鞠 娜，張文風(fēng)

（長春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長春 130117）

中醫(yī)因時攝生是以中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，因時用藥理論為手段，以達(dá)到養(yǎng)護(hù)機(jī)體，防治疾病的目的。在中醫(yī)診療過程中主要發(fā)揮兩方面的作用，一通過掌握疾病發(fā)生的時間節(jié)律性特點(diǎn)來佐證疾病的辨證診斷；二以“人與天地相參”“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”“四時五藏陰陽”以及“六經(jīng)病欲解時”等理論為綱領(lǐng)，借助人體的氣血陰陽盛衰與四時陰陽消長相通應(yīng)的規(guī)律指導(dǎo)疾病的治療。

1 時間醫(yī)學(xué)與因時用藥理論

中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)認(rèn)為，機(jī)體與疾病之間受天地陰陽消長的影響而呈現(xiàn)節(jié)律性變化。起源于太古時期，初步形成于秦漢時代，以“天人相應(yīng)”的整體觀為理論根本，《黃帝內(nèi)經(jīng)》為理論指導(dǎo)，在子午流注中充分體現(xiàn)，《傷寒論》《本草綱目》《脾胃論》等著作對其均有闡釋。

因時用藥是順應(yīng)時令施藥診療疾病的一種方式。其以“天人相應(yīng)”為理論指導(dǎo)，以陰陽五行、五運(yùn)六氣、天文歷法等作為理論基礎(chǔ)，根據(jù)人體陰陽與自然界陰陽的消長變化、藥物的性味功效，選擇最恰當(dāng)?shù)乃幬镆约胺帟r間，從而達(dá)到增效、減毒、降低使用劑量的目的。

2 指導(dǎo)疾病的辨證診斷

人體的生理機(jī)能和病理改變受四時節(jié)氣的變化所影響，季節(jié)氣候的改變使人體感受不同的邪氣從而導(dǎo)致季節(jié)性疾病的發(fā)生。

2.1 疾病的時間節(jié)律

一些常見疾病例如肺系疾病、心系疾病、消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、風(fēng)濕性疾病以及皮膚病等的發(fā)病時間和發(fā)作強(qiáng)度均存在時間節(jié)律[1]。

例肺系疾病哮喘，以四季為單位，常在夏秋兩季發(fā)作的多為熱哮證、腎虛熱哮證、少陽郁熱證，于秋冬兩季發(fā)作多為寒哮證、腎虛寒哮證。若以日為單位，則熱哮證白天發(fā)作或加重，寒哮證則于夜間加重，少陽郁熱證則晨間或白天喘息加重，腎虛熱哮證、腎虛寒哮證則常于夜間喘息加重。而寒熱錯雜證型患者則無顯著的規(guī)律性[2]。

又例銀屑病顯示出冬春重，夏秋輕的時間節(jié)律性特點(diǎn)。冬季人體的陽氣隨自然界的陽氣潛藏而逐漸衰弱，機(jī)體不能抗邪于外，故病重[3]。魏雅川認(rèn)為，肝氣妄動是銀屑病的主要病因[4]。春季五臟與肝相應(yīng)，主升浮，春季的升發(fā)之性鼓動肝氣，故易病重。李麗等[5]認(rèn)為，夏季陽氣隆盛，人體腠理大開，借助天地陽氣以扶助人體正氣，可將伏邪祛除體外，故病輕。丁玲等[6]認(rèn)為，肺氣虧虛，氣血津液無力布散至全身。秋季五臟與肺相應(yīng)，虛損的肺氣在秋季應(yīng)時而旺，肺固表衛(wèi)外能力增強(qiáng)，故病輕。

2.2 疫病因時發(fā)病的特點(diǎn)

《說文解字》：“疫，民皆疾也。”《字林》曰：“疫，病流行也。”此病發(fā)生后病情嚴(yán)重，病死率高，能夠遠(yuǎn)近傳播，即為疫病?！稖夭l辨·上焦》：“冬溫者，冬應(yīng)寒而反溫，陽不潛藏，民病溫也。”疫病發(fā)生的時間多為冬末春初之際，此時氣候若有變化，當(dāng)寒不寒，當(dāng)溫不溫，正逢疫癘之氣，必發(fā)瘟疫。

