李敏，劉肖

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種難治性消化道疾病，臨床以反復(fù)黏液膿血便、腹瀉、腹痛、里急后重為主要表現(xiàn)，具有病程長、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈等特點(diǎn)［1］。由于其發(fā)病與免疫、遺傳、感染、環(huán)境等因素相關(guān)，細(xì)胞因子在炎癥反應(yīng)中也起著重要作用，白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）是參與UC炎癥反應(yīng)的主要細(xì)胞因子，能促進(jìn)白細(xì)胞活化［2］。UC的臨床治愈率較低，并有一定的癌變風(fēng)險(xiǎn)［3］。因此，治療和防止UC復(fù)發(fā)是近些年研究的熱點(diǎn)。美沙拉嗪腸溶片是治療UC的常用藥物，但其單獨(dú)使用的臨床緩解率僅為50%～75%，且停藥后易復(fù)發(fā)，作為維持治療長期服用則不良反應(yīng)較大［4］。研究表明，甘草瀉心湯能明顯緩解UC患者臨床癥狀，降低患者血清炎癥細(xì)胞因子水平，促進(jìn)腸道屏障功能修復(fù)［5-7］。有研究證實(shí)［8］，血竭灌胃能明顯減輕UC模型大鼠結(jié)腸黏膜的病理損害，修復(fù)大鼠黏膜潰瘍，降低大鼠血清炎癥因子TNF-α的表達(dá)。筆者采用甘草瀉心湯聯(lián)合龍血竭膠囊治療UC，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年9月至2019年9月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診治的88例潰瘍性結(jié)腸炎患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組各44例。對照組男27例，女17例；年齡（38.30±10.03）歲；病程（4.24±1.49）年；病變范圍：直腸17例，左半結(jié)腸19例，廣泛結(jié)腸8例；嚴(yán)重程度：輕度12例，重度23例，重度9例。觀察組男25例，女19例；年齡（37.60±8.40）歲；病程（4.41±1.51）年；病變范圍：直腸19例，左半結(jié)腸15例，廣泛結(jié)腸10例；嚴(yán)重程度：輕度11例，重度22例，重度11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)單位倫理委員會批準(zhǔn)同意后實(shí)施。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》［9］的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀為主要表現(xiàn)；②腸鏡下可見結(jié)腸黏膜紅斑、充血、糜爛、黏膜脆性增加或黏膜自發(fā)性出血及潰瘍；③結(jié)腸黏膜組織活檢見固有膜內(nèi)有彌漫性、急性、慢性炎性細(xì)胞浸潤，隱窩結(jié)構(gòu)改變或見黏膜表面糜爛、淺潰瘍形成和肉芽組織；④排除感染性腸炎。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)潰瘍性結(jié)腸炎慢性復(fù)發(fā)型活動期患者；18～60歲；積極配合治療及隨訪，且簽署知情同意書者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步觀察和確診的初發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎患者；對美沙拉嗪、甘草瀉心湯藥物或血竭有過敏反應(yīng)的患者；合并其他嚴(yán)重疾病且影響觀察效果的患者；妊娠期及哺乳期婦女。

1.5 治療方法兩組患者均給予基礎(chǔ)治療，清淡飲食，營養(yǎng)豐富，維持水電解質(zhì)平衡。對照組口服美沙拉嗪腸溶片（恒誠制藥集團(tuán)淮南有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20020211），每次1.2 g，每日3次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用甘草瀉心湯，具體藥物組成：炙甘草12 g，黃連3 g，黃芩9 g，半夏9 g，干姜9 g，大棗6 g，人參9 g。以上藥物均由川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科提供，每日1劑，以清水煎至600 mL，分早、中、晚各服200 mL。同時(shí)給予龍血竭膠囊（云南云河藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字Z53020999），每次1.2 g，每日3次。兩組患者均連續(xù)治療并觀察3個月，3個月后藥物減量維持治療如下：兩組患者均繼續(xù)口服美沙拉嗪腸溶片，每次0.8 g，每日2次；觀察組甘草瀉心湯減為3日1劑，每日1次，龍血竭膠囊每次0.6 g，每日2次，維持治療并隨訪6個月。

