劉中帆 曾浩 裴泳榕 王靖 翁曉軍

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在肩部損傷中極為常見，發(fā)生率約占肩部損傷的12%，約占運(yùn)動員肩關(guān)節(jié)損傷的40%。肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood III ～ VI 型常需要手術(shù)治療［1］。傳統(tǒng)手術(shù)方式包括克氏針張力帶、喙鎖間螺釘和鎖骨鉤鋼板固定術(shù)，近幾年發(fā)展起來的關(guān)節(jié)鏡下帶袢鋼板固定術(shù)［2］較傳統(tǒng)切開手術(shù)方式具有更高的安全性和有效性，但約有14%的患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)位丟失［3］，且部分患者在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生喙突皮質(zhì)破裂或醫(yī)源性骨折，與喙突及鎖骨骨道較粗或反復(fù)鉆取骨道導(dǎo)致骨強(qiáng)度減弱存在一定的關(guān)聯(lián)性［4］。本文總結(jié)關(guān)節(jié)鏡下細(xì)骨道雙Endobutton 鋼板聯(lián)合Fiberwire 縫線治療Rockwood III ～ V 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者12 例，匯報如下。

對象與方法

一、研究對象

2019 年6 月至2020 年6 月期間入住湖南省人民醫(yī)院集團(tuán)澧縣人民醫(yī)院肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者12 例。其中男9 例，女3 例；左肩3 例，右肩9 例；年齡31 ～ 65 歲，平均（41.7±2.5）歲；受傷至手術(shù)時間2 ～ 7 d，平均（4.2±1.7）d；按照Rockwood分型方法，III 型8 例、IV 型1 例、V 型3 例。

二、手術(shù)方法

全身麻醉成功后，取沙灘椅體位，患者頭部偏向健側(cè)，頭部和胸部分別用綁帶固定，消毒鋪巾。肩關(guān)節(jié)后入路置入關(guān)節(jié)鏡常規(guī)探查盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)是否有合并損傷。關(guān)節(jié)鏡直視下建立肩關(guān)節(jié)前上入路，交替置入刨削刀和等離子刀，沿肩袖間隙打開前側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露喙突外側(cè)面和下面，沿聯(lián)合腱外后方逐步往內(nèi)側(cè)清理喙突下方組織至喙突內(nèi)側(cè)緣，完全顯露喙突基底部，喙突上方組織完整保留以保護(hù)喙鎖韌帶殘束。暫時退出關(guān)節(jié)鏡器械和鏡頭。在鎖骨外側(cè)段上方距離肩鎖關(guān)節(jié)面約4 cm 處為中心作長約3 cm 與鎖骨軸向一致的皮膚切口，逐層顯露至鎖骨上表面。定位鎖骨骨道入點(diǎn)位置為肩鎖關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)約4 cm、略偏后并做好標(biāo)記。再次置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭，在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下，置入Arthrex 肩鎖關(guān)節(jié)脫位專用定位導(dǎo)向器，上端定位于鎖骨骨道入點(diǎn)標(biāo)記處，下端定位于喙突基底部中點(diǎn)。在定位導(dǎo)向器內(nèi)使用2.4 mm 空心鉆自鎖骨上表面向喙突下表面鉆孔，關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)喙突下表面出點(diǎn)位于喙突基底部中間位置。撤除定位導(dǎo)向器，保留空心鉆。將鎳合金導(dǎo)絲自上向下引入空心鉆，使用關(guān)節(jié)鏡專用抓線鉗將引入至喙突下表面的鎳合金導(dǎo)絲環(huán)形袢自肩關(guān)節(jié)前上方入路牽出體外，撤除空心鉆。然后，將1 號愛惜邦縫線對折作為導(dǎo)引線（術(shù)中需要自上往下和自下往上2 次導(dǎo)引），由鎳合金導(dǎo)絲環(huán)形袢將2 根對折好的愛惜邦導(dǎo)引線（1 正1 反共4 股）依次引入喙突、鎖骨骨道，一根導(dǎo)引線（A）袢環(huán)位于鎖骨上表面骨道口外，另一根導(dǎo)引線（B）袢環(huán)則通過喙突下表面骨道口引出肩關(guān)節(jié)前上方入口皮膚外。取1 塊去除袢的Endobutton 鋼板（C）和1 根Fiberwire 縫線（D），F(xiàn)iberwire 縫線（D）兩線尾分別穿過Endobutton 鋼板（C）2、3 孔后由導(dǎo)引線（A）袢環(huán)自鎖骨上表面骨道口引入后分別經(jīng)過鎖骨、喙突骨道牽至肩關(guān)節(jié)前上方入口皮膚外；再取1 塊去除袢的Endobutton 鋼板（E）和1 根Fiberwire 縫線（F）, Fiberwire 縫線（F）兩線尾分別穿過Endobutton 鋼板（E）1、4 孔，之前引入至肩關(guān)節(jié)前上方入口皮膚外的Fiberwire 縫線（D）兩線尾分別穿過Endobutton 鋼板（E）2、3孔后繼續(xù)返穿1、4 孔；2 根Fiberwire 縫線的4 個線尾由導(dǎo)引線（B）袢環(huán)通過喙突、鎖骨骨道引至鎖骨上表面骨道口外后，繼續(xù)分別穿過Endobutton鋼板（C）1、4 孔。通過牽拉2 根Fiberwire 縫線線尾，將Endobutton 鋼板（E）自肩關(guān)節(jié)前上方入口逐步拉至喙突下方。至此，2 塊Endobutton 鋼板分別位于鎖骨上表面和喙突下表面，2 根Fiberwire縫線在骨道內(nèi)有6 股。外展肩關(guān)節(jié)，逐漸收緊Fiberwire 縫線（D）兩線尾，骨膜剝離器輔助下肩鎖關(guān)節(jié)脫位逐步自動復(fù)位。C 臂機(jī)透視確定復(fù)位情況，關(guān)節(jié)鏡下確定喙突下Endobutton 鋼板位置，均滿意后Fiberwire 縫線打結(jié)固定。患肢前臂吊帶懸吊保護(hù)，清醒后安返病房，見圖1 ～ 2。