非典型性肺炎，是由于SARS冠狀病毒感染引起的呼吸道傳染性疾病，暴發(fā)于2002年末、2003年初?！端貑枴ちo(jì)大論》：“丑未之歲，二之氣，溫厲大行，遠(yuǎn)近咸若；子午之歲，五之氣，其病溫”，2002年為壬午年，其年“五之氣”多發(fā)溫?。?003年為癸未年，其年“二之氣”，瘟疫流行，此時非典全國性爆發(fā)，揭示疫病的流行與時令關(guān)系密切。劉敏雯通過分析103例SARS患者發(fā)病的中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)和運(yùn)氣學(xué)的關(guān)系，指出SARS廣泛流行的主要因素是氣候異常，即“非其時而有其氣”[7]。

2019歲末至2020年初，即己亥之末、庚子之初，新型冠狀病毒肺炎在武漢地區(qū)爆發(fā)涉及全國?！稖匾哒摗ぴ　罚骸耙哒?，感天地之病氣，在歲運(yùn)有多寡；在方隅有厚??；在四時有盛衰?！币卟〉陌l(fā)生有四個因素，疫癘之氣的產(chǎn)生、五運(yùn)六氣的變化、地域氣候的不同、四時節(jié)氣的更替。此次疫病發(fā)于己亥年歲末，其年終之氣為太陽寒水，其時武漢的溫度卻較往年整體偏高，葉天士言：“冬傷于寒，春必病溫，冬不藏精，春必病溫?！濒叨写毫?，當(dāng)寒不寒，精藏不足，導(dǎo)致疫病的流行。故新冠肺炎屬冬瘟范疇。發(fā)病地區(qū)武漢“非其時而有其氣”，當(dāng)寒反暖，氣候潮濕。

從歷年爆發(fā)的疫病中可以觀察到，病情危重的多是年老體弱的患者，身體強(qiáng)健者即使患病也并不嚴(yán)重，且預(yù)后較好，正應(yīng)“正氣內(nèi)存，邪不可干”的“治未病”思想，故養(yǎng)護(hù)人體正氣對防治疫病有深刻意義。較大規(guī)模的疫情均歸屬于肺系疫病，而針對肺系疫病的治療，當(dāng)以四時之氣為因，三焦為經(jīng)，衛(wèi)氣營血為緯作為基本原則進(jìn)行辨證施治[8]。

3 因時攝生在疾病防治中的應(yīng)用

因時攝生是以某種手段扶助機(jī)體正氣，使其有足夠的力量抵御外邪，使機(jī)體保持健康狀態(tài)，不感邪不受病。具體體現(xiàn)在“未病防治”與“已病防變”兩大方面。

3.1 未病防治

3.1.1 順時調(diào)飲食起居以治未病 《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”[9]。治未病一直都是中醫(yī)診療的主流思想，維持機(jī)體正氣充足，使氣血充足，陰陽和調(diào)，臟腑功能正常，則邪不可侵，人體得以保持健康。

春三月與肝氣相通應(yīng)，萬物生發(fā)，陽氣升浮，保持情志的愉悅，使肝氣條達(dá)舒暢，防止抑郁憂怒使肝氣郁結(jié)。起居上當(dāng)夜臥早起，以使機(jī)體的陽氣得以隨天地間陽氣的生發(fā)而增長。肝體陰而用陽，宜服用柔肝養(yǎng)血之品養(yǎng)護(hù)肝體，疏肝理氣之物調(diào)暢氣機(jī)。

夏三月五行屬火五臟應(yīng)心，腠理大開，此時當(dāng)顧護(hù)肌表，防止陽氣過度外泄，導(dǎo)致心陽耗損。起居宜晚睡早起，使精力充沛，氣機(jī)調(diào)暢。切忌大喜，大喜易使心火失去抑制而亢盛，損傷血脈，從而導(dǎo)致心臟系統(tǒng)疾病的發(fā)生[10]。夏應(yīng)心，長夏應(yīng)脾，根據(jù)四時五臟苦欲理論：“心苦緩，急食酸以收之。脾苦濕，急食苦以燥之?！毕娜聭?yīng)避免使用辛辣油膩之物，防止心火上炎、阻礙脾胃運(yùn)化。

