徐霞媛，李有蔚，王蓓旎

(上海市兒童醫(yī)院上海交通大學附屬兒童醫(yī)院心胸外科，上海，200062)

手術(shù)患兒術(shù)前備血是心臟手術(shù)前一個重要的準備工作［1］，手術(shù)患兒術(shù)前備血工作主要包括ABO及RH(D)血型鑒定和交叉配血，采用外周靜脈穿刺抽血的方式進行。有研究［2］指出，兒童對疼痛的耐受閾值較低，外周靜脈穿刺產(chǎn)生的疼痛易造成患兒劇烈哭鬧和反抗。尤其是對接受外科手術(shù)的患兒來說，醫(yī)療操作不僅會給患兒帶來緊張和不適，有創(chuàng)操作時造成的疼痛可能會對術(shù)前緊張的患兒造成不良影響，例如心率增快、血壓升高等，嚴重時會影響患兒手術(shù)的進行［3］。目前，疼痛已經(jīng)成為“第五大生命體征”［4］，針對接受外科擇期手術(shù)的患兒，如何在進行術(shù)前備血準備時盡量減少患兒的疼痛和不適已成為了護理人員亟待解決的問題。

常見的減輕操作性疼痛的干預措施包括藥物干預和非藥物干預，其中皮膚表面麻醉劑在臨床實踐中較多見［4］。復方利多卡因乳膏為復方制劑，屬于皮膚表面麻醉劑，內(nèi)含有利多卡因和丙胺卡因，可以用于針穿刺，也可以用于淺層外科手術(shù)。該藥涂時用于無損傷的皮膚表面，可作用到皮下層和皮層，從而達到麻醉及減輕疼痛的作用［5］。2014年美國急診護士協(xié)會［6］就推薦含利多卡因的表面麻醉劑用于0～8歲兒童的操作性疼痛，在國內(nèi)也逐漸將其運用在患兒靜脈穿刺中，緩解疼痛感，提高患者的滿意度［7-8］。本研究旨在將復方利多卡因乳膏這一無痛穿刺技術(shù)運用在外科手術(shù)患兒術(shù)前備血準備時，以降低患兒術(shù)前靜脈采血時的疼痛體驗，提高依從性，并為日后制定小兒圍術(shù)期操作性疼痛管理方案做準備。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用非同期歷史對照研究方法，目的抽樣法抽取2019年6月—2020年1月在心胸外科病房進行擇期心臟手術(shù)且需術(shù)前備血的患兒為研究對象。納入標準：①年齡≥3歲；②首次進行手術(shù)；③行心臟缺損矯治術(shù)；④需進行術(shù)前備血；⑤溝通能力正常，不存在精神、智力異常等；⑥家長知曉此次用藥目的事項并愿意參與。排除標準：①病情較危重或復雜心臟畸形者；②對利多卡因或丙胺卡因過敏者。

符合入組標準者140例，均診斷為先天性心臟病。其中2019年6月—9月收治的70例患兒設(shè)為對照組，男30例，女40例，平均年齡(6.36±2.79)歲。2019年10月—2020年1月收治的70例患兒設(shè)為觀察組，男34例，女36例，平均年齡(5.66±3.38)歲。2組患兒性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 人員與流程確定：該項目在病區(qū)開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，制定相關(guān)無痛穿刺技術(shù)項目流程。對本科室30名護理人員資質(zhì)進行梳理，進行無痛穿刺技術(shù)操作流程、藥物使用、觀察等內(nèi)容的培訓。

1.2.2 干預方法：2組患兒均由高年資護士(兒童?？乒ぷ髂晗蕖?年)按照外周靜脈采血規(guī)范流程進行操作。對照組按照護理常規(guī)，操作前、中、后給予口頭解釋和相關(guān)護理指導。觀察組在此基礎(chǔ)上進行皮膚表面麻醉無痛穿刺技術(shù)進行干預：①在進行術(shù)前備血準備前，選擇合適的靜脈采血穿刺部位，使用75%酒精清潔待干后，應用復方利多卡因乳膏(背景紫光制藥有限公司生產(chǎn)，批號H2006366)以穿刺點為中心，范圍8 cm×10 cm的皮膚上涂抹1.5 g/10 cm2的藥膏，并使用無菌醫(yī)用薄膜密封覆蓋1 h；②穿刺采血時用酒棉擦去藥膏，隨后按常規(guī)皮膚消毒等步驟進行靜脈采血。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評估：采用Wong Baker面部表情量表［9］進行患兒靜脈穿刺疼痛評估，此量表為國內(nèi)兒科臨床試驗疼痛評價中較常使用的量表之一。量表為6張臉譜，分別為0分、2分、4分、6分、8分和10分，依次代表無疼、有一點疼痛、輕微疼痛、疼痛較明顯、疼痛較嚴重、劇烈疼痛。評估分數(shù)2分為輕度疼痛，4分及6分為中度疼痛，≥8分為重度疼痛。

