劉禮劍 鄭超偉 韋金秀 陳然 王興麗 于福富 黎霞 覃夢(mèng)琦 盧杰夫

【摘要】 目的 探討單氣囊小腸鏡對(duì)小腸出血病因診斷的價(jià)值。

方法 回顧性分析2014年1月～2019年12月擬診小腸出血并經(jīng)單氣囊小腸鏡檢查的36例患者，其中男22例，女14例，年齡（38±12）歲，所有患者均經(jīng)胃鏡、結(jié)腸鏡檢查后未明確出血病灶。其中16例解黑便者先予經(jīng)口進(jìn)鏡，有5例再經(jīng)肛進(jìn)鏡;20例解暗紅色或紅色血便者先予經(jīng)肛進(jìn)鏡，有4例再經(jīng)口進(jìn)鏡。

結(jié)果 在36例患者中，有32例經(jīng)單氣囊小腸鏡檢查后明確出血病因，占88.9%（32/36）。其中小腸麥克爾憩室9例，占28.12%;小腸血管畸形7例，占21.88%;小腸間質(zhì)瘤7例，占21.88%;十二指腸降部以下部位潰瘍4例，占12.5%;克羅恩病3例，占9.38%;小腸惡性淋巴瘤2例，占6.25%。

結(jié)論 單氣囊小腸鏡對(duì)小腸出血的病因診斷具有重要價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 單氣囊小腸鏡;不明原因消化道出血;小腸出血;診斷

中圖分類號(hào)：R574.5?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.04.005

Value of single balloon enteroscopy in the diagnosis of small intestinal bleeding

LIU Lijian1， ZHENG Chaowei1， WEI Jinxiu1， CHEN Ran1， WANG Xingli1， YU Fufu1， LI Xia1， QIN Mengqi1， LU Jiefu2

（1. Digestive Endoscopy Center， The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanning 530023， Guangxi， China; 2. Department of Gastroenterology， Nanning First People' s Hospital， Nanning 530022， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To explore the value of single balloon enteroscopy in the diagnosis of the cause of small intestinal bleeding.

Methods From January 2014 to December 2019， 36 patients with suspected small intestinal bleeding who underwent single balloon enteroscopy were retrospectively analyzed， including 22 males and 14 females， aged （38±12） years. All patients were examined by gastroscope and colonoscopy， and no bleeding lesions were found. Among them， 16 patients who resolved black stool were first given enteroscopy through the mouth， and 5 patients were then through the anus; 20 patients who resolved dark red or red bloody stool were first through the anus， and 4 patients were then through the mouth.

Results Of the 36 patients， the causes of bleeding in 32 cases were confirmed by single balloon enteroscopy， accounting for 88.9%（32/36）. Among them， small intestinal Meckel's diverticulums were found in 9 cases， accounting for 28.12%; small intestinal vascular malformations were found in 7 cases， accounting for 21.88%; small intestinal stromal tumors were found in 7 cases， accounting for 21.88%; ulcers below the descending segment of the duodenum were found in 4 cases， accounting for 12.5%; Crohn's diseases were found in 3 cases， accounting for 9.38%; small intestinal malignant lymphomas were found in 2 cases， accounting for 6.25%.

Conclusion Single balloon enteroscopy is of great value in the diagnosis of the cause of small bowel bleeding.

【Key words】 single balloon enteroscopy; unexplained gastrointestinal bleeding; small intestinal bleeding; diagnosis

消化道出血是消化系統(tǒng)最常見的危重病之一，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的消化道出血病因被明確，但在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)小腸是作為消化道盲區(qū)而存在[1]。隨著膠囊內(nèi)鏡，特別是小腸鏡技術(shù)的開展和普及，更多的小腸疾病被診斷。我院自2014年引進(jìn)單氣囊小腸鏡[2]設(shè)備，開展此項(xiàng)技術(shù)已逾6年，本文通過對(duì)6年來36例擬診小腸出血并行單氣囊小腸鏡檢查患者行回顧性研究，以初步探討單氣囊小腸鏡對(duì)小腸出血的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2014年1月至2019年12月期間初步診斷為不明原因消化道出血，并行單氣囊小腸鏡檢查，共36例患者。其中男性22例，女性14例，平均年齡（38±12）歲。所有患者均曾在外院或者我院行胃鏡和結(jié)腸鏡檢查，有部分患者已完善全腹CT、膠囊內(nèi)鏡等檢查，均未明確診斷。所有患者均無單氣囊小腸鏡檢查禁忌證，包括心肺肝腦等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，極度虛弱及消瘦難以耐受檢查的患者。