秋三月與肺相通應(yīng)，肺在志為悲，悲則氣消，因此，在秋季要注意保持積極樂觀的心態(tài)，調(diào)暢氣機(jī)，防止秋季肅殺之氣過度損傷機(jī)體臟腑氣機(jī)。秋季陽消陰長，當(dāng)早睡早起，以利于陰精的潛藏和陽氣的生發(fā)。肺為嬌臟，喜潤惡燥，應(yīng)忌用辛辣苦燥之物，宜食養(yǎng)陰生津、清肺潤燥之品，以防秋燥傷肺，少食酸斂收澀的食物，以應(yīng)秋季收斂之性，例山萸肉、烏梅等。

冬三月與腎相通應(yīng)，冬季陽氣潛藏陰氣增長，應(yīng)順應(yīng)陰陽消長規(guī)律晚睡晚起，忌過勞消耗機(jī)體的陽氣以及陰精。四時五臟苦欲理論指出“腎主冬，足少陰太陽主治，其日壬癸，腎苦燥，急食辛以潤之?！倍疚逍袑偎迮K應(yīng)腎，天氣寒冷，寒氣凝聚于外，陽氣郁閉于內(nèi)，腠理不通，津液輸布不暢，不能濡潤肌表，故見燥，當(dāng)以辛味藥行散之力以助陽氣、通腠理，使津液輸布于機(jī)體各處發(fā)揮濡潤之功。

3.1.2 因時調(diào)陰陽以治未病 “天人相應(yīng)”是指機(jī)體的氣血、陰陽以及五臟的生理活動與自然界的時序變化規(guī)律相通應(yīng)[11]。具體表現(xiàn)為人體的生理功能、病理變化具有與自然相應(yīng)的時間節(jié)律[12]。

李時珍承襲了內(nèi)經(jīng)中“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”的因時養(yǎng)生思想，提出了“順時氣血養(yǎng)天和”的理論，并以此指導(dǎo)臨床用藥?！侗静菥V目·四時用藥例》提出春夏之際天地間陽氣升騰浮越，陽不敷者應(yīng)當(dāng)于春夏之時借助自然界中升浮的陽氣補(bǔ)其不足之陽，用藥宜辛溫，例荊芥、薄荷；秋冬天地間陽氣潛降藏匿，陰不敷者當(dāng)選用酸苦寒涼之品補(bǔ)其不足之陰，用藥宜苦寒，例黃芩、知母。

3.1.3 因時調(diào)五臟以治未病 “四時五藏陰陽”理論認(rèn)為，人體氣血陰陽變化與天地四時陰陽變化相對應(yīng)的現(xiàn)象，是通過五臟系統(tǒng)調(diào)節(jié)控制而完成的[13]，故調(diào)節(jié)臟腑功能即可達(dá)到調(diào)節(jié)全身氣血陰陽的目的。

李東垣認(rèn)為，春、夏主升浮五臟歸屬心、肝，當(dāng)用辛甘溫?zé)嵛侗≈?，如風(fēng)藥，以助春夏升浮之力，秋、冬主沉降五臟與肺、腎相對應(yīng)，宜選寒涼酸苦淡滲之品，例茯苓，助秋冬潛藏之勢。伴隨著時令的變化應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥性來選擇相適宜的藥物進(jìn)行佐助，使生化不絕，各個臟腑均能源源不斷的得到滋養(yǎng)，利于疾病向愈。李東垣提出的四時用藥方[14]，以調(diào)理脾胃為主兼治四時節(jié)氣主病，見表1。

表1 李東垣四時用藥方

3.2 已病防變

3.2.1 借氣血盛衰之勢用藥以治已病 內(nèi)經(jīng)中的四時不僅指春夏秋冬四季，以一日分為四時，晨為春，午為夏，入夜為秋，夜半為冬。某些疾病的傳變、轉(zhuǎn)歸都具有顯著的“旦慧、晝安、夕加、夜甚”的節(jié)律性特點(diǎn)；在治療痹證時，由于痹證患者活動以晨起為甚，其疼痛夜間加劇，對此李濟(jì)仁選擇于早晨與夜間睡前各服1次藥，意在發(fā)病之前發(fā)揮藥效截斷病程，減輕病人痛苦，控制病情發(fā)展[15]。

