李靜，李秀玉，胡蓉，陳軍

1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心，北京 100048；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046

功能性便秘與精神心理因素密切相關(guān)，心理應(yīng)激可能通過(guò)“腦-腸軸”影響腸道功能，研究發(fā)現(xiàn)功能性便秘合并抑郁的患者高達(dá)67.5%～75.5%［1］。臨床常用通便藥物如乳果糖、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散等，但不適癥狀緩解不明顯，且停藥后便秘很快復(fù)發(fā)［2］。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，采用認(rèn)知行為學(xué)療法或精神反饋療法治療便秘療效更為確切［3-4］。筆者采用疏肝解郁方聯(lián)合鹽酸舍曲林片治療功能性便秘伴抑郁，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年5月至2019年5月就診于解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)醫(yī)學(xué)部門診的64例功能性便秘伴抑郁患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組各32例。治療組女20例，男12例；年齡18～65（47.56±6.15）歲；病程5～49（12.0±1.7）個(gè)月。對(duì)照組女22例，男10例；年齡18～65（44.37±6.33）歲；病程4～50（13.0±1.4）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 便秘參照RomeⅢ功能性胃腸疾病條目［5］：①必須滿足以下兩條或多條：A排便費(fèi)力；B糞便干結(jié)或堅(jiān)硬；C有排便不盡感或不順暢感；D有肛門直腸的澀滯不通和（或）肛門阻塞感；E排便需使用非藥物如手法進(jìn)行協(xié)助（以上5條均至少每4次排便中有1次）；F每周排便少于3次。②無(wú)藥物情況下幾乎無(wú)松散大便；③診斷腸應(yīng)激綜合征的條件不充分。抑郁符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）中抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］，①排便時(shí)間延長(zhǎng)，糞便干燥堅(jiān)硬；②重者大便艱難，干燥如栗，可伴少腹脹急，神倦乏力，胃納減退等癥；③排除腸道器質(zhì)性疾病。其中，氣滯證的診斷標(biāo)準(zhǔn)為大便不暢，欲解不得，甚則少腹作脹，噯氣頻作，苔白，脈細(xì)弦。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；辨證為氣滯證的患者；年齡18～65歲；患者或患者直系親屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)；存在便秘報(bào)警癥狀：大便粗細(xì)改變、大便潛血陽(yáng)性、缺鐵性貧血、梗阻性癥狀、近期開(kāi)始的便秘、直腸出血、直腸脫垂、體質(zhì)量減輕等；經(jīng)檢查表明乃直腸、結(jié)腸等器質(zhì)性病變（如結(jié)腸息肉、腫瘤、克隆氏病、腸結(jié)核等）導(dǎo)致的便秘；合并嚴(yán)重惡性腫瘤、心腦血管疾病、血液病患者以及癔病、精神疾病者。

1.5 治療方法對(duì)照組口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（深圳萬(wàn)和制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030827），每次125 mL，每天2次。治療組給予鹽酸舍曲林片聯(lián)合疏肝解郁方治療，鹽酸舍曲林片（山西仟源醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060316），每次100 mg，每天1次；疏肝解郁方具體藥物組成：柴胡15 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，川芎12 g，醋香附12 g，赤芍12 g，酒大黃10 g，瓜蔞12 g，陳皮9 g，百合9 g，炙甘草6 g。由本院中藥房制備成中藥顆粒劑，每日1劑，早晚口服。

1.6 觀察指標(biāo)焦慮、抑郁狀態(tài)采用漢密頓抑郁量表-17項(xiàng)（hamilton depression scale-17，HAMD-17）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，本量表共17項(xiàng)內(nèi)容，按照量表進(jìn)行評(píng)分：輕度抑郁：HAMD-17評(píng)分＜7分；中度抑郁：HAMD-17評(píng)分為7～17分；重度抑郁：HAMD-17評(píng)分為18～24分。大便情況采用大便次數(shù)采取患者居家記錄計(jì)數(shù)，按每周排便次數(shù)計(jì)算；便秘自評(píng)量表（patient assessment of constipation symptom，PACSYM）評(píng)分由糞便性狀、直腸癥狀、腹部癥狀3個(gè)部分共12個(gè)條目組成，按癥狀從無(wú)到非常嚴(yán)重分別計(jì)為0～4分，每個(gè)部分分?jǐn)?shù)相加獲得總分。糞便性狀按糞質(zhì)堅(jiān)硬、量少2個(gè)條目滿分8分；直腸癥狀按次數(shù)、費(fèi)力程度、疼痛、不盡感、有便意難以排除、直腸出血或撕裂、直腸燒灼感等7個(gè)條目滿分28分；腹部癥狀有胃痛、腹部痙攣、腹脹等3個(gè)條目滿分12分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用立樣本間Mann-Whitney U檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后HAMD-17評(píng)分比較兩組患者治療后HAMD-17評(píng)分低于本組治療前，且治療組治療8周后HAMD-17評(píng)分低于對(duì)照組同期治療后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后HAMD-17評(píng)分比較 （，分）

表1 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后HAMD-17評(píng)分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療4周后 治療8周后對(duì)照組 32 25.27±2.82 21.67±3.21*20.37±3.53*治療組 32 26.35±2.68 19.35±3.63*11.41±1.83*＃