1.3.2 心率：采用手持式脈搏血氧測定儀(Mindray，型號：PM-60)于術(shù)前備血采血操作前測量患兒基礎(chǔ)心率、在操作中記錄患兒最高心率。

1.3.3 患兒依從性：采用張玉俠等［10］研制的依從性評估方法，觀察患兒在進行靜脈采血過程中的依從性，分為強烈反抗=0分(需要2名及以上醫(yī)護人員協(xié)助約束)，有些依從=1分(需1名護士協(xié)助和約束，安慰后可配合)，主動配合=2分(無需協(xié)助)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)前備血靜脈采血時疼痛評分比較

對照組患兒靜脈采血穿刺時疼痛評分為(5.09±0.81)分，觀察組疼痛評分為(3.16±1.15)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=11.461，P＜0.001)。

2.2 2組患兒基礎(chǔ)心率和操作最高心率比較

2組患兒操作前和操作中心率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但對照組心率略高于觀察組。見表1。

表1 2組操作前基礎(chǔ)心率與操作中最高心率比較(±s)次/min

表1 2組操作前基礎(chǔ)心率與操作中最高心率比較(±s)次/min

組別對照組(n=70)觀察組(n=70)t P基礎(chǔ)心率124.09±10.63 120.49±11.97 1.882 0.062最高心率132.70±6.52 130.67±6.00 1.915 0.058

2.3 2組操作時依從性比較

依從性評價結(jié)果顯示，觀察組患兒操作依從性顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。見表2。

表2 兩組患兒操作依從性比較［n(%)］

3 討論

兒童操作性疼痛的管理一直是兒科護理領(lǐng)域關(guān)注重點［11］。有研究［12］顯示，患兒在圍術(shù)期對穿刺疼痛最為恐懼。另外，50%以上的患兒認為穿刺治療產(chǎn)生的疼痛是最痛苦的。由此可見，靜脈穿刺導致的疼痛對患兒身心健康有一定的影響。對于心胸外科欲進行擇期心臟手術(shù)的患兒而言，術(shù)前備血已經(jīng)成為一種常規(guī)術(shù)前準備操作。心臟手術(shù)術(shù)前患兒由于操作時的疼痛的焦慮、恐懼和緊張更易出現(xiàn)心率、血壓等的變化，嚴重者則不利于病情穩(wěn)定［13］?；純盒g(shù)前備血操作時不良應激反應管理的首要關(guān)鍵就是患兒的配合，取得患兒配合的關(guān)鍵則是減輕疼痛［3］。本研究中的無痛穿刺技術(shù)主要采用復方利多卡因乳膏，可麻醉淺表感覺神經(jīng)，阻斷痛覺反射形成，將其涂抹于皮膚表面，可在皮膚基本的滲透作用下松弛淺表血管的平滑肌，同時使神經(jīng)末梢的敏感度降低，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組靜脈采血時疼痛評分低于對照組(P＜0.001)，且觀察組患兒操作時依從性顯著優(yōu)于對照組(P＜0.001)。提示利用皮膚表面麻醉乳膏的無痛穿刺技術(shù)能夠降低患兒術(shù)前備血采血時的疼痛感并提高患兒操作時依從性，與杜樺等［2］和董凌茜等［3］研究結(jié)果基本一致。

本研究結(jié)果顯示，2組患兒的基礎(chǔ)心率和靜脈采血時的最高心率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，可能與心率變化受到多種因素影響有關(guān)。本研究納入的研究對象為首次行擇期心臟手術(shù)的患兒，輕微的操作疼痛可能也會導致患兒腎上腺激素分泌增加，導致心率變快。另外心率除了與常見的負面情緒如緊張、焦慮、恐懼等有關(guān)，也可能與患兒疾病有關(guān)。

綜上所述，將皮膚表面麻醉乳膏應用于小兒心臟手術(shù)術(shù)前備血靜脈采血無痛化服務(wù)中，可有效降低靜脈穿刺采血時的疼痛度，提高患兒依從性，并且對心率無影響，可行性和安全性較高。無痛穿刺技術(shù)在國內(nèi)小兒靜脈穿刺中的應用越來越廣泛，未來需進一步針對藥膏外敷的時間長短、方法與鎮(zhèn)痛作用的關(guān)系進行分析，更好地服務(wù)于臨床。

利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。