劉舒， 高世嬌， 方凱**

(1.成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 & 核工業(yè)四一六醫(yī)院 急診科， 四川 成都 610051； 2.成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 & 核工業(yè)四一六醫(yī)院 消化內(nèi)科， 四川 成都 610051)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)系多病因引起胰酶在胰腺內(nèi)被激活，導(dǎo)致胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，患者發(fā)病早期可出現(xiàn)急性上腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱及血淀粉酶(amylase,AMY)升高等表現(xiàn)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，早期AP病情發(fā)展迅速、嚴重威脅患者生命安全，約1/2以上的重癥AP患者在疾病第1周內(nèi)死亡，尤其>60歲的老年AP患者中死亡率顯著增加，提高其早期診斷水平十分重要[2]。降鈣素原(PCT)是臨床上判斷重癥感染的重要指標， C反應(yīng)蛋白(CRP)被證實為機體炎癥反應(yīng)最敏感指標，肝臟在這些高水平炎癥因子刺激下可出現(xiàn)白蛋白(ALB)合成減少，推測PCT、ALB及CRP在AP的發(fā)深發(fā)展中扮演著重要角色[3]。有報道顯示，低ALB、高CRP是重癥AP并發(fā)急性腎衰竭的獨立危險因素[4]。因此，本研究對早期AP患者治療前血清PCT、ALB、AMY及CRP水平進行檢測，分析4項指標聯(lián)合或單一檢測對早期AP的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年7月—2020年8月收治的90例早期AP患者作為觀察組。納入標準：(1)符合《中國急性胰腺炎診治指南(2019年，沈陽)》[5]中AP診斷標準，且經(jīng)超聲、CT、病理學(xué)等檢查證實；(2)年齡>18歲，無精神病史；(3)入院后完成相關(guān)檢查，且臨床資料齊全。排除標準：(1)合并器質(zhì)性疾病、血液與免疫系統(tǒng)疾病、精神性疾病患者；(2)合并細菌、病毒、支原體等感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)患者；(3)妊娠期、哺乳期婦女及惡性腫瘤人群。另選取42例同期的健康體檢者作為對照組，均無器質(zhì)性疾病、感染性疾病或炎癥反應(yīng)性疾病。觀察組中男41例、女49例，年齡21～68歲、平均(44.58±4.59)歲，膽源性AP 36例、高血脂性AP 22例、酒精性AP 21例、其他11例，采用Ranson評分、BISAP評分評估患者入院24 h的病情[6]，其中重癥(Ranson評分≥3分、且BISAP評分≥3分)42例，輕癥(Ranson評分或BISAP評分中≥3分中有1項，即Ranson評分≥3分、BISAP評分<3分，或Ranson評分<3分、BISAP評分≥3分，或Ranson評分和BISAP評分<3分)48例。對照組男22例、女20例，年齡20～67歲，平均(44.52±4.66)歲。2組受試者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1標本采集 采集2組受試者的外周靜脈血5 mL(對照組于體檢當(dāng)日，觀察組于入院當(dāng)日、入院24 h、入院48 h及入院72 h)于生化試管中，3 000 r/min離心15 min，分離血清。

1.2.2血清PCT、ALB、AMY及CRP水平測定 (1)使用羅氏Cobas e601分析儀，采用電化學(xué)發(fā)光法測定血清PCT水平；(2)使用貝克曼庫爾特 AU2700全自動生化分析儀，采用溴甲酚綠法測定血清ALB水平，以EPS底物法測定血清AMY水平；(3)使用貝克曼庫爾特 IMMAGE800全自動特定蛋白分析儀，采用免疫比濁法測定血清CRP水平。參考文獻[12]，將血清PCT、ALB、AMY及CRP的正常參考范圍分別定義為：0～0.05 μg/L、0～100 U/L、40～55 g/L及0～8 mg/L。聯(lián)合檢測時，以4項串聯(lián)檢測判斷重癥AP，4項指標均超過正常參考范圍為陽性。