三、術(shù)后處理

前臂吊帶懸吊保護(hù)3 周，術(shù)后第1 天在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練，3 周后逐步行肩關(guān)節(jié)主動及抗阻肌力訓(xùn)練。3 個月內(nèi)避免提重物和肩關(guān)節(jié)劇烈活動。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用重復(fù)測量的方差分析進(jìn)行統(tǒng)計處理，P ＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 使用Arthrex 定位導(dǎo)向器定位（圖A），空心鉆頭從喙突基底部中間位置穿出（圖B），探勾調(diào)整Endobutton 鋼板方向（圖C），固定后Endobutton 鋼板橫置于喙突基底部中間位置（圖D）

結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間7 ～ 10 個月，無血管神經(jīng)損傷、感染、骨折等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1、3、6 個月美國肩肘外科醫(yī)師評分（American shoulder and elbow surgeons, ASES）、Constant 評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05，表1）。術(shù)后1、3、6 個月視覺模擬評分（visual analogue score, VAS）逐漸下降，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。肩關(guān)節(jié)前屈、外展活動度術(shù)后1、3、6 個月與術(shù)前比較明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05，表1）。術(shù)后1 個月三維CT 測量情況：骨道直徑 （2.34±0.12）mm，復(fù)位無丟失。末次隨訪X 線片和三維CT 顯示所有患者均未出現(xiàn)復(fù)位丟失和喙突或鎖骨骨折（圖3）。1 例患者術(shù)后2 個月出現(xiàn)繼發(fā)性凍結(jié)肩，予以盂肱關(guān)節(jié)注射倍他米松后緩解。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后ASES 評分、Constant 評分、VAS 評分及肩關(guān)節(jié)活動度比較

表1 患者術(shù)前與術(shù)后ASES 評分、Constant 評分、VAS 評分及肩關(guān)節(jié)活動度比較

注：與術(shù)前相比，aP ＜0.05；ASES 為美國肩肘外科醫(yī)師評分；VAS 為視覺模擬評分

時間ASES 評分（分）Constant 評分（分）VAS 評分（分）前屈活動度（°）外展活動度（°）術(shù)前34.4±7.235.3±3.65.8±0.8 85.8±7.5 81.8±5.0術(shù)后1 個月 62.9±7.0a 63.9±4.0a 3.8±0.6a106.8±4.9a103.8±4.2a術(shù)后3 個月 75.5±4.4a 73.2±2.6a 2.8±0.9a124.8±5.6a125.5±2.7a術(shù)后6 個月 88.0±6.7a 86.0±4.9a 1.5±0.9a147.3±4.3a159.8±3.3a F 值186.832392.91369.159290.676859.739 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

