湯雪娥 彭小凡 傅麗萍 楊志浩 謝東文 黃曉英

摘 要 目的：觀察鎮(zhèn)靜下YAG激光玻璃體后皮質(zhì)切開引流術治療新生兒黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前出血的臨床效果。方法：選取黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前出血新生兒45例（46眼），出生后4周時在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下采用YAG激光行玻璃體后皮質(zhì)切開引流術。術后隨訪3個月，記錄患眼出血吸收、視力改善和并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：42例（42眼）出血緩慢引流入玻璃體腔，3例（4眼）因出血凝集引流失敗。成功引流的42眼中，術后1周85.71%（36/42）的患眼視網(wǎng)膜前出血基本吸收，成功暴露黃斑中心凹，83.33%（35/42）的患眼明顯追光，64.29%（27/42）的患眼明顯追物；至術后3個月時，均能明顯追光追物。引入玻璃體積血1～3周吸收，無玻璃體積血情況發(fā)生。結論：鎮(zhèn)靜下YAG激光輔以體位引流新生兒視網(wǎng)膜前出血，可有效改善患眼的追光反應，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

關鍵詞 黃斑區(qū) 視網(wǎng)膜前出血 新生兒 釔鋁石榴石激光

中圖分類號：R779.7； R722.19 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2021）09-0033-03

Analysis of yAG laser for the treatment of neonatal preretinal hemorrhage under sedation

TANG Xuee， PENG Xiaofan， FU Liping， YANG Zhihao， XIE Dongwen， HUANG Xiaoying

（Department of Otology， the Central Hospital of Xinyu Iron and Steel Group Co.， Ltd.， Jiangxi Xinyu 338000， China）

ABSTRACT Objective： To observe the clinical curative effect of YAG laser posterior vitreous cortex （PVC） incision and drainage under sedation on neonatal preretinal hemorrhage in macular area. Methods： Forty-five neonates （46 eyes） with preretinal hemorrhage in macular area were enrolled and underwent PVC by YAG laser under sedation four weeks after birth. They were followed up for 3 months after surgery. The hemorrhage absorption of affected eyes， visual acuity improvement and complications were recorded. Results： There were 42 cases （42 eyes） with hemorrhage and slow drainage into vitreous cavity， and 3 cases （4 eyes） with drainage failure due to hemorrhage agglutination. Among 42 eyes with successful drainage， preretinal hemorrhage of 85.71% （36/42） of affected eyes were basically absorbed at one week after surgery， with successful exposure of macular fovea， 83.33% （35/42） of affected eyes with significant light following， 64.29% （27/42） of them with significant objects following. At 3 months after surgery， all could significantly follow light and objects. After the vitreous introduced， hemorrhage was absorbed after 1-3 （1.87±0.54） weeks. There was no vitreous hemorrhage. Conclusion： The application of YAG laser assisted with postural drainage under sedation in neonatal preretinal hemorrhage can effectively improve light following response of affected eyes without serious complications.

KEy WORDS macula area； preretinal hemorrhage； neonate； YAG laser

隨著新生兒眼病篩查的普及，新生兒視網(wǎng)膜出血確診率明顯提高[1]。研究表明[2-4]，早產(chǎn)、頭位、胎頭吸引、妊娠高血壓等是新生兒視網(wǎng)膜出血的危險因素。對于大多數(shù)的Ⅰ級、Ⅱ級及部分Ⅲ級出血在2～4周內(nèi)吸收，且吸收后不留痕跡，臨床以觀察為主。黃斑區(qū)大量的視網(wǎng)膜前出血吸收過程長，延長至數(shù)周至數(shù)月。新生兒視覺發(fā)育不成熟，黃斑區(qū)大量出血即使后期出血吸收不留痕跡，也可能引起患眼不可逆的視功能損害，可能導致兒童時期發(fā)生斜視、弱視、眼球震顫、屈光參差等[5]。文獻報道[6-7]，通過釔鋁石榴石（yttrium aluminum garnet，YAG）激光可以快速引流黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前出血至玻璃體腔，迅速暴露黃斑區(qū)，改善患眼視力，但類似方法在新生兒黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前出血的應用少見報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年5月—2019年5月在新余鋼鐵集團有限公司中心醫(yī)院就診的黃斑部視網(wǎng)膜前出血新生兒45例（46眼）。其中女嬰21例（21眼），男嬰24（25眼）例；出生胎齡37～42周，平均（39.01±1.63）周；出生體質(zhì)量2.52～4.36 kg，平均（3.38±0.47） kg；出血程度：Ⅲ級35例（36）眼、Ⅳ級10例（10眼）。

納入標準：①眼底出血為Ⅲ級、Ⅳ級[8]，經(jīng)光學相干斷層掃描（OCT）檢查確認為視網(wǎng)膜前出血；②出生后4周仍然沒有暴露黃斑中心凹；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，監(jiān)護人知情同意。