以一日分十二時辰，則不同經(jīng)脈中的氣血在相應(yīng)的時刻盛衰具有周期節(jié)律性特點(diǎn)，子午流注理論認(rèn)為，人體十二經(jīng)脈與十二時辰相對應(yīng)，依此規(guī)律調(diào)整陰陽，即可達(dá)到事半功倍的效果。葉天士根據(jù)各經(jīng)氣血隨陰陽消長出現(xiàn)盛衰變化的規(guī)律針對虛損性疾病提出了“早補(bǔ)腎，晚補(bǔ)脾”的治療原則，足少陰腎經(jīng)的氣血于卯時達(dá)到極衰狀態(tài)，此時選用補(bǔ)腎之品，借助腎經(jīng)氣血漸生漸旺之勢以助藥力。而辰至亥時，是脾胃兩經(jīng)的氣血達(dá)到衰極之時，此時施用補(bǔ)益脾胃的藥物，同樣是借助該經(jīng)氣血漸生漸旺之勢以助藥力。在《臨證指南醫(yī)案》用藥記載中于清晨服藥的有77例均為補(bǔ)腎方，晚間服藥的共有46例多為補(bǔ)脾方[16]。臨床上對于心脾兩虛證失眠的治療可于足太陰脾經(jīng)氣血最弱時，手少陰心經(jīng)氣血最弱時，即亥時到子時用補(bǔ)益心脾之品療效甚佳[17]。3.2.2 借邪氣欲解之勢用藥以治已病 “六經(jīng)病欲解時”以“天人相應(yīng)”為基礎(chǔ)闡述疾病時間節(jié)律的機(jī)制，張仲景在《傷寒論》中根據(jù)天人相應(yīng)和整體觀念總結(jié)出六經(jīng)病在一日之內(nèi)病情向愈的時間，既“太陽病，從巳至未上。陽明病，從申至戌上。少陽病，從寅至辰上。太陰病，從子至寅上。少陰病，從子至寅上。厥陰病，從丑至卯上”。將陰陽盛衰以一日為單位進(jìn)行分劃，而六經(jīng)主時有兩次的重疊，故將十二時辰分為四個部分，每經(jīng)各得三個時辰[18]。

《素問·至真要大論》：“黃帝問曰：陽明何謂也？歧伯曰：兩陽合明也?！标柮鞔碇枤庥墒⒍ィ杀砣肜?。陽明病，熱盛邪實之證，申時至戌時（15:00～21:00）陽氣由盛轉(zhuǎn)衰，人體的陽氣逐漸衰弱，陰氣逐漸隆盛，正好可以消解體內(nèi)蓄積的陽熱之氣，因此，陽明病可順其勢而自行消解，于此時用藥可達(dá)事半功倍之效。例顧植山治療小兒鼻衄常于下午反復(fù)發(fā)作，伴有大便干，根據(jù)“陽明病欲解時”理論以陽明病代表方承氣湯加減治療，療效甚佳[19]。“六經(jīng)病欲解時”提示機(jī)體各經(jīng)氣血隨陰陽盛衰而出現(xiàn)消長變化，故不同疾病的用藥時間也要相應(yīng)改變，順經(jīng)病欲解時用藥可借助該經(jīng)自身氣血盛衰的力量使得藥物發(fā)揮最大的效用[20]。

4 小結(jié)

時間醫(yī)學(xué)一直在疾病的診療中發(fā)揮著重要的作用。人體的氣血陰陽、臟腑經(jīng)絡(luò)無不受到天地間四時節(jié)氣陰陽消長盛衰的影響，使得人體的生理功能以及病理改變出現(xiàn)周期節(jié)律性變化的特點(diǎn)，以時間變化、陰陽消長、氣血盛衰為依據(jù)指導(dǎo)臨床遣方用藥是中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)因時用藥的核心。因時用藥的大體原則有三點(diǎn)，一為順應(yīng)自然界的陰陽消長之勢用藥，以補(bǔ)陰陽之不足，亦或消其有余；二順應(yīng)四時五臟氣血盛衰之勢用藥，以養(yǎng)護(hù)五臟六腑；三為順應(yīng)疾病的傳變或轉(zhuǎn)歸之勢用藥，以祛除邪氣治療疾病。在遣方用藥的過程中合理運(yùn)用時間醫(yī)學(xué)，順應(yīng)時令用藥的同時，亦不可過于拘泥，在病機(jī)與外在表現(xiàn)相反時，必須舍時從證。