圖2 鎳合金導(dǎo)絲環(huán)形袢將2 根對折好的愛惜邦導(dǎo)引線（1正1 反共4 股）依次引入喙突、鎖骨2.4 mm 直徑骨道（圖A），F(xiàn)iberwire 縫線（D）兩線尾分別穿過Endobutton 鋼板（C）2、3 孔后由導(dǎo)引線袢環(huán)（A）自鎖骨上表面骨道口引入后經(jīng)過骨道牽至肩關(guān)節(jié)前上方入口皮膚外（圖B），F(xiàn)iberwire 縫線（F）兩線尾分別穿過Endobutton 鋼板（E）1、4 孔，已位于肩關(guān)節(jié)前上方入口皮膚外的Fiberwire 縫線（D）兩線尾分別穿過Endobutton 鋼板（E）2、3 孔后繼續(xù)返穿1、4 孔（圖C），2 根Fiberwire 縫線的4 個線尾由導(dǎo)引線（B）袢環(huán)通過喙突、鎖骨骨道引至鎖骨上表面骨道口外后，繼續(xù)分別穿過Endobutton 鋼板（C）1、4 孔,拉動Fiberwire 縫線（D）線尾，脫位的肩鎖關(guān)節(jié)逐步復(fù)位（圖D）

討 論

臨床上對于損傷嚴(yán)重的Rockwood III ～ V 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位通常采取手術(shù)治療，相比于保守治療，手術(shù)治療術(shù)后發(fā)生上肢畸形的概率明顯較低［5］。傳統(tǒng)的克氏針張力帶固定、喙鎖間螺釘固定和鎖骨鉤鋼板固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位目前臨床應(yīng)用較少。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，小切口雙Endobutton 技術(shù)逐漸得到推廣。Strul［6］首次使用帶袢鋼板治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位并取得良好療效；相比單帶袢鋼板，使用雙帶袢鋼板更能恢復(fù)急性和慢性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的生物力學(xué)穩(wěn)定性，獲得良好的遠(yuǎn)期臨床療效［7］，且?guī)я蠕摪逯亟ǖ泥规i韌帶更符合解剖學(xué)特點(diǎn)。隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，鏡下雙Endobutton 鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位逐漸應(yīng)用于臨床，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、患者滿意度高等優(yōu)勢［8］，但有部分患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)喙突、鎖骨骨折或復(fù)位丟失等并發(fā)癥。Milewski等［9］通過回顧性研究提出上述并發(fā)癥的發(fā)生可能與喙突-鎖骨骨道粗細(xì)及定位點(diǎn)位置有關(guān)，骨道偏粗、反復(fù)鉆取骨道均會導(dǎo)致骨量的丟失，導(dǎo)致局部的骨強(qiáng)度減弱和應(yīng)力集中，增加了骨折發(fā)生的概率。

圖3 術(shù)前X 線片示：Rockwood V 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位（圖A），術(shù)后X 線片示：肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位，Endobutton 鋼板位置好（圖B）,術(shù)后三維CT 示：肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位，Endobutton 鋼板位置好（圖C）,術(shù)后三維CT 示：骨道位置合適，Endobutton 鋼板貼合好（圖D）

本組病例采用關(guān)節(jié)鏡下細(xì)骨道雙Endobutton鋼板聯(lián)合Fiberwire 縫線治療Rockwood III ～ V 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，12 例患者均未發(fā)生骨折和復(fù)位丟失。小切口雙Endobutton 鋼板復(fù)位固定術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton 鋼板復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)脫位固定術(shù)兩種方法，均采用直徑4.5 mm 空心鉆鉆孔建立鎖骨-喙突骨道，Endobutton 鋼板經(jīng)過骨道置于喙突正下方，骨隧道直徑取決于Endobutton 鋼板寬度，須達(dá)到4.5 mm。作者通過改良Endobutton 鋼板的置入方法，喙突下方Endobutton 鋼板直接由肩關(guān)節(jié)前上入路牽拉置入，這樣骨道可以不受限于Endobutton 鋼板的寬度，骨隧道直徑僅為2.4 mm，約為常規(guī)骨道直徑的一半，可有效降低醫(yī)源性骨折的發(fā)生率。且較細(xì)的骨道可大大縮小Endobutton鋼板和縫線的活動空間，降低縫線在骨道中反復(fù)滑動發(fā)生斷裂的可能性。