1.2 單氣囊小腸鏡

由鏡身長(zhǎng)約2000 mm的小腸鏡和1400 mm的外套管組成，外套管遠(yuǎn)端帶有氣囊，小腸鏡不帶氣囊。通過注氣泵使氣囊膨脹將外套管固定于小腸壁，小腸鏡可以通過外套管進(jìn)一步向前推進(jìn)而不在腸腔內(nèi)結(jié)襻。小腸鏡視角120°，外徑11.0 mm，外套管外徑13.2 mm。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

不同進(jìn)鏡方式的術(shù)前準(zhǔn)備不一樣。（1）經(jīng)口進(jìn)鏡：術(shù)前告知患者檢查目的、注意事項(xiàng)，以取得患者配合;術(shù)前3天進(jìn)食易消化飲食（以半流質(zhì)為主），術(shù)前一天晚8點(diǎn)開始禁食;術(shù)前30 min肌注地西泮10 mg和山莨菪堿10 mg。（2）經(jīng)肛方式：術(shù)前3天進(jìn)低脂軟食，術(shù)前一天21：00服聚乙二醇電解質(zhì)散（舒泰清）2盒，術(shù)前當(dāng)天早8：00服聚乙二醇電解質(zhì)散（舒泰清）2盒，以清潔腸道。

1.4 檢查方法[3]

黑便患者原則上先從上消化道進(jìn)鏡（經(jīng)口方式），暗紅色或紅色血便患者先從下消化道進(jìn)鏡（經(jīng)肛方式），并結(jié)合腹部CT、膠囊內(nèi)鏡等結(jié)果確定進(jìn)鏡方式。發(fā)現(xiàn)出血病灶即停止繼續(xù)進(jìn)鏡。如一側(cè)進(jìn)鏡未發(fā)現(xiàn)出血病灶，先予美藍(lán)染色或鈦夾標(biāo)識(shí)，然后同日或改日換另一側(cè)進(jìn)鏡，盡量進(jìn)鏡至美藍(lán)或鈦夾標(biāo)識(shí)處，完成全消化道檢查。

1.5 單氣囊小腸鏡操作方法[3]

采用單人操作法。開始進(jìn)鏡時(shí)氣囊處于放氣狀態(tài)，應(yīng)盡可能在不借助外套管情況下讓內(nèi)鏡進(jìn)入小腸更深部位。如經(jīng)上消化道進(jìn)鏡，至少待內(nèi)鏡越過十二指腸降部時(shí)才送入外套管;如經(jīng)下消化道進(jìn)鏡，應(yīng)盡可能讓內(nèi)鏡進(jìn)入回腸更深部位再送入外套管。沿鏡身送入外套管小于50 cm（不能超過50 cm以免外套管從內(nèi)鏡前端脫出），將外套管的氣囊注氣以固定腸腔，可適當(dāng)拉鏡以取直鏡身，固定外套管推進(jìn)內(nèi)鏡，當(dāng)見內(nèi)鏡前端進(jìn)入小腸，提示為有效進(jìn)鏡，直至鏡身完全進(jìn)入外套管，再次適當(dāng)拉鏡以取直鏡身，經(jīng)氣泵將外套管氣囊中氣體抽出并沿鏡身送入外套管，如此重復(fù)上述注氣、進(jìn)鏡、抽氣、送外套管、拉鏡操作，利用外套管氣囊固定腸腔，通過送鏡拉鏡等手法，將小腸不斷地套在單氣囊小腸鏡的鏡身上，直至完成檢查。整個(gè)操作過程手法輕柔，禁用暴力，氣囊注氣及抽氣均由氣泵自動(dòng)控制，抽氣時(shí)壓力為-6.0～6.5 kPa，注氣時(shí)壓力為7.0～7.5 kPa。

2 結(jié)? 果

36例患者用單氣囊電子小腸鏡經(jīng)口或經(jīng)肛方式檢查，平均耗時(shí)（52.5±12.6）min，患者均在全身麻醉狀態(tài)下完成檢查，耐受性良好，無檢查或麻醉相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生，安全性高。32例經(jīng)單氣囊小腸鏡檢查后明確出血病因，占88.9%（32/36）。其中小腸麥克爾憩室（圖1A）9例，占28.12%（9/32）;小腸血管畸形（圖1B）7例，占21.88%（7/32）;小腸間質(zhì)瘤（圖1C）7例，占21.88%（7/32）;十二指腸降部以下部位潰瘍（圖1D）4例，占12.5%（4/32）;克羅恩病（圖1E）3例，占9.38%（3/32）;小腸惡性淋巴瘤（圖1F）2例，占6.25%（2/32）。

