辛天宇,劉樹元,趙金寶

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指多種病因?qū)е乱认俳M織內(nèi)胰酶激活引起的水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，即急腹癥。重癥AP(SAP)起病急，病死率高。胰腺壞死、感染繼發(fā)膿毒癥，進(jìn)一步發(fā)展為膿毒癥性休克和多器官衰竭綜合癥(MODS)，嚴(yán)重危害患者生命[8-9]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與腸道菌群易位、炎癥、免疫抑制等有關(guān)[5]。本研究對(duì)SAP繼發(fā)膿毒癥患者及同期胰腺炎未繼發(fā)膿毒癥患者進(jìn)行對(duì)照研究，探討SAP繼發(fā)膿毒癥患者與腸道細(xì)菌易位的關(guān)系。先報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月至2019年10月，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心住院治療的重癥急性胰腺炎繼發(fā)膿毒癥患者70例為研究組，其中男36例，女34例，年齡(42.56±5.66)歲，發(fā)病至住院時(shí)間為(14.45±2.22)h，APACHEⅡ評(píng)分為(15.86±2.31)分；選取同期胰腺炎未繼發(fā)膿毒癥患者70例作為對(duì)照組，其中男35例，女35例，平均年齡(43.16±5.96)歲，發(fā)病至住院時(shí)間為(15.15±2.54)h，APACHEⅡ評(píng)分為(15.64±2.26)分。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者符合《重癥急性胰腺炎診治指南》中重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡18～65歲；③研究組患者符合膿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙患者；②惡性腫瘤患者；③免疫功能紊亂患者；④近期有外科手術(shù)史患者；⑤妊娠期、哺乳期婦女。

1.4 方法

1.4.1 細(xì)菌培養(yǎng) 兩組患者治療前均在B超指引下采用7號(hào)套管針穿刺法獲取感染等胰腺/周圍滲液，完成感染標(biāo)本提取。將樣本接種于無菌培養(yǎng)瓶中，并立即送檢。于血平板培養(yǎng)基上劃線接種。于37 ℃下恒溫培養(yǎng)24～72 h后，并采用VTEK2 Conmpact(法國(guó)生產(chǎn))細(xì)菌鑒定系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.4.2 炎性指標(biāo)檢測(cè) 兩組患者均入院后空腹抽取外肘靜脈血3 mL,3 000 r/min離心5 min，后送檢，檢測(cè)CRP、PCT水平,分別使用TBA-40FR(日本生產(chǎn))、羅氏公司Cobas全自動(dòng)生化分析儀；IL-2、IL-1β選用深圳晶美生物公司提供試劑盒，采用ELISA法檢測(cè)；IL-6使用Fm-200/10型(西安凱普機(jī)電公司生產(chǎn))計(jì)數(shù)器，采用放射免疫法進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析

研究組共分離出細(xì)菌122株，其中革蘭陰性菌101株(82.78%)，革蘭陽性菌21株(17.22%)；對(duì)照組共分離出細(xì)菌105株，其中革蘭陰性菌85株(80.95%)，革蘭陽性菌20株(19.05%)，兩組革蘭陰性菌主要包括大腸埃希菌、銅綠假單胞桿菌、產(chǎn)氣桿菌、肺炎克雷伯菌。兩組革蘭陽性菌主要包括金黃色葡萄球菌、表面葡萄球菌、腸球菌，見表1。

表1 兩組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析 (n)

2.2 兩組患者血清PCT、CRP、IL-2、IL-6、IL-1β水平比較

研究組血清PCT、CRP、IL-2、IL-6、IL-1β水平均顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者血清PCT、CRP、IL-2、IL-6、IL-1β水平比較

3 討論

SAP起病急，病死率高，臨床病理變化復(fù)雜，早期的全身炎性反應(yīng)到一步發(fā)展為膿毒癥性休克和多器官衰竭綜合癥(MODS)，是SAP死亡的主要原因[8-9]。而腸道細(xì)菌易位是導(dǎo)致胰腺重復(fù)感染、壞死、繼發(fā)膿毒癥的原因之一。本研究對(duì)兩組患者PCT、CRP、IL-2、IL-6、IL-1β指標(biāo)進(jìn)行分析，探討腸道細(xì)菌易位在重癥急性胰腺炎繼發(fā)膿毒癥的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用10-11]。

本研究中， 研究組共分離出細(xì)菌122株，其中革蘭陰性菌101株(82.78%)，革蘭陽性菌21株(17.22%)；對(duì)照組共分離出細(xì)菌105株，其中革蘭陰性菌85株(80.95%)，革蘭陽性菌20株(19.05%)，提示患者細(xì)菌大部分來源于腸道，且革蘭陰性菌為主，說明SAP患者在激發(fā)膿毒癥前已存在腸源性細(xì)菌感染，感染持續(xù)發(fā)展則導(dǎo)致膿毒癥。本研究?jī)山M患者胰腺周圍滲液細(xì)菌培養(yǎng)均查處腸源性細(xì)菌，表明兩組患者可能存在腸屏障功能障礙，而腸道細(xì)菌易位發(fā)生時(shí)腸內(nèi)細(xì)菌越過腸屏障進(jìn)入腸外，因此，腸源性細(xì)菌與腸道易位可能存在一定關(guān)系[12]。在有關(guān)臨床研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中已證實(shí)，導(dǎo)致腸源性感染的主要原因之一是在SAP狀態(tài)下，大腸桿菌為主的致病菌數(shù)量急劇增加，而有益菌如乳桿菌、雙歧桿菌則受到抑制，數(shù)量明顯減少[13-14]。

革蘭陰性菌作為主要細(xì)菌及細(xì)菌毒性產(chǎn)物進(jìn)入血循環(huán)系統(tǒng)，循環(huán)血供受損，腸道因血供問題缺氧，導(dǎo)致腸壁緊密連接，腸道絨毛上細(xì)胞結(jié)構(gòu)受損，導(dǎo)致腸道細(xì)菌群紊亂。細(xì)菌及細(xì)菌毒性產(chǎn)物進(jìn)入血循環(huán)系統(tǒng)，其通過結(jié)合相關(guān)受體蛋白激活炎性細(xì)胞因子轉(zhuǎn)錄和蛋白表達(dá)[15]，本研究提示SAP患者體內(nèi)PCT、CRP、IL-2、IL-6、IL-1β水平顯著高于重癥胰腺炎未激發(fā)膿毒癥患者，PCT、CRP、IL-2、IL-6、IL-1β是炎性反應(yīng)的關(guān)鍵指標(biāo)，它們之前的協(xié)同作用導(dǎo)致機(jī)體炎癥損傷[5,16-17]。炎癥因子高度表達(dá)會(huì)加重患者腸黏膜損傷，促進(jìn)腸道細(xì)菌易位形成，加重體內(nèi)炎癥反應(yīng)，胰腺周圍組織受到損傷引發(fā)膿毒癥[18-19]。

綜上所述，腸源性細(xì)菌易位,炎癥因子的過度釋放等因素所導(dǎo)致的腸屏障功能受損，繼發(fā)膿毒癥[20]。