靳永輝 張麗莉 王俊鶴

河南省鶴壁市人民醫(yī)院,河南 鶴壁 458030

甲狀腺功能減退癥是由于甲狀腺激素分泌、合成不足或缺少，所致的以甲狀腺功能減退為重要特征的疾病，臨床一般表現(xiàn)為易疲勞、怕冷、體重增加、反應遲鈍等，嚴重者可引起心血管、呼吸、消化、神經(jīng)、肌肉骨骼等多個系統(tǒng)功能異常，甚至會出現(xiàn)粘液性水腫昏迷，對患者日常生活及生命造成嚴重影響[1]。甲狀腺素替代治療是臨床治療甲減首選方案，它在外周組織內(nèi)脫碘，產(chǎn)生足量T3以滿足生理需要，其治療效果已得到廣大患者的認可。有研究[2]表明，外源性甲狀腺素并不能完全適應人體需要，甲狀腺素替代治療后部分患者會因不適應外源性甲狀腺素而產(chǎn)生神經(jīng)認知障礙。鑒于此，本研究在甲狀腺素替代治療基礎上加用溫腎扶脾方治療，中醫(yī)治療甲減并非是直接補充甲狀腺激素，而是從調(diào)節(jié)全身陰陽、調(diào)補先后天之本、調(diào)理免疫功能入手，以恢復患者甲狀腺分泌功能，從而提高甲狀腺激素水平，改善臨床癥狀[3]。本研究旨在分析其效果及對患者甲狀腺功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2019年8月期間我院住院治療的129例原發(fā)性甲狀腺功能減退患者作為本研究觀察對象，隨機數(shù)字表法分組。對照組64例，男女比例30:34；年齡30～51歲，平均(40.38±3.06)歲；病程5～26個月，平均(15.71±0.94)個月；觀察組65例，男女比例33∶32；年齡32～48歲，平均(40.19±3.24)歲；病程7～25個月，平均(15.83±0.80)個月。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 兩組經(jīng)血清學檢查顯示促甲狀腺激素(TSH)升高>4.5mIU/L，T3攝取試驗降低，符合原發(fā)性甲狀腺功能減退癥診斷標準[4]，中醫(yī)診斷參見《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]脾腎陽虛證：畏寒肢冷、乏力易疲、腰膝酸軟、水腫、大便溏，舌淡，苔薄白，脈沉無力。

1.3 納入及排除標準 納入標準：符合原發(fā)性甲減診斷標準及辨證標準，年齡范圍18～70歲，通過醫(yī)院倫理委員會核準，患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：排除甲狀腺癌，排除近期采取相關(guān)藥物治療者，排除合并嚴重肝腎功能不全者，排除對本研究所用藥物存在禁忌者者等。

1.4 治療方法 對照組接受左甲狀腺素鈉片(MerckKGaADarmstadt，國藥準字H20140052，規(guī)格：50 μg/片)治療，起始劑量25 μg/次，每天1次，2～4周后逐漸增加劑量至50 μg/次，每天1次。觀察組接受左甲狀腺素鈉片治療的同時，加用溫腎扶脾方治療，組方：附子9 g,干姜10 g,白術(shù)15 g,補骨脂12 g,菟絲子10 g,丹參10 g,陳皮12 g,茯苓10 g,生甘草10 g。水煎服，約取藥汁300 mL，分早晚兩次溫服，兩組均以15 d為1個療程，持續(xù)治療4個療程。

1.5 觀察指標 ①兩組均于治療前后采用全自動免疫發(fā)光分析儀檢測患者血清中游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、TSH、甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)及甲狀腺過氧化酶抗體(TPO-Ab)水平；②兩組均于治療前后采集患者空腹狀態(tài)下靜脈血，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中髓過氧化物酶(MPO)及單核細胞趨化蛋白1(MCP-1);③依據(jù)脾腎陽虛證之畏寒肢冷、腰膝酸軟、神疲乏力、水腫等證候無、輕、中、重計0、2、4、6分，得分越高提示證候越嚴重。

1.6 療效判定 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]結(jié)合中醫(yī)證候積分評價患者治療效果。治愈：臨床癥狀消失，中醫(yī)證候積分為0分或降低程度≥90%；顯效：臨床癥狀明顯減輕，中醫(yī)證候積分降低程度≥70%而<89%；有效：臨床癥狀減輕，中醫(yī)證候積分降低程度≥40%而<69%；無效：臨床癥狀未見改善，中醫(yī)證候積分降低程度<39%?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺功能比較 治療前，兩組FT3、FT4等甲狀腺功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后觀察組FT3、FT4高于對照組，TSH、TG-Ab及TPO-Ab均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后甲狀腺功能指標比較

2.2 MPO、MCP-1及中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組MPO、MCP-1及中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后觀察組MPO、MCP-1及中醫(yī)證候積分均明顯降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后MPO、MCP-1及中醫(yī)證候積分比較

2.3 臨床療效 治療后，對照組總有效率76.56%，觀察組總有效率95.38%，兩組臨床療效比較，觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

