢問關節(jié)是否疼痛，少有其他相關內容。Valeberg等[9]認為骨與軟組織損傷、假體植入時的機械性刺激等因素導致病人疼痛敏感性增強，特別是雙側髖關節(jié)置換病人[10]。應根據(jù)病人疼痛部位、范圍、程度等，針對性地指導病人采取如抬高患肢、按摩患腿、聽音樂等放松措施以減輕疼痛。

3.2 電話隨訪缺少康復訓練指導，建議多途徑智能協(xié)同線上管理

出院15 d內病人因切口疼痛拒絕康復訓練，15 d后病人康復訓練積極性增強，但仍以步行為主，缺少肌力及日?；顒佑柧殻娫掚S訪幾乎未提及康復訓練。由于部分病人理解力和記憶力均較差[11]及生理疼痛和心理緊張等因素，導致病人處于低效性的運動狀態(tài)，病人未有規(guī)范的訓練頻次和強度[12]。應向髖關節(jié)置換術病人講解康復訓練對髖關節(jié)功能恢復的重要性，強調回避訓練會減弱關節(jié)活動的能力及耐力，也會增加自身疼痛感。建議電話隨訪結合微信公眾平臺，定期在微信平臺以文字、視頻等形式為髖關節(jié)置換術病人提供分時期的康復訓練；鼓勵老年病人以日記的形式記錄每天的訓練情況[13]。同時，讓病人復述相應時期的康復訓練內容，解答病人疑問，以此作為制定下一階段訓練的依據(jù)。

3.3 電話隨訪缺乏對病人知識需求的關注，建議結合微信視頻傳遞居家康復知識

出院45 d內病人面臨日?；顒?、飲食、藥物等相關知識的問題。但護士僅根據(jù)已掌握的專業(yè)知識及工作經(jīng)驗提供指導，對病人的知識需求缺乏關注。有研究表明，手術創(chuàng)傷、患肢疼痛均會影響病人日常生活[14]，與本研究結果一致。老年病人擔心行走過多對患肢不利，但穆紅等[11]認為老年病人更需要早期下地活動，以促進切口愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生。建議組建病人微信群，采取圖文并茂、錄像視頻等方式向病人傳遞髖關節(jié)置換術康復相關注意事項及日?；顒又R。同時，電話隨訪應評估病人日?；顒印⒀獕?、血糖等情況，通過回放視頻內容，加深病人印象。

3.4 電話隨訪忽視病人情感需求，需要重視人文關懷

本研究發(fā)現(xiàn)，中青年病人活動受限制，挫敗感較強，處于術后45 d至3個月病人感到焦慮，可能與漫長的康復時間有關，而電話隨訪常忽視病人的情感需求。有研究報道，82%的髖關節(jié)置換術病人性生活都會受到限制，特別是中青年病人[15-16]。老年病人易受宿命論的影響[17],更希望得到陪伴和關懷。有研究報道，日常生活活動能力下降是導致老年病人依賴增強，獨立性喪失的可能原因[18]。建議增加電話隨訪次數(shù)，利用病人積極康復的心理，組建髖關節(jié)置換術病人康復交流群，為出院病人及家屬提供經(jīng)驗交流及解決問題的溝通平臺。

4 小結

出院后電話隨訪是延續(xù)護理的常見形式，可提高病人自我管理能力。但目前電話隨訪內容單一、頻次少，集中在病人出院后短期內，主要詢問病人關節(jié)是否疼痛，告知病人注意休息等缺乏個性化的指導。通過對32例出院3個月內髖關節(jié)置換術病人電話訪談發(fā)現(xiàn)，緩解出院后疼痛的需求普遍存在，以15 d內疼痛明顯；缺乏連續(xù)性的指導導致康復訓練不到位，并影響日?；顒幽芰謴?；活動受限，因而中青年病人挫敗感較強，老年病人依賴性增強。建議電話隨訪結合網(wǎng)絡平臺，采用電話隨訪結合錄像回饋、微信視頻的形式，并根據(jù)病人出院后不同時期的康復需求匯聚成冊，系統(tǒng)地、分階段、有針對性指導，以促進病人髖關節(jié)功能的恢復。