張 濤 杜偉力 沈余明

放射性損傷在臨床中較為常見， 如放射治療作為惡性腫瘤的主要治療手段， 雖具有較好的臨床效果， 但由于放射部位、 放射劑量和放射技術(shù)等多種因素影響常損傷正常組織細(xì)胞而引發(fā)放射性皮膚損傷、 放射性骨壞死等［1－2］； 血管造影、 介入等作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、 下肢血栓等疾病的主要診斷及治療手段， 雖能夠有效提高診斷準(zhǔn)確率及血管再通率， 但由于長時(shí)間射線暴露等也易損傷正常組織而引發(fā)放射性損傷［3－4］。 臨床研究證實(shí)， 射線暴露除可直接損傷組織細(xì)胞在90 d 內(nèi)引發(fā)急性放射性損傷外， 還可導(dǎo)致組織細(xì)胞氧合不足及廣泛纖維化而在多年后發(fā)生慢性放射性皮膚潰瘍等慢性放射性損傷， 進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［5］。 目前， 臨床上治療嚴(yán)重慢性放射性潰瘍?nèi)砸云ぐ暌浦矠橹鳎?且近年來軸型肌皮瓣及穿支皮瓣因效果較好在臨床中得到了廣泛應(yīng)用［6－7］。 本研究旨在總結(jié)軸型肌皮瓣及穿支皮瓣在軀干部慢性放射性潰瘍中的應(yīng)用體會(huì)。

1 臨床資料

本研究共納入2019 年1 月至2019 年12 月北京積水潭醫(yī)院燒傷科收治的13 例軀干部慢性放射性潰瘍患者作為研究對(duì)象， 其中男性4 例、 女性9例， 年齡 (56.3 ±11.0) 歲， 潰瘍面積 (59.2 ±107.0) cm2， 原發(fā)病為乳腺癌 9 例、 皮膚癌 2 例、介入治療2 例， 潰瘍位于前胸壁9 例、 背部1 例、腰部3 例， 射線暴露至潰瘍發(fā)生時(shí)間為3 個(gè)月～30年。 納入標(biāo)準(zhǔn): 均符合慢性放射性皮炎評(píng)估表［8］中3 ～4 級(jí)放射性潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 無腫瘤復(fù)發(fā)或潰瘍癌變。 本研究經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且所有患者均簽署了知情同意書。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后均給予抗感染、 補(bǔ)血、 糾正水及電解質(zhì)紊亂等全身治療， 并完善強(qiáng)化CT 等術(shù)前檢查， 明確放射性潰瘍的病變范圍及創(chuàng)周組織受累情況。 根據(jù)軟組織缺損部位、 面積、 深度等酌情選擇縱行腹直肌肌皮瓣、 背闊肌肌皮瓣、 肋間動(dòng)脈穿支皮瓣移植封閉創(chuàng)面， 并于術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲探查皮瓣局部動(dòng)脈分布、 分支及變異情況。

2.2 潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)

以深達(dá)骨組織為準(zhǔn)進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)， 并切除潰瘍創(chuàng)面壞死組織、 創(chuàng)周纖維硬化受損組織、 病變骨組織以及炎性軟組織包繞的肋軟骨及肋間肌等， 胸背部缺損較深的復(fù)合型潰瘍創(chuàng)面將膜外組織刮至密集點(diǎn)狀出血即可， 盡量避免損傷胸膜和心包膜； 胸廓深部清創(chuàng)時(shí)注意保護(hù)胸廓內(nèi)動(dòng)脈、 鎖骨下動(dòng)脈等重要血管。

2.3 手術(shù)方法

縱行腹直肌肌皮瓣: 根據(jù)彩色多普勒超聲探查的腹壁上動(dòng)脈分布情況在潰瘍創(chuàng)面對(duì)側(cè)設(shè)計(jì)縱行腹直肌肌皮瓣， 沿標(biāo)記線切開皮膚、 皮下筋膜及腹直肌前鞘， 切斷腹直肌遠(yuǎn)端并結(jié)扎腹壁下動(dòng)靜脈， 鈍性分離腹直肌深面與腹直肌后疏松結(jié)締組織 (攜帶部分腹外斜肌腱膜及腹直肌前鞘)， 并與皮膚暫時(shí)縫合以避免損傷肌皮穿支； 向蒂部游離皮瓣， 并避免腹壁上動(dòng)靜脈及其穿支血管損傷； 觀察皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)正常后， 經(jīng)皮下隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)，3 －0慕絲線間斷縫合固定， 皮瓣下方放置1 根引流管， 連接負(fù)壓裝置引流； 供區(qū)徹底止血后， 2 －0可吸收線縫合腹外斜肌腱膜并以疝修補(bǔ)片形式無張力修補(bǔ)腹直肌缺損， 繼而逐層拉攏縫合， 放置1 根引流管， 連接負(fù)壓裝置引流， 腹帶適當(dāng)加壓包扎。