3 討論

甲狀腺功能減退癥是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，其病理特征是粘多糖在組織和皮膚內(nèi)堆積，表現(xiàn)為粘液性水腫和全身性代謝降低[7]。甲狀腺功能減退可根據(jù)病變部位分為原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性，即由于甲狀腺本身病變引起的甲減稱為原發(fā)性甲減，由于垂體疾病引起的TSH分泌減少稱為繼發(fā)性甲減，由于下丘腦疾病引起的TRH分泌減少稱為三發(fā)性甲減[8]。其中原發(fā)性甲減在臨床較為多見，約占成人甲減的90%以上，而自身免疫性甲狀腺炎是引起原發(fā)性甲減的主要原因，包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等，由于甲狀腺自身炎癥及免疫性損傷，造成甲狀腺萎縮或腫大，導致甲狀腺濾泡、膠質(zhì)部分減少或消失，嚴重影響甲狀腺功能，使甲狀腺激素合成分泌減少，從而導致甲減的發(fā)生[9]。在臨床治療上，甲狀腺素替代治療是首選方案，左甲狀腺素鈉片是人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉，它可在體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)變成三碘甲狀腺原氨酸，補充體內(nèi)甲狀腺素，促進機體代謝，提高交感-腎上腺系統(tǒng)感受性，從而維持人體生理功能。有研究[10]顯示，外源性甲狀腺素并不能完全適應機體需求，部分患者可產(chǎn)生神經(jīng)認知障礙。

在中醫(yī)典籍文獻中，尚無與甲狀腺功能減退癥相對應的病名記載，依據(jù)其乏力易疲、面色蒼白、畏寒肢冷、腰膝酸軟、水腫等證候特征，將其歸屬于中醫(yī)學之“虛勞”范疇，所謂凡慢性虛弱性疾病或功能減退性疾病皆歸于虛勞。中醫(yī)學認為該病由先天稟賦不足、后天飲食損傷、外邪侵入、藥物中毒等多種原因?qū)е?，在這些因素作用下，損傷了機體陽氣，造成臟腑陰陽失調(diào)，發(fā)為本病。其中陽虛貫穿該病的發(fā)生始末，病變主要涉及脾腎二臟，脾為后天之本，其賴以命火之溫煦，腎為先天之本，須依靠脾土之滋養(yǎng)，二者互相資生，互相轉(zhuǎn)化。若腎陽虛衰則命火衰微難以溫煦脾陽，而致腎病及脾；若脾陽先虛，則氣血生化無源，無以滋養(yǎng)腎精，而致脾病及腎，故無論脾陽先虛或腎陽先衰，則最終可發(fā)展至脾腎陽虛之證，癥見疲倦乏力、形寒肢冷、腰膝酸軟、面色蒼白。該病以陽虛為本，以痰濁、瘀血為發(fā)病為標，脾虛則運化失職，而致水濕停聚，聚而成痰，腎虛則無以溫煦血液運行，而致血行不暢、瘀血內(nèi)阻，故而治療應以溫陽益腎、健脾益氣為主，以活血化瘀、健脾化痰、扶正固本為輔。溫腎扶脾方中附子為辛熱純陽之品，歸心、脾、腎經(jīng)，其能上助心陽、中補脾陽、下壯腎陽，為補火助陽之要藥干姜辛熱溫散，歸脾、心、胃、肺經(jīng)，善助養(yǎng)脾胃之陽氣，二者合為君藥，以補脾腎陽虛；白術(shù)歸脾、胃經(jīng)，善健脾益氣、燥濕利水，補骨脂、菟絲子均歸脾、腎經(jīng)，善補脾益腎，三者合為臣藥，以補益脾腎、益氣扶正；佐以丹參、陳皮、茯苓，用以祛瘀、化痰、行水，以解標實之證；生甘草為使，補中益氣、調(diào)和諸藥；全方配伍，共奏溫補脾腎、益氣化痰、祛瘀扶正之功效。

TG-Ab是甲狀腺組織主要的自身抗體，它與甲狀腺組織的損傷密切相關(guān)，從而造成各種甲狀腺疾病，引發(fā)甲減[11]。TPO-Ab是自身免疫性甲狀腺疾病的重要的診斷指標，它可以通過細胞介導和抗體依賴的細胞毒作用使甲狀腺激素分泌不足，從而造成自身免疫性甲狀腺疾病，引發(fā)甲減[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組FT3、FT4均高于對照組，TSH、TG-Ab及TPO-Ab均低于對照組，觀察組MPO、MCP-1及中醫(yī)證候積分低于對照組，總有效率高于對照組，表明西藥聯(lián)合溫腎扶脾方能明顯減輕自身免疫性甲狀腺疾病帶來的損傷，顯著改善甲狀腺分泌功能，提高甲狀腺激素水平。這可能與溫腎扶脾方之補腎益精、健脾益氣之功效有關(guān)，現(xiàn)代藥理學研究[13-14]表明，菟絲子、白術(shù)具有補精益腎、補脾益氣等功效，其能夠調(diào)節(jié)脾腎之陽氣，調(diào)理機體免疫功能，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-靶腺軸(腎上腺、甲狀腺、性腺)功能，改善甲狀腺分泌功能，提高甲狀腺激素水平。補骨脂具有溫陽益腎之功效，其能夠顯著改善甲狀腺功能減退癥小鼠模型的甲狀腺功能，降低甲狀腺球蛋白抗體，減輕甲狀腺炎對甲狀腺的傷害，從而改善甲狀腺分泌功能[15]。

綜上所述，西藥聯(lián)合溫腎扶脾方能有效調(diào)節(jié)機體免疫功能，顯著減輕甲狀腺炎對甲狀腺本身的損害，從而改善甲狀腺分泌功能，提高甲狀腺激素水平，緩解甲減癥狀，提高治療效果。