潘紅丹

廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530201

消化性潰瘍是消化系統(tǒng)的一種常見病，是含有胃黏膜的食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口附近以及Meckei憩室的胃腸道被自身消化而形成的單個或者多個，呈圓形或者卵圓形的潰瘍，其臨床表現(xiàn)主要是上腹部疼痛、不適，具有慢性化、周期性、節(jié)律性發(fā)作的特點，鏡下可見潰瘍，嚴(yán)重時可出現(xiàn)消化道出血、穿孔、幽門梗阻、甚至癌變的可能［1］。目前其流行病學(xué)尚未見大樣本、多區(qū)域的調(diào)查，現(xiàn)已知的調(diào)查以局部地域、中小樣本為主，如一項針對北京29所醫(yī)院消化性潰瘍患病情況的調(diào)查顯示，消化性潰瘍患病率呈逐漸下降趨勢，但是從地域分析，由北向南消化性潰瘍的發(fā)病率呈逐漸升高趨勢［2］；閩西北邵武地區(qū)近15年消化性潰瘍的發(fā)病情況顯示發(fā)病率逐年下降［3］?？芍壳拔覈南詽儼l(fā)病率呈下降趨勢，但發(fā)病率仍處于較高水平。開展對消化性潰瘍的早期診斷、早期治療已成為臨床的重要研究方向。目前對于消化性潰瘍的治療手段有抑酸劑、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、HP根除藥物、胃黏膜保護(hù)劑、手術(shù)治療、中醫(yī)藥療法等［4］。

中醫(yī)無“消化性潰瘍”病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸納為“胃痛”“嘈雜”范疇，在《消化性潰瘍中醫(yī)診療專家共識意見 （2017）》中，因在消化道可見潰瘍，故亦增加“胃瘍”一病名，這是結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)對中醫(yī)消化性潰瘍的進(jìn)一步闡述，其治法以健脾理氣、和胃止痛、清熱化瘀為主，依消化性潰瘍病程而有所側(cè)重［5］。目前中醫(yī)藥在辨證論治的基礎(chǔ)上形成了經(jīng)方、專方專藥、中成藥、中醫(yī)外治、飲食情志調(diào)攝等眾多治療方式［6］。而在經(jīng)方治療中，小建中湯是代表方劑之一。筆者就目前小建中湯治療消化性潰瘍的運(yùn)用方式、療程、療效評價、基礎(chǔ)組方屬性做一總結(jié)。

1 現(xiàn)代研究整理

以“小建中湯”和“消化性潰瘍”為關(guān)鍵詞搜索中國知網(wǎng)，不設(shè)置條件，共搜索出35篇文獻(xiàn)，通過查閱內(nèi)容，篩選出臨床研究類文獻(xiàn)，排除綜述、Meta分析、個案治療等類型文獻(xiàn)，符合要求文獻(xiàn)27篇。通過對文獻(xiàn)中的運(yùn)用方式、療程、療效評價、基礎(chǔ)組方4個方面進(jìn)行整理，見表1、表2。

2 研究分析

2.1 運(yùn)用方式分析依運(yùn)用方式進(jìn)行歸類及統(tǒng)計，有聯(lián)合西藥（18項）、單方（6項）、中成藥聯(lián)合西藥（2項）、溫針灸（1項），共4類運(yùn)用方式?？芍〗ㄖ袦?lián)合西藥是目前主要的運(yùn)用方式。統(tǒng)計顯示，中西藥合用相對于單純西藥的使用可以縮短病程，明顯改善患者癥狀，降低不良反應(yīng)，遠(yuǎn)期可以降低復(fù)發(fā)率。單方的使用占22.3%，亦取得明顯療效，但使用率不高，可能與目前的研究重視程度不高或者對該方面的研究尚未整理發(fā)表相關(guān)。而中成藥聯(lián)合西藥、溫針灸作為聯(lián)合中醫(yī)藥使用的方式類型，僅占11%，研究數(shù)量較少，可能與上述單方運(yùn)用比例較少的原因相似。目前已開展的研究中單方聯(lián)合中成藥、中醫(yī)外治、飲食情志的研究尚不多見，該領(lǐng)域可能會是后期的研究重點。