背闊肌肌皮瓣: 根據(jù)彩色多普勒超聲探查的胸背動(dòng)脈分布情況在潰瘍創(chuàng)面同側(cè)或?qū)?cè)背部設(shè)計(jì)背闊肌肌皮瓣， 沿標(biāo)記線切開皮膚、 皮下組織至深筋膜， 顯露背闊肌前緣， 鈍性分離背闊肌下方與前鋸肌的肌間隙， 顯露并保留胸背動(dòng)脈及其2 個(gè)肌皮穿支， 并沿胸背動(dòng)脈主干逆向游離胸背動(dòng)脈血管蒂；于皮瓣遠(yuǎn)端切開皮膚、 皮下組織， 并離斷包含穿支血管在內(nèi)的背闊肌遠(yuǎn)端， 形成肌皮瓣； 檢查皮瓣血運(yùn)正常后， 直接將皮瓣轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)縫合固定， 放置1 根引流管， 連接負(fù)壓裝置引流； 供區(qū)創(chuàng)面止血后， 逐層拉攏縫合 (張力較大創(chuàng)面行大腿中厚皮片移植覆蓋)， 放置1 根引流管， 連接負(fù)壓裝置引流。

肋間動(dòng)脈穿支皮瓣: 根據(jù)彩色多普勒超聲探查的肋間動(dòng)脈分布情況在潰瘍創(chuàng)面對(duì)側(cè)設(shè)計(jì)肋間動(dòng)脈穿支皮瓣， 沿標(biāo)記線切開皮膚、 皮下組織至深筋膜， 于深筋膜下層逐漸向近端游離， 形成以肋間動(dòng)脈穿支為蒂的島狀皮瓣； 觀察皮瓣血運(yùn)正常后， 經(jīng)明道將皮瓣轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)縫合固定； 供區(qū)直接拉攏縫合。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果

13 例患者中行縱行腹直肌肌皮瓣修復(fù)者6 例、背闊肌肌皮瓣修復(fù)者5 例、 肋間動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)者2 例， 除1 例腹直肌肌皮瓣修復(fù)者因皮瓣遠(yuǎn)端皮緣發(fā)生壞死行二次清創(chuàng)后愈合外， 其余12 例患者術(shù)后皮瓣均成活良好， 創(chuàng)面一期愈合， 愈合時(shí)間為(15.4 ±9.0) d， 且愈后皮膚均無明顯瘢痕增生。隨訪3 ～16 個(gè)月， 所有患者均無潰瘍復(fù)發(fā)或新潰瘍形成。

3.2 典型病例

病例1: 患者， 女性， 50 歲， 因左側(cè)乳腺癌根治術(shù)后行放射治療致左胸壁皮膚潰瘍收入院。 患者于20 年前行左側(cè)乳腺癌根治術(shù)聯(lián)合術(shù)后放射治療，2 年前左側(cè)胸壁放療區(qū)皮膚無明顯誘因出現(xiàn)破潰，經(jīng)傳統(tǒng)碘伏換藥治療后未見好轉(zhuǎn)， 為求進(jìn)一步治療， 遂來本院就診。 專科檢查: 左胸壁可見面積約4.0 cm×4.0 cm 的潰瘍創(chuàng)面， 創(chuàng)周皮膚色素沉著明顯， 并廣泛纖維化。 胸部CT 檢查結(jié)果顯示: 左胸壁部分軟組織缺如， 局部潰瘍形成， 第3 ～5 肋骨骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)整。 臨床診斷: 慢性放射性潰瘍 (4級(jí))。 患者入院后， 予以縱行腹直肌肌皮瓣移植治療 (方法同2.3)。 術(shù)后10 d， 腹直肌肌皮瓣完全成活， 創(chuàng)面一期愈合， 拆除縫線， 患者出院。 出院后隨訪1 年， 移植皮瓣質(zhì)地柔軟， 未見潰瘍復(fù)發(fā)及新潰瘍形成。 治療過程典型圖片見圖1 －4。