2.2 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后排便次數(shù)比較兩組患者治療后排便次數(shù)多于本組治療前，且兩組患者治療8周后排便次數(shù)多于治療4周后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后排便次數(shù)與對(duì)照組治療后同期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后排便次數(shù)比較 （，次）

表2 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后排便次數(shù)比較 （，次）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療4周后比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療4周后 治療8周后對(duì)照組 32 2.07±1.25 4.67±2.21*4.37±3.53*＃治療組 32 1.76±1.15 3.39±1.33*5.17±1.55*＃

2.3 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后糞便性狀評(píng)分比較兩組患者治療后糞便性狀評(píng)分低于本組治療前，且治療組治療8周后糞便性狀評(píng)分低于對(duì)照組同期治療后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后糞便性狀評(píng)分比較 （，分）

表3 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后糞便性狀評(píng)分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療4周后 治療8周后對(duì)照組 32 7.07±3.35 2.12±2.74*3.16±3.54*治療組 32 7.57±1.54 4.12±2.54*2.11±1.23*＃

2.4 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后直腸癥狀評(píng)分兩組患者治療后糞便性狀評(píng)分低于本組治療前，且治療組治療8周后糞便性狀評(píng)分低于本組治療4周后及對(duì)照組同期治療后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后直腸癥狀評(píng)分 （，分）

表4 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后直腸癥狀評(píng)分 （，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療4周后比較，▲P＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療4周后 治療8周后對(duì)照組 32 21.16±2.23 18.07±4.54*14.07±2.82*治療組 32 20.69±3.56 14.11±1.66*4.12±1.25*▲＃

2.5 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后腹部癥狀評(píng)分比較兩組患者治療后腹部癥狀評(píng)分低于本組治療前，且治療組治療8周后腹部癥狀評(píng)分低于本組治療4周后及對(duì)照組同期治療后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后腹部癥狀評(píng)分比較 （，分）

表5 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后腹部癥狀評(píng)分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療4周后比較，▲P＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療4周后 治療8周后對(duì)照組 32 9.56±1.86 5.26±3.63*5.27±1.86*治療組 32 9.75±2.21 6.21±1.58*2.07±1.54*▲

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，抑郁通常與便秘相隨，精神因素可作為功能性便秘的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。有研究表明，采用功能量表對(duì)老年人的排便情況與精神障礙進(jìn)行篩查，在合并有抑郁、焦慮、心境障礙及軀體功能癥狀的亞組人群中，便秘的發(fā)生率更高［9］。已有研究提示，人格特質(zhì)，尤其是神經(jīng)質(zhì)、恐懼、焦慮、抑郁個(gè)性可使功能性胃腸功能紊亂，尤其是便秘的發(fā)生率更高［10］。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使部分患者的臨床癥狀無(wú)法達(dá)到抑郁/焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但便秘的出現(xiàn)也與之有關(guān)，提示便秘的產(chǎn)生與社會(huì)、心理因素密切相關(guān)［11］。同時(shí)，抑郁患者直腸最低敏感計(jì)量、最大的耐受性及直腸和括約肌收縮發(fā)生率均高于正常人群［12］。

中醫(yī)認(rèn)為，便秘的病機(jī)復(fù)雜，涉及疏泄不足、氣陰兩虛、津枯血燥、陽(yáng)明腹熱等多方面，尤其肝主疏泄，其中重點(diǎn)則為疏泄二便，肝氣不疏則會(huì)導(dǎo)致腑氣不暢，以排便次數(shù)減少、間隔時(shí)間延長(zhǎng)，伴有大便干結(jié)難解等為臨床表現(xiàn)。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)關(guān)于便秘的分型頗多，本研究重點(diǎn)探討氣滯型便秘，此類型多與肝氣郁結(jié)相關(guān)。既往報(bào)道也提示，氣滯性便秘的各個(gè)癥狀與抑郁臨床癥狀亦十分相似［13］。唐容川在《血證論》提出：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之……”氣滯型便秘的中醫(yī)病機(jī)為之疏泄不及、脾胃升降無(wú)功，為典型的“木克土”證候［14］。事實(shí)上，這些論述與“腦-腸軸”觀點(diǎn)遙相呼應(yīng)，中樞系統(tǒng)與胃腸神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)之間存在雙向調(diào)節(jié)的通路，包括腸道菌群、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等多個(gè)方面［15］。

本研究從中西醫(yī)抗抑郁角度著手治療，評(píng)估其對(duì)抑郁伴便秘的患者大便的改變情況。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散可迅速改善大便次數(shù)，但是隨著時(shí)間延長(zhǎng)，至第8周時(shí)，大便次數(shù)、性狀等沒(méi)有進(jìn)一步改善的趨勢(shì)。疏肝解郁方聯(lián)合鹽酸舍曲林方干預(yù)，可觀察到直腸癥狀與腹部癥狀持續(xù)改善，至治療8周后無(wú)論大便次數(shù)及其他評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，其中，治療組在直腸癥狀的改善更具有優(yōu)勢(shì)。

綜上，氣滯型便秘的患者或者抑郁合并便秘的患者更適宜采用中西醫(yī)結(jié)合治療。對(duì)于腸道菌群的影響以及更為遠(yuǎn)期停藥后大便恢復(fù)的情況，有待深入研究，以期得到更具充實(shí)的研究數(shù)據(jù)。