3 討? 論

消化道出血是消化系統(tǒng)常見危急重疾病之一，隨著內(nèi)鏡及影像技術(shù)的發(fā)展和普及，如胃鏡、結(jié)腸鏡、普通推進(jìn)式小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、選擇性動(dòng)脈造影（DSA）、螺旋CT、CT血管造影（CTA）、全消化道造影、核素掃描等，使得消化道出血的病因診斷率明顯提高。但上述檢查存在各自的局限性，對(duì)于小腸出血的病因診斷仍存在諸多困難。探討一種診斷率更高、費(fèi)用適中、更容易推廣應(yīng)用的檢查技術(shù)，具有重要的臨床意義。

胃鏡及結(jié)腸鏡檢查是消化道出血的常見檢查，是胃、十二指腸球部及結(jié)腸出血病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，是擬診小腸出血前的必要檢查，不能明確小腸出血病因，但一般是所有不明原因消化道出血患者行小腸鏡檢查前的必要檢查。

普通推進(jìn)式小腸鏡因無外套管及氣囊固定腸腔，經(jīng)口進(jìn)鏡時(shí)一般只能檢查到空腸上段，經(jīng)肛進(jìn)鏡時(shí)只能檢查到回腸下段，對(duì)小腸出血的確診率僅為25.0%～48.8%[4]。因其只能進(jìn)入小腸的上、下近段，仍有大部分小腸不能進(jìn)入，使得此部位小腸出血患者不能被普通推進(jìn)式小腸鏡診斷。

CT檢查及CT小腸造影（CTE）和CT血管造影（CTA）是常用影像檢查方法。一項(xiàng)Meta分析顯示，CTE對(duì)不明原因消化道出血的檢出率是40%[5]。CTE對(duì)于小腸占位性病變或腸壁全層性病變檢出率相對(duì)高，如小腸間質(zhì)瘤、小腸克羅恩病等，但對(duì)血管畸形檢出率低。CTA可發(fā)現(xiàn)1分鐘大于0.5 mL以上的出血病灶，對(duì)于診斷全消化道活動(dòng)性出血的敏感度為89%，特異度為85%[6]，而且對(duì)部分出血病灶可進(jìn)行定性診斷。但對(duì)小于0.5 mL/min的低量出血或處于出血間歇期的病灶，CTA常難以診斷。

消化道造影作為消化道疾病檢查的傳統(tǒng)手段，曾經(jīng)是消化道疾病診斷的最常用技術(shù)[7]。因消化內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，現(xiàn)臨床上全消化道造影很少用于消化道出血的病因診斷。雖然其在消化性潰瘍及胃腸道腫瘤并出血的診斷上仍具有較高的敏感性和特異性，但對(duì)于其他病因?qū)е碌南莱鲅脑\斷敏感性及特異性均不高，也無法評(píng)估是否存在活動(dòng)性出血。且在活動(dòng)性出血時(shí)慎行或活動(dòng)性出血后不宜過早行鋇劑造影，以免鋇劑壓迫腹部而引起或加重出血。

臨床常用99Tcm硫膠體和99Tcm RBC作為追蹤劑，進(jìn)行核素掃描用于消化道出血診斷[8]，出血部位和本底之間有較高對(duì)比度，對(duì)出血部位捕捉具有很高的敏感性，可以探測(cè)到0.05 mL/min的出血病灶。99Tcm硫膠體清除快，半清除時(shí)間為3 min，對(duì)于間歇性出血極易漏診。而99Tcm RBC顯像雖然提高了間歇性出血的診斷率，但對(duì)微量出血診斷敏感性不高，對(duì)小于0.5 mL/min的出血，必須做延遲顯像，限制了其臨床應(yīng)用。此外，核素掃描雖然可以發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血病灶，但對(duì)出血病因診斷困難。

選擇性血管造影（DSA）不僅可以發(fā)現(xiàn)出血部位，而且在明確活動(dòng)性出血后，可通過導(dǎo)管滴注收縮血管藥物或注入人工栓子進(jìn)行止血治療[9]。但要求檢查時(shí)必須處于活動(dòng)性出血期，且一般要求出血速度達(dá)到0.5～1.0 mL/min才能發(fā)現(xiàn)出血部位。而且往往只能發(fā)現(xiàn)出血部位，并不能做出病因診斷。