1.6 觀察指標(biāo)比較兩組患者的復(fù)發(fā)率及治療前后改良Mayo評分、IL-8、TNF-α水平變化情況。改良Mayo評分標(biāo)準(zhǔn)參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》［9］，具體評分標(biāo)準(zhǔn)：包括排便次數(shù)、便血、內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)、醫(yī)師總體評價(jià)等4個方面。排便次數(shù)：0分：正常；1分：每天比正常增加1～2次；2分：每天比正常增加3～4次；3分：每天比正常增加5次或以上。便血：0分：未見出血；1分：不到一半時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)便中混血；2分：大部分時(shí)間內(nèi)為便中混血；3分：一直存在出血。內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)：0分：正?；驘o活動性病變；1分：輕度病變（紅斑、血管紋理減少、輕度易脆）；2分：中度病變（明顯紅斑、血管紋理缺乏、易脆、糜爛）；3分：重度病變（自發(fā)性出血，潰瘍形成）。醫(yī)師總體評價(jià)：0分：正常；1分：輕度病情；2分：中度病情；3分：重度病情。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正常或無活動性炎癥。有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎癥。無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。

有效率＝（緩解＋有效）/n×100%

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組UC患者臨床療效比較對照組有效率為75.00%，觀察組有效率為95.45%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組UC患者臨床療效比較 例

2.2 兩組UC患者治療前后改良Mayo評分比較兩組患者治療后改良Mayo評分低于本組治療前，且觀察組治療后低于對照組治療后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組UC患者治療前后改良Mayo評分比較（，分）

表2 兩組UC患者治療前后改良Mayo評分比較（，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

治療前 治療后對照組 44 7.61±2.85 3.68±3.29組別 n*觀察組 44 7.86±2.93 2.07±2.11*＃

2.3 兩組UC患者治療前后血清IL-8、TNF-α水平比較兩組患者治療后血清IL-8、TNF-α水平低于本組治療前，且觀察組治療后低于對照組治療后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組UC患者治療前后血清IL-8、TNF-α水平比較（，ng·L-1）

表3 兩組UC患者治療前后血清IL-8、TNF-α水平比較（，ng·L-1）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時(shí)間 IL-8 TNF-α對照組 44 治療前77.79±9.77 57.30±7.32 44 治療后 43.81±6.02*30.01±5.59*觀察組 44 治療前 78.47±9.26 58.78±7.06 44 治療后 37.04±4.90*＃25.33±3.33*＃

2.4 兩組UC患者復(fù)發(fā)率比較對照組有效33例，復(fù)發(fā)13例，復(fù)發(fā)率為39.39%，觀察組有效42例，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為4.86%，兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

潰瘍性結(jié)腸炎是一種難治的炎癥性腸病，病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確。研究表明，UC的發(fā)生與遺傳易感因素、腸道免疫功能失調(diào)、外界不良環(huán)境因素、腸內(nèi)微生物紊亂、腸道黏膜屏障損傷、細(xì)胞因子失衡等多種因素有關(guān)［10］。近些年，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率在我國逐年升高，但臨床治愈率低，需要長期維持和抗復(fù)發(fā)治療。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，每年潰瘍性結(jié)腸炎患者的花費(fèi)約在926.49～6583.17美元［11］，減少和預(yù)防UC的復(fù)發(fā)是醫(yī)生面臨的問題與挑戰(zhàn)。目前，氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑是西醫(yī)治療UC主要方法［12］。美沙拉嗪是治療UC的常用氨基水楊酸類藥物，單獨(dú)使用療效有限，部分頑固性患者療效較差，停藥后復(fù)發(fā)率較高，長期維持用藥不良反應(yīng)多。糖皮質(zhì)激素可用于氨基水楊酸類藥物療效不佳，且病變范圍較廣泛的UC患者，但不能用于維持治療。免疫抑制劑雖可使40% ～70%的患者維持緩解，但持續(xù)用藥1年復(fù)發(fā)率也高達(dá)36%［13］。中醫(yī)藥治療UC的療效肯定，不良反應(yīng)少，但回顧性總結(jié)較多，有關(guān)遠(yuǎn)期療效及防止復(fù)發(fā)的報(bào)道不多，且缺乏中醫(yī)藥防止UC復(fù)發(fā)作用機(jī)制的深入研究。