2.2 療程分析以療程時間以0.5個月為單位進(jìn)行整理分析，其類型與統(tǒng)計數(shù)量為：1月（14）、0.5月（4）、1.5月（3）、2月（2）、3月（2）、2～3周（1）、十二指腸潰瘍4周，胃潰瘍及復(fù)合型潰瘍8周（1）。研究時間跨度不一，是研究者對消化性潰瘍的治療周期認(rèn)識不同所致，《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2011年天津）》［34］中：“胃潰瘍療程為6～8周，十二指腸潰瘍療程為4周”，《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017年）》［5］中：“十二指腸潰瘍治療4～6周，胃潰瘍治療6～8周，特殊類型潰瘍的治療時間要適當(dāng)延長”。可知，目前消化性潰瘍的治療周期以潰瘍部位制定，周期不一。為后期臨床研究的設(shè)計帶來了不確定性。本研究中治療周期多以1個月為主，是以十二指腸潰瘍的最短治療周期計算；亦存在0.5月的治療周期，不符合共識；治療方案中僅有李勁亮提及“十二指腸潰瘍4周，胃潰瘍及復(fù)合型潰瘍8周”，與公識的認(rèn)識是一致的?？芍芯空邔ο詽冎委熤芷谖闯浞种匾?，有必要在后期研究設(shè)計中對治療周期進(jìn)行論證。

2.3 療效評價指標(biāo)分析小建中湯治療消化性潰瘍的療效評價指標(biāo)有單一的胃鏡檢查，也有血液、胃液、Hp等多種方式綜合檢查。目前《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017年）》［5］中，列出評價指標(biāo)方式有總療效、胃鏡、中醫(yī)證候積分、單項癥狀4種方式，注重癥狀及潰瘍的檢測，而文獻(xiàn)中有“血清、胃液表皮生長因子、胃黏膜表皮生長因子受體”的生化檢測，是一種新的檢測方式，對于消化性潰瘍的診斷及療效檢測具有重要作用，雖然目前在共識中并無記載，但臨床中可以嘗試開展此類檢測，指導(dǎo)臨床藥物的使用。

2.4 基礎(chǔ)組方分析研究文獻(xiàn)中組方中小建中湯使用的文獻(xiàn)有5篇，以小建中湯為基本方進(jìn)行加減組方的研究文獻(xiàn)有20篇，是較常采用的組方方式。而其中加味的藥物類型較多，有香附、高良姜等溫中藥物，有煅瓦楞、烏賊骨等抑酸藥物，仙鶴草、白及類止血藥物等，加味使用原則一是增強(qiáng)小建中湯溫補(bǔ)之效，二是根據(jù)消化性潰瘍特殊表現(xiàn)——潰瘍，予以抑酸、止血藥物，以促進(jìn)潰瘍面的修復(fù)、抑制出血。在加減方中，有的研究刪減了其中的君藥“飴糖”，這是否還屬于小建中湯治療消化性潰瘍的研究領(lǐng)域值得進(jìn)一步商榷。從藥量上，各研究者的用量是不同的。其中飴糖的劑量在10～60 g，30 g最多，體現(xiàn)了小建中湯以“飴糖”為君藥的認(rèn)識；而桂枝的劑量在5～12 g，以9～10 g最多，芍藥的劑量在9～20 g，以15～20 g最多，亦反映出芍藥用量重于桂枝的用法，芍藥性酸，對于抑酸、止痛有明顯效果；大棗、甘草、生姜作為小建中湯佐使藥，用量多在5～10 g，比較符合原方劑量比例。

表1 小建中湯治療消化性潰瘍的運(yùn)用方式、療程、療效評價

表2 小建中湯治療消化性潰瘍的基礎(chǔ)組方

3 總結(jié)

小建中湯主要用于治療傷寒腹中急痛和虛勞里急等癥，而消化性潰瘍的典型表現(xiàn)為腹部疼痛，在病癥上二者明顯相似；在病機(jī)上，小建中湯證為陰陽兩虛、寒熱錯雜，偏于陽虛為主，消化性潰瘍?yōu)槲钢畾鈾C(jī)阻滯或脈絡(luò)失養(yǎng)，致胃失和降，不通則痛，失榮亦痛，發(fā)病日久則可見虛實夾雜證。因此，在病機(jī)上二者具有共同性，這也是小建中湯能用于治療消化性潰瘍的原因?，F(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用小建中湯治療消化性潰瘍注重中西醫(yī)合用，在治療周期上符合診療共識，療效評價機(jī)制在不斷豐富，基礎(chǔ)組方在小建中湯基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識予以加減。但是目前研究存在：①研究設(shè)計尚待進(jìn)一步規(guī)范；②缺乏大樣本、多中心的研究；③相關(guān)的作用機(jī)制闡發(fā)研究缺乏。可在目前研究基礎(chǔ)上，有針對性地開展下一步工作：①依據(jù)專家共識、診療規(guī)范等詳細(xì)設(shè)計研究方案；②開展小建中湯在改善消化性潰瘍方面的生化、蛋白組學(xué)等方面的研究；③開展大樣本的臨床研究。