病例2: 患者， 女性， 65 歲， 因左側(cè)乳腺癌根治術(shù)后行放射治療致左上胸壁皮膚潰瘍收入院。 患者于16 年前行左側(cè)乳腺癌根治術(shù)聯(lián)合術(shù)后放射治療， 1 年前左上胸壁放療區(qū)皮膚無明顯誘因出現(xiàn)破潰， 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)及換藥等治療后未見好轉(zhuǎn)，且創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大加深， 為求進(jìn)一步治療， 遂來本院就診。 ?？茩z查: 左上胸壁近腋窩處可見面積約4.0 cm ×5.0 cm 的潰瘍創(chuàng)面， 創(chuàng)周皮膚質(zhì)硬、 移動(dòng)度差、 色素沉著明顯。 胸部CT 檢查結(jié)果顯示:左胸壁部分軟組織缺如、 周圍軟組織不均勻增厚，第3、 4 肋骨局部破潰， 骨質(zhì)不完整。 臨床診斷:慢性放射性潰瘍 (4 級(jí))。 患者入院后， 予以左側(cè)背闊肌肌皮瓣移植治療 (方法同2.3)。 術(shù)后10 d，背闊肌肌皮瓣完全成活， 創(chuàng)面一期愈合， 拆除縫線， 患者出院。 出院后隨訪6 個(gè)月， 移植皮瓣質(zhì)地柔軟， 未見潰瘍復(fù)發(fā)及新潰瘍形成。 治療過程典型圖片見圖 5 －8。

病例3: 患者， 男性， 68 歲， 因左腰部皮膚癌根治術(shù)后放射治療致左腰部皮膚破潰收入院。 患者于20 年前行左側(cè)腰部皮膚癌根治術(shù)聯(lián)合術(shù)后放射治療， 7 個(gè)月前左腰部放療區(qū)皮膚無明顯誘因出現(xiàn)破潰， 經(jīng)傳統(tǒng)碘伏換藥治療后未見好轉(zhuǎn)， 為求進(jìn)一步治療， 遂來本院就診。 ?？茩z查: 左腰部可見面積約4.0 cm×4.0 cm 的凹陷性皮膚潰瘍創(chuàng)面， 狀如火山口， 深約2.0 cm， 基底變性壞死呈蠟樣， 表層覆有灰白色壞死組織， 局部滲液明顯， 創(chuàng)周皮膚廣泛纖維化。 臨床診斷: 慢性放射性潰瘍 (3 級(jí))。患者入院后， 予以肋間動(dòng)脈穿支皮瓣移植治療 (方法同2.3)。 術(shù)后9 d， 移植皮瓣完全成活， 創(chuàng)面一期愈合， 拆除縫線， 患者出院。 治療過程典型圖片見圖 9 －12。

圖1 患者入院時(shí)潰瘍創(chuàng)面情況； 圖2 清創(chuàng)、 擴(kuò)創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面情況及皮瓣設(shè)計(jì)； 圖3 腹直肌肌皮瓣切取情況； 圖4 術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查， 創(chuàng)面完全愈合， 皮瓣質(zhì)地良好Fig.1 The wound condition on admission； Fig.2 The wound condition after debridement and extended debridement， and the design of flaps； Fig.3 After the resection of rectus abdominis； Fig.4 The wound was completely healed and the flaps were good in texture during the check one month after the operation

圖5 胸部CT 三維重建見左胸壁第3、 4 肋骨局部破潰， 骨質(zhì)不完整 (白色箭頭處)； 圖6 患者入院時(shí)潰瘍創(chuàng)面情況； 圖7 清創(chuàng)、 擴(kuò)創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面情況及背闊肌肌皮瓣切取情況； 圖8 術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查，創(chuàng)面完全愈合， 皮瓣質(zhì)地良好Fig.5 Chest CT 3D reconstruction showed topical ulceration of the third and fourth ribs of left chest， with incomplete sclerotin (white arrow)； Fig.6 The wound condition on admission； Fig.7 The wound condition after debridement and extended debridement， and after the resection of latissimus dorsi flaps； Fig.8 The check one month after the operation showed the wound was completely healed and the skin flaps were good in texture

