莫森林， 胡海菁， 倪志文， 黃綏丹， 蒙虹伽， 陳淮

原發(fā)性大氣道黏液表皮樣癌(mucoepidermoid carcinoma，MEC)為發(fā)生在段及段以上支氣管的唾液腺腫瘤，起源于氣道粘膜下腺體，發(fā)病率不足原發(fā)性肺惡性腫瘤0.1%～0.2%[1,2]。據(jù)MEC組織分化程度分為低級(jí)別及高級(jí)別，以前者多見(jiàn)[3,4]。其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，誤診率及漏診率極高。不同病理級(jí)別MEC侵襲性、預(yù)后及治療方法有一定差別[5]，因此鑒別MEC病理級(jí)別有重要意義。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于原發(fā)性大氣道MEC CT表現(xiàn)文獻(xiàn)較少，與其病理分級(jí)關(guān)系研究更少?，F(xiàn)回顧性分析33例經(jīng)病理確診為原發(fā)性大氣道MEC患者CT表現(xiàn)并與病理對(duì)照，探討CT表現(xiàn)與病理組織分化程度關(guān)系，提高對(duì)該病診斷水平并指導(dǎo)臨床診療。

材料與方法

1.一般資料

搜集本院2010年3月-2019年3月經(jīng)病理證實(shí)為原發(fā)性大氣道MEC患者33例(低級(jí)別者24例，高級(jí)別者9例)，男17例，女16例，年齡5～63歲，平均(26.3±14.2)歲，病史7天～5年。主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱4例，咳嗽26例，咳痰22例，痰中帶血10例，咯血13例，胸悶5例，胸痛6例，氣促7例，氣喘3例，呼吸困難6例，盜汗1例，消瘦4例，心悸、乏力及體檢發(fā)現(xiàn)各1例。

2.檢查方法

采用德國(guó)Siemens Definition 128層MSCT，深吸氣后屏氣狀態(tài)下自頭側(cè)向腳側(cè)、自肺尖至肋膈角掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流30～290 mAs，掃描速度0.5 s/r，螺距1.2，矩陣512×512，層厚0.625 mm，重建層距2.0 mm。增強(qiáng)掃描：右肘靜脈留置針，通過(guò)雙筒高壓注射器注入碘海醇對(duì)比劑(130 mg I/mL)1.2 mL/kg，流率3.0～3.5 mL/s，其中29例行動(dòng)脈期及靜脈期掃描，1例行靜脈期掃描，3例行胸部CT平掃。圖像重建采用MPR技術(shù)。

3.圖像分析

分析病灶數(shù)量、部位、大小(最長(zhǎng)徑)、生長(zhǎng)方式(腔內(nèi)型和腔內(nèi)外型)、邊界、分葉、密度、強(qiáng)化情況、肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)腫大、阻塞性肺氣腫、肺炎或不張等征象。靜脈期強(qiáng)化差值<20 HU者為輕度強(qiáng)化，20～40 HU為中度強(qiáng)化，>40 HU明顯強(qiáng)化[6]。由兩名高年資主治醫(yī)師對(duì)患者CT圖像獨(dú)立分析，若有分歧，再由一名主任醫(yī)師閱片并達(dá)成一致意見(jiàn)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則用ROC曲線(xiàn)進(jìn)一步確定兩者最佳截?cái)嘀?，同時(shí)計(jì)算曲線(xiàn)下面積(AUC)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1.臨床資料

低級(jí)別與高級(jí)別MEC患者在年齡、性別上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 不同病理級(jí)別原發(fā)性大氣道MEC臨床資料

2.CT表現(xiàn)

與高級(jí)別MEC比較，低級(jí)別MEC強(qiáng)化差值更高(P<0.05)，多呈明顯強(qiáng)化；而兩者在病灶發(fā)生數(shù)量、發(fā)生部位、最大長(zhǎng)徑、病灶長(zhǎng)軸與氣道長(zhǎng)軸平行、邊界、密度、鈣化、生長(zhǎng)方式、肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)腫大、阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎、阻塞性肺不張、肺泡積血、阻塞以遠(yuǎn)支氣管擴(kuò)張伴黏液栓潴留、縱隔移位、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2、3，圖1～3)。