作者采用的手術(shù)方法中，喙突下方Endobutton鋼板無需翻轉(zhuǎn)，直接在關(guān)節(jié)鏡直視下通過縫線的牽引準(zhǔn)確放置于喙突下表面，簡化了手術(shù)步驟。喙突下Endobutton 鋼板的放置點(diǎn)被認(rèn)為是復(fù)位丟失的顯著危險因素之一，袢鋼板位置偏離喙突基底部正中心外側(cè)或內(nèi)側(cè)時均會增加術(shù)后復(fù)位丟失的概率［5］。關(guān)節(jié)鏡直視下利用定位導(dǎo)向器能有效避免喙突骨道的偏移。同時，雙Endobutton 鋼板之間存在6 股Fiberwire 縫線，具有較高強(qiáng)度，減少了復(fù)位丟失的可能性。Fiberwire 縫線是一種編織聚酯縫線，有極強(qiáng)的抗拉強(qiáng)度與生物相容性，比Ethibond 線、PDS II 號線更加堅固［10］，適用于所有骨科軟組織修復(fù)。在較高的拉力下，F(xiàn)iberwire縫線在保持硬度方面的優(yōu)勢甚至超過不銹鋼材料，在治療髕骨橫行骨折中可作為張力帶的替代材料［11-12］。術(shù)后6 個月隨訪周期中，均未出現(xiàn)再脫位，提示6 股Fiberwire 縫線能提供可靠的生物強(qiáng)度。

針對術(shù)中復(fù)位困難或難于維持復(fù)位的情況，作者采用自動加壓復(fù)位的方式，雙Endobutton 鋼板和Fiberwire 縫線之間形成收縮線環(huán)，牽拉縫線線尾兩塊Endobutton 鋼板自動靠攏加壓，僅需外展肩關(guān)節(jié)并使用骨膜剝離器輔助下加壓鎖骨，肩鎖關(guān)節(jié)脫位就能逐步自動復(fù)位，無需克氏針臨時固定，有效避免固定過程中復(fù)位的丟失。

單鎖骨骨道與雙鎖骨骨道重建喙鎖韌帶相比，治療效果并無明顯差異，均有良好的生物力學(xué)效果［13］。建立雙骨道鎖骨鉆孔數(shù)增加，對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者可造成鎖骨骨折，手術(shù)操作也更復(fù)雜。喙鎖韌帶主要維持骨外端垂直方向的穩(wěn)定，生物力學(xué)作用是懸吊鎖骨和肩胛骨，斷裂之后自然愈合能力有限［14］,單純拉攏縫合晚期可能出現(xiàn)再斷裂情況，術(shù)中反復(fù)操作也會導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的增加［15］。作者并沒有對喙鎖韌帶本身進(jìn)行修復(fù)或解剖重建，F(xiàn)iberwire 縫線可為肩鎖關(guān)節(jié)早期提供強(qiáng)大的穩(wěn)定性可保護(hù)斷裂的喙鎖韌帶不受負(fù)載影響，且在生物力學(xué)方面優(yōu)于韌帶自體肌腱或筋膜重建。同時，骨隧道直徑越小，對斷裂的喙鎖韌帶的進(jìn)一步干擾和損傷越少，有利于喙鎖韌帶的自我修復(fù)。

總之，關(guān)節(jié)鏡下細(xì)骨道雙Endobutton 鋼板聯(lián)合Fiberwire 縫線治療Rockwood III ～ V 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有創(chuàng)傷小、鎖骨和喙突骨量損失小、復(fù)位和固定可靠的優(yōu)點(diǎn)，潛在降低再骨折和復(fù)位丟失的發(fā)生率。但本研究中仍存在一些不足：（1）納入研究范圍的樣本量數(shù)目不足，影響檢驗(yàn)效能；（2）隨訪周期較短，無法觀察遠(yuǎn)期療效；（3）術(shù)后未進(jìn)行肩關(guān)節(jié)核磁共振檢查，缺少此術(shù)式下喙鎖韌帶愈合情況的觀察。另外，要求術(shù)者非常熟悉肩關(guān)節(jié)解剖和關(guān)節(jié)鏡操作手術(shù)技巧，學(xué)習(xí)周期較長。