膠囊內(nèi)鏡對(duì)小腸出血病因診斷率約為56%[10～12]，作為高精技術(shù)的結(jié)合體，其優(yōu)勢(shì)極其鮮明，具有檢查方便、無痛苦、無創(chuàng)傷、一次性使用無交叉感染風(fēng)險(xiǎn)、基本不影響受檢者的正常工作等優(yōu)點(diǎn)，是消化內(nèi)鏡智能化的初始探索，可作為消化道疾病尤其是小腸疾病診斷的有效方法，克服了傳統(tǒng)的插入式內(nèi)鏡對(duì)疼痛耐受性、麻醉安全性具有較高要求的缺點(diǎn)。但膠囊內(nèi)鏡的缺點(diǎn)也突出，如憩室內(nèi)嵌頓問題、對(duì)病灶不能進(jìn)行可控性的細(xì)致觀察、對(duì)病灶不能進(jìn)行活檢、對(duì)出血病灶不能進(jìn)行止血治療等，這些都是限制膠囊內(nèi)鏡普及應(yīng)用的原因。

綜上，小腸出血的檢查手段多樣，各種手段的優(yōu)缺點(diǎn)鮮明突出。小腸鏡技術(shù)近年發(fā)展迅速，在小腸疾病尤其是小腸出血的病因診斷方面，其優(yōu)勢(shì)不可替代。本文回顧總結(jié)我院開展單氣囊小腸鏡檢查技術(shù)以來，小腸出血行單氣囊小腸鏡檢查36例患者，有32例患者經(jīng)單氣囊小腸鏡檢查后明確出血病因，占88.9%（32/36），從我們的分析發(fā)現(xiàn)小腸出血的病因依次為小腸麥克爾憩室、小腸血管畸形、小腸間質(zhì)瘤、十二指腸降部以下部位潰瘍、十二指腸腺癌、小腸惡性淋巴瘤、克羅恩病、鉤蟲病。在小腸出血病因診斷率方面單氣囊小腸鏡遠(yuǎn)高于上述幾項(xiàng)檢查手段。所有患者均是在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，耐受性好;沒有出現(xiàn)檢查或麻醉相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，安全性高。單氣囊小腸鏡在直視狀態(tài)下進(jìn)行全小腸檢查，是一種耐受性好、安全性高、診斷率優(yōu)勢(shì)明顯的檢查手段，對(duì)不明原因小腸出血的病因診斷具有重要的價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] ?吳現(xiàn)瑞，鄭曉彬，沈博.炎癥性腸病合并腸腔狹窄的內(nèi)鏡治療[J].中華炎性腸病雜志，2018，2（1）：19-22.

[2] ?顧紅，李美星.單氣囊小腸鏡在不明原因消化道出血術(shù)前定位中的意義[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，1（11）：120-121.

[3] ?瞿春瑩，徐雷鳴，周敏，等.單氣囊小腸鏡在小腸疾病診斷中的臨床應(yīng)用[J].胃腸病學(xué)，2010，15（4）：237-239.

[4] ?張晨莉，鐘捷，諸琦，等.無外套管推進(jìn)式電子小腸鏡在小腸疾病診斷中的應(yīng)用[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25（9）：883-885.

[5] ?WANG Z，CHEN J Q，LIU J L，et al.CT enterography in obscure gastrointestinal bleeding：a systematic review and meta-analysis[J].J Med Imaging Radiat Oncol，2013，57（3）：263-273.

[6] ?WU L M.Usefulness of CT angiography in diagnosing acute gastrointestinal bleeding：a meta-analysis[J].World J Gastroenterol，2010，16（31）：3957.

[7] ?宋偉.數(shù)字化全消化道造影對(duì)小腸疾病的診斷價(jià)值[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2018，2（5）：122-123.

[8] ?盧嘉茵，李兆滔.膠囊內(nèi)鏡聯(lián)合放射性核素掃描在診斷隱源性消化道出血中的價(jià)值[J].吉林醫(yī)學(xué)，2015，36（3）：506-507.

[9] ?潘大維，陳東風(fēng).血管造影在消化道出血診治中的臨床價(jià)值[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2018，27（1）：89-91.

[10] ?中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).中國膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用指南[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2014，34（10）：984-991.

[11] ?談濤，李蜀豫.膠囊內(nèi)鏡對(duì)不明原因消化道出血診斷價(jià)值[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2017，26（2）：184-187.

[12] ?SAYGILI F，SAYGILI S M，OZTAS E.Examining the whole bowel，double balloon enteroscopy：indications，diagnostic yield and complications[J].World J Gastrointest Endosc，2015，7（3）：247-252.

（收稿日期：2020-12-10 修回日期：2021-02-22）

（編輯：潘明志）

基金項(xiàng)目：廣西自然科學(xué)基金（2018GXNSFBA281130）

作者簡(jiǎn)介：劉禮劍，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：消化內(nèi)鏡。E-mail：liulijian0_1@163.com

[本文引用格式]劉禮劍，鄭超偉，韋金秀，等.單氣囊小腸鏡對(duì)小腸出血的診斷價(jià)值[J].右江醫(yī)學(xué)，2021，49（4）：258-261.