圖1 女，7歲，腔內(nèi)型MEC(低級(jí)別)。a) 平掃示右側(cè)主支氣管腔內(nèi)類(lèi)圓形結(jié)節(jié)，邊界清晰，密度均勻，CT值43HU，未見(jiàn)分葉、鈣化； b) 動(dòng)脈期掃描示病灶明顯均勻強(qiáng)化，CT值140HU; c) 靜脈期掃描示病灶明顯均勻強(qiáng)化， CT值101HU； d) MPR示病灶長(zhǎng)軸與氣道長(zhǎng)軸一致并見(jiàn)阻塞以遠(yuǎn)支氣管黏液栓形成、縱隔略向右偏移。 圖2 男，16歲，腔內(nèi)型MEC(低級(jí)別)。a) 平掃示右中間段支氣管腔內(nèi)不規(guī)則腫塊，邊界清晰，密度均勻，CT值51HU，邊緣見(jiàn)分葉； b) 動(dòng)脈期掃描示病灶明顯均勻強(qiáng)化，CT值131HU； c) 靜脈期掃描示病灶明顯均勻強(qiáng)化， CT值100HU； d) MPR示病灶長(zhǎng)軸與氣道長(zhǎng)軸一致,阻塞以遠(yuǎn)右肺中葉及下葉支氣管擴(kuò)張并黏液栓潴留。 圖3 男，12歲，腔內(nèi)外型MEC(高級(jí)別)。a) 平掃示左側(cè)主支氣管腔內(nèi)外腫塊，邊界不清，密度較均勻，CT值44HU，未見(jiàn)鈣化、囊變、壞死，左肺阻塞性不張、縱隔左移； b) 動(dòng)脈期掃描示病灶不均勻明顯強(qiáng)化，CT值106HU； c) 靜脈期掃描示病灶不均勻明顯強(qiáng)化，CT值86HU； d) 病灶長(zhǎng)軸與氣道長(zhǎng)軸基本一致,阻塞以遠(yuǎn)支氣管擴(kuò)張并黏液栓潴留。

表2 不同病理級(jí)別原發(fā)性大氣道MEC直接CT征象

3.低級(jí)別及高級(jí)別MEC 強(qiáng)化差值ROC曲線(xiàn)分析

兩者強(qiáng)化差值ROC曲線(xiàn)最佳截?cái)嘀?4.0 HU，AUC=0.815(95%置信區(qū)間為0.649～0.981)，敏感度77.3%，特異度87.5%(圖4)。

圖4 低級(jí)別和高級(jí)別MEC強(qiáng)化差值ROC曲線(xiàn)。兩者最佳截?cái)嘀?4.0HU，AUC=0.815，敏感度77.3%，特異度87.5%。

討 論

原發(fā)性大氣道MEC因發(fā)病率低，臨床癥狀無(wú)特異性，因此在工作中極易誤診及漏診。本文通過(guò)分析原發(fā)性大氣道MEC的CT表現(xiàn)，探討CT表現(xiàn)與病理組織分化程度的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化差值對(duì)于鑒別低級(jí)別與高級(jí)別MEC有較高的診斷效能。本文通過(guò)ROC曲線(xiàn)分析提出低級(jí)別與高級(jí)別MEC強(qiáng)化差值的最佳截?cái)嘀禐?4.0 HU，該觀點(diǎn)在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)暫未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本文總結(jié)出大氣道MEC基本CT表現(xiàn)及其與病理組織分化程度關(guān)系，望為臨床診斷及治療方案制定提供指導(dǎo)意見(jiàn)。

1.臨床特點(diǎn)

Han等[1,7]認(rèn)為氣道MEC發(fā)病年齡較年輕，約50%患者<30歲，男女發(fā)病率相近。本組病例男女比例17:16，平均年齡(26.3±14.2)歲，<30歲者達(dá)20/33，<40歲者更高達(dá)24/33，與Han等報(bào)道接近。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為75%～80%氣道MEC為低級(jí)別[3,8]，本組與文獻(xiàn)報(bào)道接近。另本組低級(jí)別及高級(jí)別MEC在發(fā)病年齡、性別上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示大氣道低級(jí)別及高級(jí)別MEC均多見(jiàn)于年輕患者且無(wú)性別優(yōu)勢(shì)，所見(jiàn)與成東亮等[9]研究不同，其研究提示高級(jí)別氣道MEC好發(fā)于40歲以上男性、低級(jí)別氣道MEC則以女性多見(jiàn)。該病臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、咳痰、痰中帶血、咯血、氣促等非特異性癥狀，誤診及漏診率極高。年輕患者若持續(xù)出現(xiàn)以上癥狀且久治不愈時(shí)應(yīng)及時(shí)行胸部CT等檢查。

表3 不同病理級(jí)別原發(fā)性大氣道MEC間接CT征象

2.病理學(xué)與CT表現(xiàn)