排除標準：①對水合氯醛過敏者；②合并嚴重的心、肝、腎和肺疾病者。

1.2 方法

于手術治療前1 d進行患眼視力檢查；手術前禁飲、禁食3 h。檢查前使用阿托品眼用凝膠（沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準字H20052295）散瞳，給予水合氯醛常規(guī)用量50～80 mg/kg口服，手術前依次完成患眼的裂隙燈檢查、眼底彩色照相、OCT檢查。檢查完成后，使用丙美卡因滴眼液（Alcon NV，批準文號H20160133）進行表面麻醉2～3次，依據(jù)OCT及眼底彩照定位激光治療點，選擇病灶顳側緣或下緣遠離黃斑中心部位對準，采用Nd-YAG激光（NIDEK YC-1800）切開玻璃體后皮質(zhì)，從低功率開始，逐漸增加功率直至出血進入玻璃體腔，所選功率8～26 mJ，1～20脈沖點，治療時間5～15 min；若激光治療點為黃斑區(qū)顳側，則輔以患眼側臥位幫助視網(wǎng)膜前出血引流至玻璃體腔內(nèi)，如為下緣則采取直立位幫助視網(wǎng)膜前出血引流至玻璃體腔內(nèi)，術后以可樂必妥眼液（Santen Pharmaceutical Co.， Ltd.，批準文號H20150278）滴眼，2次/d，共3 d。

1.3 觀察指標

術后1周、1個月、3個月隨診，檢查視力、眼壓，裂隙燈、OCT等檢查。觀察和記錄術后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下積血消退和并發(fā)癥發(fā)生情況。視力檢查方法：遮蓋好眼，于患兒眼前20～30 cm處放置一光源或彩球，觀察其追光和追物反應。

2 結果

2.1 手術情況

45例（46眼）術中激光1次順利擊穿出血區(qū)玻璃體后皮質(zhì)，42例（42眼）出血緩慢引流入玻璃體腔（圖1）。3例（4眼）因出血凝集引流失敗。成功引流的42例（42眼）中，術后1周有85.71%（36/42）的患眼視網(wǎng)膜前出血基本吸收，成功暴露黃斑中心凹；14.29%（6/42）的患眼出血明顯減少，但仍未暴露黃斑中心凹。

2.2 手術前后視力改善情況

術前患眼不能明顯追光追物，術后成功引流的42例（42眼）視力明顯改善，至術后3個月時，均能明顯追光追物（表1）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

手術前后無視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離、脈絡膜脫離、晶體損傷、角膜損傷、高眼壓和角膜水腫等并發(fā)癥發(fā)生；引流玻璃體積血1～3周吸收，平均（1.87±0.54）周吸收，無玻璃體積血情況發(fā)生。

3 討論

新生兒視網(wǎng)膜前出血程度較輕的一般吸收較快，而量較大的視網(wǎng)膜前出血一般吸收緩慢。由于新生兒尚未發(fā)育完全的身體機能特點以及不能很好配合臨床診療，大多以隨訪觀察為主，讓積血自然吸收，病程較長[9]。黃斑部視網(wǎng)膜前出血臨床并不少見，對患兒視力發(fā)育有不同程度的影響，對于大多數(shù)Ⅰ級、Ⅱ級出血一般在2～4周內(nèi)吸收，且吸收后不留痕跡[10]。研究證實，出血程度嚴重的Ⅲ級、Ⅳ級黃斑部視網(wǎng)膜前出血可能導致兒童時期發(fā)生斜視、弱視、眼球震顫、屈光參差等的風險明顯上升[11]。

對于黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前出血采用YAG激光切開引流的報道多見于成人患者。理論上越早解除嬰幼兒視網(wǎng)膜前積血對黃斑的遮蔽，越有利于患兒視功能的發(fā)育，引流成功的概率也相對更高。考慮到新生兒出生后4周后心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)相對發(fā)育成熟，本研究選擇治療時機為出生后4周時，引流成功率高達91.3%，僅有4眼因出血凝集引流失敗，至術后3個月時，成功引流的患兒均能明顯追光追物，視力獲得明顯改善。

關于YAG激光能量的選擇，有研究認為[12]，視網(wǎng)膜前出血相當于一層緩沖區(qū)，可以避免激光對視網(wǎng)膜組織的直接損傷，其研究中激光能，最高達50 mJ，未見明顯并發(fā)癥發(fā)生。但是值得注意的是，YAG激光的并發(fā)癥發(fā)生率與激光能量水顯著正相關，高能量激光必然對眼內(nèi)組織產(chǎn)生負面影響，對新生兒尤其如此，因此，合理控制激光能量是關鍵。本研究在治療中從低功率開始逐漸增加功率直至達到出血進入玻璃體腔，所選功率在8～26 mJ范圍內(nèi)，能較好地擊穿玻璃體后皮質(zhì)，手術后未發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離、脈絡膜脫離、晶體損傷、角膜損傷、高眼壓和角膜水腫等并發(fā)癥。關于激光點的選擇，有研究認為[13]，為防止激光損傷視網(wǎng)膜，激光點應選擇在離出血灶下緣適當區(qū)域，以保證激光點下方有足夠高度的積血墊而保護視網(wǎng)膜，同時激光點應適當遠離黃斑中心凹；但若出現(xiàn)出血遮擋黃斑，無法準確判斷中心凹具體位置時，可以選擇出血灶側緣作為激光點，之后輔助以適當?shù)捏w位以幫助引流積血。本研究中依據(jù)OCT及眼底彩照檢查定位激光治療點，選擇病灶顳側緣或下緣遠離黃斑中心的位置，手術未造成視網(wǎng)膜損傷等并發(fā)癥，安全性較好。本研究不足之處在于隨訪時間有限，手術對患眼遠期視功能發(fā)育的影響有待進一步觀察。

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