許 琳，張洪玉

(青州市中醫(yī)院，山東 青州 262500)

慢性非特異性腰痛(chronic nonspecific low back pain，CNLBP)是指病因不明的肋緣以下、臀橫紋以上、兩側(cè)腋中線之間區(qū)域內(nèi)的疼痛及不適，并且病程超過12周[1]。研究發(fā)現(xiàn)，腰痛的即時(shí)發(fā)病率為18.3%，月發(fā)病率為30.8%[2]，是造成傷殘的首要因素[3]，對(duì)患者生活質(zhì)量，特別是精神心理狀態(tài)造成極大影響。大部分慢性腰痛患者最終被診斷為CNLBP[4]。CNLBP病理機(jī)制尚不清楚，治療方法眾多，但缺乏清晰、可遵循的治療方案[5]。走罐、扶他林乳膠外涂均是治療CNLBP常用的方法，走罐多以凡士林等為介質(zhì)，未見以扶他林乳膠為介質(zhì)走罐治療CNLBP的文獻(xiàn)。為尋找優(yōu)化的治療方案，本研究以扶他林乳膠為介質(zhì)走罐治療CNLBP，并觀察對(duì)CNLBP患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓專業(yè)委員會(huì)專家組制定的CNLBP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②查體結(jié)合影像學(xué)檢查排除腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、骨質(zhì)疏松癥等特異性腰痛，以及骨結(jié)核、骨腫瘤、椎間盤感染；③患者對(duì)方案內(nèi)容知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腰椎手術(shù)史，或過去2周內(nèi)進(jìn)行了腰部侵襲性檢查者；②患有嚴(yán)重的心肺疾病、強(qiáng)直性脊柱炎、出血性疾病等影響治療的慢性疾病，以及皮膚病或過敏體質(zhì)者；③妊娠、哺乳期女性，精神心理疾病患者，認(rèn)知障礙不能對(duì)觀察指標(biāo)內(nèi)容正確理解者。

1.2一般資料 共選取2017年10月—2019年4月青州市中醫(yī)院收治的CNLBP患者126例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為扶他林組、走罐組以及治療組，每組42例。扶他林組男20例，女22例；年齡(39.9±4.7)歲；病程(5.83±1.51)個(gè)月；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.10±5.18)kg/m2。走罐組男17例，女25例；年齡(40.0±3.8)歲；病程(6.10±1.40)個(gè)月；BMI(22.38±6.26)kg/m2。治療組男18例，女24例；年齡(39.2±4.2)歲；病程(5.71±1.29)個(gè)月；BMI(22.61±5.78)kg/m2。3組患者性別、年齡、病程、BMI等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究方案通過了青州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(2017-10-03)。

1.3治療方法 扶他林組：患者取俯臥位，肋緣以下、腰5以上、兩側(cè)腋中線之間區(qū)域內(nèi)均勻涂抹5 mm扶他林乳膠，并輕輕揉搓5 min，每日3次。走罐組：患者取俯臥位，在與扶他林組相同的區(qū)域涂抹凡士林作為介質(zhì)，采用閃火法拔罐，在肋緣以下、腰5以上區(qū)域火罐沿督脈(罐口涵蓋兩側(cè)夾脊穴)、兩側(cè)膀胱經(jīng)上下推移，以皮膚潮紅為度，然后在阿是穴旋轉(zhuǎn)行罐，最后留罐于阿是穴，約10 min，隔日1次。治療過程中若出現(xiàn)水泡等皮膚損傷，應(yīng)立即停止操作。治療組：患者俯臥位，在與扶他林組相同的區(qū)域，采用相同方法涂抹扶他林乳膠，然后采用與走罐組相同的治療方法，隔日1次。3組療程均為10 d。