1.3 觀察指標

(1)比較觀察組入院時和對照組體檢當(dāng)日的血清PCT、ALB、AMY及CRP水平；(2)比較不同病情AP患者入院時、入院24 h、入院48 h及入院72 h的血清PCT、ALB、AMY、CRP水平；(3)采用Spearman法分析AP患者血清PCT、ALB、AMY及CRP水平與病情嚴重程度(Ranson評分、BISAP評分)的相關(guān)性；(4)繪制受試者工作特征(ROC)曲線，采用ROC曲線下面積(AUC)評價入院72 h內(nèi)血清PCT、ALB、AMY及CRP單一或聯(lián)合檢測對重癥AP的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血清PCT、ALB、AMY、CRP水平

結(jié)果顯示，觀察組患者入院時的血清PCT、AMY及CRP水平高于對照組，而ALB水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組和對照組血清PCT、ALB、AMY及CRP水平比較

2.2 不同病情AP患者不同時點血清PCT、ALB、AMY及CRP水平

結(jié)果顯示，AP患者入院72 h內(nèi)血清PCT、AMY及CRP水平先增加后下降，而ALB有先下降后增加、且重癥AP患者入院時、入院24、48及72 h時血清PCT、AMY及CRP水平高于輕癥AP患者，ALB低于輕癥AP患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同病情AP患者不同時點血清PCT、ALB、AMY及CRP水平

2.3 血清PCT、ALB、AMY、CRP水平與AP病情的相關(guān)性

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，AP患者入院72 h內(nèi)平均血清PCT、AMY、CRP水平與病情嚴重程度(Ranson評分、BISAP評分)呈正相關(guān)，ALB與病情嚴重程度(Ranson評分、BISAP評分)呈負相關(guān)，PCT、ALB、AMY及CRP兩兩間也存在相關(guān)性(P<0.05)。見表3。

表3 血清PCT、ALB、AMY及CRP水平與AP病情的相關(guān)性

2.4 血清PCT、ALB、AMY、CRP對重癥AP的診斷價值

ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，入院72 h內(nèi)血清PCT、ALB、AMY、CRP聯(lián)合診斷重癥AP的特異度、準確度、AUC高于各項單獨診斷，而敏感度低于各單項指標診斷。見表4和圖1。

表4 血清PCT、ALB、AMY、CRP對重癥AP的診斷價值

圖1 血清PCT、ALB、AMY、CRP診斷重癥AP的ROC曲線

3 討論

AP為一種預(yù)后不良、病情危重的急腹癥，可由酒精、外傷、梗阻及感染等因素引起自身胰酶激活后所致[7]，常分為重癥AP及輕癥AP，多數(shù)為輕癥AP，可表現(xiàn)為自限性且預(yù)后良好，病死率低，重癥AP占20%～30%，但病情進展快，常伴其他器官受損，出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[8]。AP發(fā)病后患者體內(nèi)AMY水平迅速升高，同時釋放大量炎性介質(zhì)，引起全身毛細血管滲漏綜合征，出現(xiàn)體液轉(zhuǎn)移，有效血容量減少，可引起急性腎功能不全，其中CRP為被證實可預(yù)測AP嚴重程度的指標[9]，PCT為重癥AP的最佳預(yù)測因子，且能評估AP嚴重程度[10]，ALB則是人體血漿中最主要蛋白質(zhì)，可維持機體營養(yǎng)與滲透壓，在AP等炎癥性疾病中呈現(xiàn)下降趨勢[11]，因此考慮將AMY與PCT、CRP及ALB聯(lián)合對AP有一定診斷意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組入院時血清PCT、AMY及CRP水平高于對照組，而ALB水平低于對照組，與余水泉等[12]的報道結(jié)果一致，表明在AP患者中血清PCT、AMY及CRP水平明顯升高，而ALB下降。AMY主要由胰腺及唾液腺分泌，在多糖分解過程中起著催化作用，而在發(fā)生AP時AMY可急劇升高，是臨床診斷AP的重要標志；CRP是急性時相反應(yīng)蛋白，在AP患者中胰腺實質(zhì)、胰周受中性粒細胞與巨噬細胞侵襲，細胞活化后釋放炎癥因子使局部胰腺組織受損，因此CRP可升高[13]。PCT為甲狀腺C細胞生成的CT前肽物質(zhì)，無激素活性，在機體發(fā)生感染、炎癥時PCT可明顯升高，既往Li等[14]也發(fā)現(xiàn)，PCT在重癥AP的早期階段有升高趨勢，且與疾病嚴重程度呈正相關(guān)。血清ALB有維持滲透壓、保護微血管、抗氧化及清除自由基、維持酸堿平衡、抗炎與抗凋亡等多種生理作用，本次檢測到ALB在AP患者中表達水平下降，可能是因為炎癥環(huán)境刺激下肝臟合成ALB的量減少。