UC的臨床表現(xiàn)以黏液便、膿血便、腹痛、里急后重為主，多以活動期與緩解期交替出現(xiàn)［14］。有研究發(fā)現(xiàn)［15-16］，UC患者便血并非凝血功能低下所致，而是高凝狀態(tài)引起，由于血液存在黏、稠、聚等特點(diǎn)，在活動期形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加?！端貑枴づK氣法時(shí)論》曰：“濕盛則濡泄?！薄峨y經(jīng)》曰：“濕多成五泄?！薄夺t(yī)林改錯》曰：“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾虛為UC的發(fā)病之本，濕邪為致病之標(biāo)，血瘀為局部病理變化［17］。濕和瘀既是UC致病之因，又是病理產(chǎn)物，濕與瘀交結(jié)，蘊(yùn)于腸間，互相影響，寒熱錯雜，導(dǎo)致UC經(jīng)久不愈，在患者勞累、感受外邪、飲食不當(dāng)、情志變化等情況下而復(fù)發(fā)，這是UC反復(fù)發(fā)作的根本原因。因此，健脾益氣、化瘀除濕是緩解UC發(fā)作，也是防止其復(fù)發(fā)的關(guān)鍵［18］。

甘草瀉心湯出自《傷寒論》，由炙甘草、半夏、黃芩、黃連、干姜、大棗、人參等組成。方中炙甘草健脾和胃、溫補(bǔ)中焦、調(diào)和諸藥，重用為君藥。半夏辛溫，消痞散結(jié)、燥濕化痰、降逆止嘔，干姜辛熱，溫中散寒，二者溫中而散脾之寒結(jié)；黃芩瀉實(shí)火、除濕熱，黃連清熱燥濕、瀉火解毒，二者苦寒能清胃之郁熱而開痞；四藥合用，共為臣藥。佐以人參、大棗和中焦之氣、補(bǔ)脾胃之虛。諸藥合用，共奏健脾和胃，清熱燥濕之功效。該方清補(bǔ)結(jié)合，補(bǔ)中寓清，是治療脾胃虛弱，濕阻中焦，寒熱錯雜的經(jīng)典方劑。研究表明，甘草瀉心湯具有抗?jié)?、調(diào)節(jié)黏膜分泌和機(jī)體免疫功能的作用，被稱為黏膜修復(fù)劑，能促進(jìn)UC腸道屏障功能修復(fù)，已廣泛用于消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等疾病的治療［19，7］。血竭具有活血散瘀、定痛止血、斂瘡生肌之功。研究表明，血竭能改善局部血液瘀滯狀態(tài)，調(diào)節(jié)免疫，促進(jìn)結(jié)腸黏膜潰瘍愈合，降低血小板活化因子和IL-8在UC模型大鼠血清中的表達(dá)［20］。甘草瀉心湯聯(lián)合龍血竭膠囊緊扣UC患者脾氣虛弱、濕伏血瘀這一病機(jī)特點(diǎn)，既能健脾益氣，除腸間之濕，又能行內(nèi)瘀之血，使內(nèi)伏濕瘀得除。

本研究結(jié)果顯示，觀察組有效率高于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組治療后改良Mayo評分、血清IL-8與TNF-α水平均較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，甘草瀉心湯聯(lián)合龍血竭膠囊治療潰瘍性結(jié)腸炎，可降低患者血清炎性因子IL-8、TNF-α水平和復(fù)發(fā)率，改善患者臨床癥狀。