MEC常見(jiàn)于頭頸部腮腺、頜下腺等唾液腺器官，而氣道粘膜下腺體在組織學(xué)上類(lèi)似，故氣道MEC亦可發(fā)生但發(fā)生率極低，常發(fā)生在段及段以上大氣道。病理證實(shí)唾液腺腺體多分布在3級(jí)以上大氣道粘膜下層，在更小氣道幾乎不存在，故氣道MEC等唾液腺腫瘤常發(fā)生在大氣道[10]，且以發(fā)生在段及葉支氣管者更多見(jiàn)，發(fā)生在氣管主支氣管及小氣道者少見(jiàn)[8,11]。本組MEC16例發(fā)生在氣管主支氣管，17例發(fā)生在葉段支氣管，與文獻(xiàn)報(bào)道不一致，可能與本組病例數(shù)不多有關(guān)。氣管及主支氣管是否亦為MEC常見(jiàn)發(fā)生部位有待更大樣本分析。

低級(jí)別MEC黏液分布較廣且血管豐富，而高級(jí)別者黏液分布較稀疏且血管較少[4]。因此，低級(jí)別MEC強(qiáng)化差值一般高于高級(jí)別MEC。本組行增強(qiáng)掃描30例MEC均表現(xiàn)為中度-明顯強(qiáng)化，其中低級(jí)別組及高級(jí)別組MEC在強(qiáng)化差值上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者強(qiáng)化差值ROC曲線(xiàn)最佳截?cái)嘀?4.0 HU，即當(dāng)強(qiáng)化差值>44.0 HU時(shí)該MEC病理級(jí)別可能較低，反之，該病理級(jí)別可能較高。其AUC值0.815，敏感度77.3%，特異度87.5%，可見(jiàn)其診斷效能較高。不同病理級(jí)別MEC侵襲性、預(yù)后及治療方法有一定差別，特別是近年來(lái)肺惡性腫瘤新輔助治療的應(yīng)用能有效降低高級(jí)別或高侵襲性腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后[5]。因此，臨床工作中若大氣道占位經(jīng)支纖鏡活檢證實(shí)為MEC或經(jīng)CT檢查高度懷疑MEC者，據(jù)病灶強(qiáng)化差值可初步判斷病灶病理分級(jí)，對(duì)指導(dǎo)臨床診療有一定意義。

氣道MEC鈣化與腫瘤黏液細(xì)胞分泌黏液吸收不全致鈣鹽沉積有關(guān)[1,8]，低級(jí)別者黏液較高級(jí)別者豐富，故低級(jí)別者M(jìn)EC鈣化率應(yīng)更高[11,12]。本研究低級(jí)別組及高級(jí)別組鈣化率分別為4/24、1/9，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示病灶鈣化對(duì)鑒別病灶病理級(jí)別無(wú)參考意義，期待更大樣本數(shù)據(jù)分析。

低級(jí)別及高級(jí)別MEC在生長(zhǎng)方式、是否與氣道長(zhǎng)軸平行等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均多表現(xiàn)為腔內(nèi)型生長(zhǎng)，病灶長(zhǎng)軸與氣道長(zhǎng)軸平行，考慮與MEC浸潤(rùn)性較弱有關(guān)。同時(shí)，低級(jí)別及高級(jí)別MEC均可繼發(fā)不同程度阻塞性肺氣腫、肺炎、肺不張、阻塞以遠(yuǎn)支氣管擴(kuò)張伴黏液栓潴留、肺泡積血、縱隔移位、胸腔積液等改變，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)認(rèn)為氣道腔內(nèi)病灶遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張伴黏液栓潴留是MEC的特征性改變，病理證實(shí)為氣道黏液細(xì)胞分泌大量黏液物質(zhì)所致[13]。本組13/33病例中有此征象，與文獻(xiàn)基本一致。另外，低級(jí)別及高級(jí)別MEC在肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)腫大、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也佐證了MEC的惡性程度一般較低。

本研究有一定局限性，主要體現(xiàn)在樣本量較小，但與所讀文獻(xiàn)比較，本組樣本量已為最多，這主要是由于大氣道MEC發(fā)病率低決定的；為單中心回顧性研究，病例可能存在一定偏倚。因此在以后的研究中需要更大樣本量進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，原發(fā)性大氣道MEC的CT表現(xiàn)具有一定特征性，掌握該病特征性表現(xiàn)對(duì)提高其診斷水平及指導(dǎo)臨床診療有一定意義。當(dāng)發(fā)現(xiàn)年輕患者大氣道腔內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊、阻塞以遠(yuǎn)支氣管擴(kuò)張伴黏液栓潴留、增強(qiáng)掃描呈中度-明顯強(qiáng)化時(shí)應(yīng)想到MEC可能；其強(qiáng)化差值>44.0 HU時(shí)該MEC病理級(jí)別可能較低，反之，該病理級(jí)別可能較高。