AP病理生理過程與炎癥遞質(zhì)和細胞因子水平過度釋放有關(guān)，發(fā)生局部組織嚴重損傷及全身性炎癥反應(yīng)，在AP尤其是重癥AP中有十分重要作用，而輕癥患者中有10%患者可發(fā)展為重癥AP，且多數(shù)出現(xiàn)在入院48 h內(nèi)[15]，因此本研究選擇AP患者入院72 h內(nèi)血樣本進行血清指標檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AP患者入院72 h內(nèi)血清PCT、AMY、CRP水平先增加后下降，而ALB有先下降后增加趨勢，且重癥AP患者入院時、入院24、48及72 h時血清PCT、AMY、CRP水平高于輕癥AP患者，而各時點ALB低于輕癥AP患者，這與既往翁慧斌等[16]報道的重癥AP患者入院時、入院48 h后AMY、CRP、PCT均高于入院時，且重癥AP患者各時點AMY、CRP、PCT高于輕癥AP患者的結(jié)果相似，表明AP患者在入院72 h內(nèi)血清PCT、ALB、AMY、CRP發(fā)生明顯變化，尤其在入院48 h內(nèi)變化最明顯，且重癥患者各時點PCT、AMY、CRP早期升高更明顯，而ALB水平更低，這對AP病情的診斷有重要指導(dǎo)意義，與既往的研究相符[17-18]?！吨袊毙砸认傺自\治指南(2019年,沈陽)》[5]中規(guī)定對具備AP表現(xiàn)及生化改變，不伴器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，在1～2周內(nèi)可恢復(fù)者為輕癥，具備AP表現(xiàn)及生化改變，伴一過性或持續(xù)性(>48 h)的器官功能衰竭(改良Marshal評分≥2分)，或伴局部/全身并發(fā)癥者為重癥，因而在臨床實踐中可結(jié)合相關(guān)評分及入院48 h內(nèi)血清PCT、ALB、AMY、CRP水平等對AP患者病情進行判斷及早期治療決策。本次依據(jù)陳玲[6]的研究結(jié)果(Ranson評分、CTSI評分、BISAP評分預(yù)測AP病情嚴重程度的臨界值分別為3分、4分、3分，AUC=0.939、0.869、0.956)，在避免單一評分系統(tǒng)的評估誤差情況下，選擇其中AUC較大的Ranson評分、BISAP評分進行AP病情程度劃分，經(jīng)相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，AP患者入院72 h內(nèi)平均PCT、AMY及CRP水平與Ranson評分、BISAP評分呈正相關(guān)，而ALB與Ranson評分、BISAP評分呈負相關(guān)，這與祝孟萍等[19]的報道結(jié)果相近，證實PCT、ALB、AMY、CRP與AP患者病情有密切關(guān)系。PCT為降鈣素的前體，由甲狀腺、肝細胞及外周單核細胞釋放，PCT水平升高和炎癥程度有密切關(guān)系，為全身性細菌感染及繼發(fā)多器官衰竭的早期預(yù)測因子，ALB可在應(yīng)激反應(yīng)、血管通透性升高過程中從各組織大量滲出，而合成減少，尤其對于病情嚴重者ALB合成量低，可用于AP患者器官持續(xù)性衰竭的診斷[20]；AMY為一種主要在胰酶及唾液腺中產(chǎn)生的糖苷水解酶，在AP發(fā)作后6 h內(nèi)可迅速升高，2 d內(nèi)達最高峰，后由腎臟排出；CRP為一種由炎癥因子觸發(fā)肝細胞產(chǎn)生的反應(yīng)蛋白，延遲長達72 h，常在炎癥及組織損傷后增加，因此PCT、ALB、AMY、CRP對AP病情有一定評估價值，早期Plesko等[21]也發(fā)現(xiàn)，PCT水平與AP感染嚴重程度有相關(guān)性，入院48 h后一系列抗生素的應(yīng)用及感染病灶的清除可有效控制感染，血清PCT水平表現(xiàn)為下降趨勢。此外本次研究也發(fā)現(xiàn)血清PCT、ALB、AMY及CRP兩兩間也存在相關(guān)性，它們可共同作用、相互影響而促進AP的發(fā)生發(fā)展。Ranson評分由11項評估指標組成，用于判斷AP病情嚴重程度的參數(shù)相對簡單，方便臨床應(yīng)用，但該評分為實驗室檢查，缺乏影像學(xué)支持，無法反映其病史與體格情況，且需在48 h內(nèi)完成，而BISAP評分則涉及體格檢查、生命體征、實驗室、影像學(xué)檢查共5項，可彌補Ranson評分的不足，將Ranson評分、BISAP評分聯(lián)合判斷AP病情有積極意義，這也增加了本研究結(jié)論說服力。