1.4觀察指標(biāo) ①疼痛程度：評(píng)定采用目測類比評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)，分值0～10分，0分表示無疼痛，10分表示難以忍受的劇痛，患者根據(jù)自身感受確定分值。②健康狀態(tài)及日常生活活動(dòng)能力：評(píng)定采用修訂中文版健康調(diào)查量表(36-item short form,SF-36)，該表共36個(gè)選項(xiàng)，涵蓋生理功能、生理職能、軀體疼痛、整體健康狀況、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神狀況8個(gè)維度，分值0～100分，得分越高，表明生活質(zhì)量越好。③心理功能：采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)評(píng)定，總分<8分表示無抑郁；8～20分表示可能有抑郁；>20～35分表示肯定抑郁癥；總分>35分表示嚴(yán)重抑郁。④臨床療效：療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈：腰痛癥狀消失，腰部活動(dòng)自如；好轉(zhuǎn)：腰痛明顯減輕，腰椎功能基本恢復(fù)，VAS評(píng)分≤2分；未愈：腰痛癥狀、腰椎功能改善不明顯，VAS評(píng)分>2分。⑤復(fù)發(fā)情況：隨訪6個(gè)月，以疼痛消失至少30 d后再次出現(xiàn)腰痛，并且疼痛時(shí)間>24 h、疼痛程度VAS評(píng)分>2分診斷為復(fù)發(fā)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，組間比較用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組治療前后VAS評(píng)分比較 治療前3組間VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后3組VAS評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)，且治療組顯著低于扶他林組、走罐組(P均<0.05)。見表1。

表1 3組慢性非特異性腰痛患者治療前后VAS評(píng)分比較分)

2.23組治療前后SF-36評(píng)分比較 治療前3組間SF-36評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后3組SF-36評(píng)分均顯著提高(P均<0.05)，且治療組顯著高于扶他林組、走罐組(P均<0.05)。見表2。

表2 3組慢性非特異性腰痛患者治療前后SF-36評(píng)分比較分)

2.33組治療前后HAMD-24評(píng)分比較 治療前3組間HAMD-24評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后3組HAMD-24評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)，且治療組顯著低于扶他林組、走罐組(P均<0.05)。見表3。

表3 3組慢性非特異性腰痛患者治療前后HAMD-24評(píng)分比較分)

2.43組臨床療效比較 治療組治愈率明顯高于扶他林組、走罐組(P均<0.05)，3組間總有效率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 3組慢性非特異性腰痛患者治療10 d后臨床療效比較 例(%)

2.53組復(fù)發(fā)率比較 隨訪6個(gè)月，治療組復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率9.5%；扶他林組復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率23.8%；走罐組復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率20.9%。治療組復(fù)發(fā)率較扶他林組、走罐組有降低趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.63組安全性比較 3組患者治療期間均未發(fā)生不良事件。

3 討 論

CNLBP的病理機(jī)制呈多源性，與機(jī)械、化學(xué)、生物力學(xué)和社會(huì)心理學(xué)因素等有關(guān)[1，5]。具體包括：腰椎間盤退變壓迫硬膜囊、神經(jīng)根產(chǎn)生炎性介質(zhì)，刺激竇椎神經(jīng)；急性腰扭傷，棘上韌帶和棘間韌帶損傷；核心肌萎縮導(dǎo)致腰椎節(jié)段性失穩(wěn)；社會(huì)心理因素等。多學(xué)科研究發(fā)現(xiàn)，CNLBP與腰部肌肉持續(xù)痙攣和興奮延遲，高頻率、高速度的腰部運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的重復(fù)載荷有關(guān)；心理壓力和脊柱載荷呈正相關(guān)性，心理壓力可增加CNLBP的發(fā)生率[7]。CNLBP復(fù)雜的病理機(jī)制決定了單一療法治療難以取效，故臨床一般采用作用機(jī)制相互補(bǔ)充的多種療法綜合治療。

中醫(yī)學(xué)對(duì)類似CNLBP的疾病最早的記載見于《素問·六元正紀(jì)大論篇》中的“腰椎痛”?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩唬骸皻q火不及，寒乃大行，腰背相引而痛，甚則屈不能伸，髖髀如別?！逼涿枋雠cCNLBP癥狀相吻合?！端貑枴け哉摗芬嘤小帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”的記載。“腰者，一身之要也，屈伸俯仰，無不由之”，腰椎“一身之要也”的特殊解剖結(jié)構(gòu)決定了CNLBP的高發(fā)病率。因此，可以認(rèn)為CNLBP的中醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制為風(fēng)寒濕內(nèi)侵，或勞損、跌撲，致氣血失和，不通則痛。