4 討論

慢性放射性潰瘍是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的進(jìn)行性疾病， 發(fā)病初期， 臨床上可采用高壓氧［9］、 己酮可可堿［10］或富血小板血漿［11］等進(jìn)行保守治療， 但因創(chuàng)周局部組織缺血、 感染及組織活力差等多因素影響， 大部分患者治療效果并不理想［12］。 近年來， 皮瓣移植在慢性放射性潰瘍的治療中取得了較好的臨床療效， 尤其是軸型肌皮瓣及穿支皮瓣應(yīng)用最為廣泛［13］。 本研究筆者將軸型肌皮瓣及穿支皮瓣應(yīng)用于13 例軀干部慢性放射性潰瘍患者的創(chuàng)面修復(fù)治療， 除1 例患者皮緣發(fā)生壞死行二次清創(chuàng)后愈合外， 其余患者創(chuàng)面均一期愈合，隨訪3 ～16 個(gè)月， 所有患者均無潰瘍復(fù)發(fā)或新潰瘍形成。

圖9 患者入院時(shí)潰瘍創(chuàng)面情況； 圖10 清創(chuàng)、 擴(kuò)創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面情況及皮瓣設(shè)計(jì) (箭頭處為肋間動(dòng)脈穿支點(diǎn))； 圖11 肋間動(dòng)脈穿支皮瓣切取情況； 圖12 術(shù)后9 d， 皮瓣完全成活， 創(chuàng)面一期愈合Fig.9 The wound condition on admission； Fig.10 The wound condition after debridement and extended debridement， and the design of skin flaps(the arrow indicates the intercostal artery perforator point)； Fig.11 The resection of intercostal artery perforator flap； Fig.12 Nine days after the operation，the flaps all survived well and the wound realized the first-intention healing

軀干部慢性放射性潰瘍多發(fā)生于胸壁和腰部，常用腹直肌、 背闊肌和胸大肌肌皮瓣進(jìn)行胸壁重建， 但胸大肌肌皮瓣僅可覆蓋胸骨和上胸部缺損區(qū)域， 而背闊肌和腹直肌肌皮瓣可覆蓋胸壁所有缺損區(qū)域， 故背闊肌和腹直肌肌皮瓣在臨床中應(yīng)用較多［14－15］。 本研究根據(jù)患者潰瘍創(chuàng)面情況， 給予 6例前胸壁放射性潰瘍患者腹直肌肌皮瓣修復(fù)治療，因腹直肌肌皮瓣血管蒂恒定、 組織量豐富、 供區(qū)可一期縫合， 能夠兼顧乳房整形和腹壁整形的雙重效果［16］， 取得了較好的臨床療效， 除 1 例患者因皮瓣較大， 術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)端皮緣壞死， 經(jīng)再次手術(shù)治療后愈合外， 其余患者創(chuàng)面均一期愈合。 給予5 例胸壁外側(cè)和背部放射性潰瘍患者背闊肌肌皮瓣修復(fù)治療， 所有患者創(chuàng)面均一期愈合。 有研究學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)腹直肌肌皮瓣遠(yuǎn)端壞死后常規(guī)換藥治療無效時(shí)，也可選擇背闊肌肌皮瓣行二次手術(shù)封閉創(chuàng)面［17］，但存在背闊肌肌皮瓣供區(qū)過大時(shí)多不能直接縫合，需植皮修復(fù)， 可影響美觀的弊端。 穿支皮瓣是廣泛應(yīng)用于外傷、 腫瘤等創(chuàng)面的一種修復(fù)方法［18－19］，在放射性潰瘍修復(fù)中應(yīng)用較少。 本研究給予2 例背闊肌或腹直肌肌皮瓣均無法到達(dá)缺損區(qū)域的腰部放射性潰瘍患者應(yīng)用血運(yùn)良好的肋間動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)治療， 均取得了較好的效果， 但筆者發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用肋間動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)時(shí)需要在術(shù)前及術(shù)中對(duì)穿支點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確定位。

綜上所述， 根據(jù)潰瘍位置和面積合理選擇適宜的軸型肌皮瓣或肋間動(dòng)脈穿支皮瓣治療軀干部慢性放射性潰瘍， 潰瘍創(chuàng)面一期愈合率較高， 效果良好， 臨床應(yīng)用價(jià)值較高。 值得注意的是， 為避免手術(shù)失敗或多次手術(shù)導(dǎo)致創(chuàng)面無法修復(fù)， 術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患者心肺功能及耐受能力， 術(shù)中應(yīng)徹底清創(chuàng)并合理選擇、 設(shè)計(jì)皮瓣， 使皮瓣在旋轉(zhuǎn)成形后無張力地覆蓋于皮膚缺損區(qū)域； 為預(yù)防腹直肌肌皮瓣壞死， 可利用皮瓣腹壁下血管斷端與腋下血管進(jìn)行吻合增加血供。