楊珠瑩等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，血清CRP及PCT與脂肪酶對重癥AP發(fā)生感染性胰腺壞死有一定預(yù)測價值，Rao等[23]發(fā)現(xiàn)，CRP診斷AP的截斷值為110 mg/L，預(yù)測重癥AP的敏感度較低。因此單項指標對AP均有診斷價值，但臨床上AMY、ALB不能用于AP嚴重程度或病因的診斷，PCT雖已被證實可準確預(yù)測AP患者感染發(fā)展及壞死程度，但其敏感度不高，CRP的缺點是作為炎癥標志物的非特異性，機體任何損傷或炎癥反應(yīng)均可使血清CRP水平顯著上升，因此經(jīng)多指標聯(lián)合檢測既可發(fā)揮單指標優(yōu)勢，也能彌補其不足，提高檢測結(jié)果準確性[24]。本次ROC分析發(fā)現(xiàn)，入院72 h內(nèi)平均血清PCT、ALB、AMY、CRP聯(lián)合診斷重癥AP的特異度、準確度、AUC高于各項單獨診斷，而敏感度低于各項單獨診斷，這與張劍等[25]的研究結(jié)果相似，說明血清PCT、ALB、AMY、CRP聯(lián)合對重癥AP有較高診斷價值，有利于提高特異度，降低漏診誤診率，可能與4項指標聯(lián)合診斷時互補有關(guān)。但考慮到PCT、ALB、AMY及CRP水平對AP患者的診斷價值目前研究較多，且本次研究樣本量較少，為單中心研究，對于重癥AP患者其標本采集資料也可能欠缺，后期值得進一步擴大樣本量及多中心研究，分析PCT、ALB、AMY、CRP在AP患者中的判斷價值。

綜上所述，AP患者血清PCT、AMY、CRP水平升高，而ALB水平降低，且與患者病情有密切的關(guān)系，血清PCT、ALB、AMY、CRP聯(lián)合對重癥AP有較高診斷價值，值得更進一步研究。