走罐治療CNLBP是以臟腑、十二經(jīng)脈與其皮部內(nèi)外相通的理論為依據(jù)，并以督脈、膀胱經(jīng)、夾脊穴、阿是穴作為治療部位[8]。督脈通髓達(dá)腦，為陽脈之海，交會(huì)諸經(jīng)，并得十四經(jīng)氣血濡養(yǎng)，為十二經(jīng)之綱領(lǐng)，故可總督陽脈，調(diào)陰陽，和氣血；膀胱經(jīng)為陽中之陽脈，督脈經(jīng)氣通過其背腧穴支配臟腑功能[9]；夾脊穴位于督脈和足太陽膀胱經(jīng)之間，刺激該穴可兼調(diào)兩經(jīng)氣血，還可通過經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋與其他經(jīng)之氣相通，主治其脈氣所過處之病痛[10]。中醫(yī)外治法的特點(diǎn)是“氣血流通即是補(bǔ)”，因此，循督脈、膀胱經(jīng)、夾脊穴、阿是穴走罐，能祛寒濕、益氣血，治其外、達(dá)其內(nèi)。如趙學(xué)敏所言：“罐得火氣合于內(nèi)……肉上起紅暈，罐中有氣水出，風(fēng)寒盡出。”現(xiàn)代研究認(rèn)為火罐的負(fù)壓和熱效應(yīng)能改善局部血液循環(huán)，并造成局部自身溶血，而自身溶血產(chǎn)生的持續(xù)良性刺激通過向心性傳導(dǎo)，作用于大腦皮質(zhì)，激活神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使機(jī)體陰平陽秘，抑制甚至逆轉(zhuǎn)病理過程[11-12]。再者，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“經(jīng)脈所過，主治所及”。從督脈、膀胱經(jīng)、夾脊穴所處的腰背部解剖位置而言，其經(jīng)脈所過之處為人體平衡和運(yùn)動(dòng)的核心區(qū)域腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)復(fù)合體[13]。該區(qū)域?yàn)楹诵募≈饕植紖^(qū)，包括多裂肌、橫突間肌、棘突間肌、橫突棘肌、骼棘肌等深層穩(wěn)定肌群，背闊肌、豎脊肌、腰大肌等淺層運(yùn)動(dòng)肌群。根據(jù)Panjabi脊柱穩(wěn)定三亞系理論，核心肌是腰椎穩(wěn)定的主要支持結(jié)構(gòu)，核心肌萎縮也是CNLBP發(fā)病、復(fù)發(fā)的重要原因[14-15]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，督脈、膀胱經(jīng)走罐能增強(qiáng)核心肌肌力，提高脊柱穩(wěn)定性[16]。夾脊穴分布區(qū)還是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)匯合之處，刺激夾脊穴可以通過感覺神經(jīng)將信號(hào)上傳，影響下丘腦-垂體系統(tǒng)，從而調(diào)節(jié)神經(jīng)功能[17]。另外，社會(huì)心理學(xué)因素是CNLBP重要的病因。有研究顯示，以凡士林為介質(zhì)走罐即可使CNLBP患者睡眠改善、精神愉悅[18]。扶他林乳膠劑物理特性與凡士林相似，作為走罐療法的介質(zhì)與凡士林無異。扶他林乳膠劑還具有改善局部血液循環(huán)、消炎止痛等作用。

本研究結(jié)果顯示，治療后3組患者VAS評(píng)分、HAMD-24評(píng)分均較治療前顯著降低，SF-36評(píng)分較治療前顯著升高，且治療組各評(píng)分改善情況顯著優(yōu)于扶他林組、走罐組；治療組治愈率顯著高于扶他林組、走罐組。提示以扶他林乳膠為介質(zhì)走罐治療CNLBP可明顯減輕疼痛，改善健康狀態(tài)及日常生活活動(dòng)能力，緩解抑郁狀態(tài)。本療法醫(yī)療成本低，操作簡單、安全，患者依從性好，有推廣價(jià)值。本研究治療組復(fù)發(fā)率也有降低趨勢(shì)，但與扶他林組、走罐組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與入選樣本少，觀察周期短有關(guān)。下一步應(yīng)擴(kuò)大樣本，延長觀察周期，并優(yōu)化治療方案，爭取切實(shí)降低復(fù)發(fā)率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。