劉佳　于靜

【摘 要】 中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，朱丹溪首次提出了“痛風(fēng)”這一病名。痛風(fēng)發(fā)作時(shí)痛如虎噬，且反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久難愈。金明秀教授認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為本虛標(biāo)實(shí)之證，即肝脾腎臟腑虧虛為本，痰濁瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)為標(biāo)。金明秀教授治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎原則為健脾祛濕，舒筋通絡(luò)。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療以清熱利濕，通絡(luò)止痛為主;慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療以培補(bǔ)為主，兼以軟堅(jiān)散結(jié)。經(jīng)辨證論治用藥后，臨床療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;慢性;急性;中醫(yī)藥;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);金明秀

金明秀為遼寧中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師、全國(guó)名老中醫(yī)，從事醫(yī)療臨床工作40余年，主治各種風(fēng)濕病。

痛風(fēng)是由于遺傳性或獲得性病因?qū)е锣堰蚀x障礙和血清尿酸持續(xù)升高引起的疾病，臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石等[1]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。金明秀教授在多年的臨床實(shí)踐中逐步形成自己獨(dú)有的理論，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制

金明秀教授認(rèn)為，痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制主要分為以下幾個(gè)方面：一是飲食不節(jié)，酗酒厚味等致脾失健運(yùn)，濕熱痰濁內(nèi)生，氣血凝滯，致皮膚瘀斑，關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)障礙。脾胃氣機(jī)升降失和，尿酸濁毒排泄障礙[2]。國(guó)醫(yī)大師朱良春[3]認(rèn)為，濕濁瘀滯是主因，與脾腎關(guān)系密切。二是肝腎虧虛。乙癸同源，腎主骨，肝主筋。腎精虧虛，骨髓則空，腎氣虧虛，排濕泄?jié)釡p少，濕停體內(nèi)積而成痰，致骨節(jié)腫大。肝血不足導(dǎo)致筋失所養(yǎng)，不能束筋骨利關(guān)節(jié)，反之痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎日久必傷肝腎[4]。三是感受六淫外邪，邪氣侵入人體，留滯于關(guān)節(jié)肌肉之間，阻礙氣血運(yùn)行致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。此外，若患者調(diào)養(yǎng)不當(dāng)、情志不暢、飲食不節(jié)、體虛勞倦、跌撲損傷等皆可誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療經(jīng)驗(yàn)

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)，關(guān)節(jié)局部突發(fā)紅斑腫脹，劇烈疼痛及功能障礙，夜間尤甚，但病程短，即便不做任何治療，一般3～5 d，甚至1～2 d即可自行緩解;但反復(fù)發(fā)作，隨著病史的延長(zhǎng)每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間增加[5]。金明秀教授認(rèn)為，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多為脾失運(yùn)化，濕邪內(nèi)生，久濕化熱，濕熱內(nèi)盛，留滯關(guān)節(jié)。其中濕邪最為關(guān)鍵，濕邪不除，病情嚴(yán)重，病程纏綿。治療應(yīng)以清熱利濕、通絡(luò)止痛為主，以“利水”之法將濕邪排出體外[6-8]。金明秀教授祛濕邪常用利水滲濕藥如澤瀉、萆薢、茯苓、豬苓、石韋等，引濕邪下行，將濕邪從小便排出。但是，利水滲濕藥不宜久用，以免耗傷津液。脾虛為內(nèi)濕之源，濕濁內(nèi)蘊(yùn)應(yīng)以健脾為本，多用蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁、葛根、山藥、木瓜等健脾祛濕，舒筋通絡(luò)，其中白術(shù)、薏苡仁宜炒制以增強(qiáng)健脾之功。濕久不去，久聚成痰，膠著不化，則氣血難通。對(duì)于痰濕之邪，金明秀教授常用半夏、厚樸、陳皮、茯苓、蒼術(shù)等健脾益氣化痰，痰去則腫脹消。因濕與熱和而表現(xiàn)為局部紅腫灼熱，故在祛濕的同時(shí)常用清熱藥如土茯苓、蒲公英、玄參、黃柏、夏枯草、山慈菇等。山慈菇中含有秋水仙堿類成分，能有效緩解疼痛[9]。疼痛較著者，加乳香、沒(méi)藥。

慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作而來(lái)，若干年后可造成關(guān)節(jié)持續(xù)性腫脹、僵硬、變形、疼痛，關(guān)節(jié)及其附近呈現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)功能部分或全部喪失[5]。金明秀教授認(rèn)為，病情遷延日久必將損及肝脾腎三臟，濕邪久留，與血互結(jié)，濕熱煎熬，脈絡(luò)受阻，形成痛風(fēng)石引起骨節(jié)畸形，故慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治則應(yīng)以培補(bǔ)為主，兼以軟堅(jiān)散結(jié)。葉天士提出：“虛人久痹宜養(yǎng)肝腎氣血?！苯鹈餍憬淌趯?duì)慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎尤其重視補(bǔ)腎培本，常用菟絲子、熟地黃、杜仲、補(bǔ)骨脂、桑寄生、淫羊藿等補(bǔ)益肝腎、益精填髓、強(qiáng)壯筋骨。病程日久，則氣血暗耗，脾腎兩虛，氣血生化缺乏，常用黨參、黃芪、白術(shù)、甘草等補(bǔ)中益氣;用四物湯（熟地黃、白芍、當(dāng)歸、川芎）養(yǎng)血補(bǔ)血，其中川芎頗有祛風(fēng)止痛之功;現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，白芍中的白芍總苷能夠起到鎮(zhèn)痛與抗炎作用[10]。金明秀教授常利用蟲(chóng)類藥的攻沖走竄之性，平肝息風(fēng)、搜風(fēng)通絡(luò)，如地龍、僵蠶、土鱉蟲(chóng)。若病程久者，加蜈蚣。研究發(fā)現(xiàn)，地龍、土鱉蟲(chóng)、蜈蚣具有鎮(zhèn)痛作用[11]，但蟲(chóng)類藥的用量不宜過(guò)大?；顒?dòng)后腫脹明顯者，可加石韋、瞿麥、萹蓄等。痰濁濕熱日久，脈道澀滯，瘀血內(nèi)生，若皮膚瘀斑、刺痛者，常用活血化瘀藥如紅花、三棱、牛膝等。待患者疼痛緩解后，可加雞內(nèi)金、海金沙、金錢(qián)草等利尿通淋藥將結(jié)石排出體外。服藥后大便溏薄為正常現(xiàn)象。

金明秀教授對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治大法是健脾祛濕、舒筋通絡(luò)，且貫穿整個(gè)疾病治療的始終。但對(duì)急性、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的醫(yī)治側(cè)重又有所差異。對(duì)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎偏于清熱利濕，通絡(luò)止痛，以減輕患者疼痛，減少發(fā)病;慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎側(cè)重于補(bǔ)益臟腑，活血化瘀排石，恢復(fù)正常生活功能，改善預(yù)后。

金明秀教授尤其重視飲食習(xí)慣的調(diào)整，囑患者低嘌呤飲食，合理攝入蛋白質(zhì)及脂肪，低鹽飲食，控制體質(zhì)量，大量喝水，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的恢復(fù)也有好處[12]，調(diào)整心情，正確認(rèn)識(shí)疾病。

3 病案舉例

患者，男，45歲，2019年8月29日初診?；颊哂型达L(fēng)病史2個(gè)月，3 d前飲酒后出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛，故來(lái)診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：右足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛，捫之稍熱，納可，寐可，二便可，手足溫。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白，脈沉細(xì)。血尿酸527 μmol·L-1，肌酐115 μmol·L-1。西醫(yī)診斷：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證，屬濕熱阻滯證。治宜清熱利濕，活血通絡(luò)。處方：茯苓20 g、地龍15 g、僵蠶15 g、薏苡仁25 g、菟絲子15 g、土鱉蟲(chóng)15 g、蜈蚣3條、大腹皮15 g、萆薢10 g、土茯苓30 g、山慈菇15 g、忍冬藤20 g、黃柏15 g、麥冬15 g、連翹15 g、蒲公英30 g、金銀花15 g、玄參15 g、豬苓15 g、萹蓄15 g、瞿麥15 g、石韋15 g、白茅根15 g、夏枯草15 g、白芍15 g、青風(fēng)藤25 g、天麻15 g。7劑，水煎服，分早、晚2次服用。

2019年9月7日二診，患者疼痛消失，活動(dòng)良好。

按語(yǔ)：本例患者為中年男性，腎精和腎氣逐漸減少，髓不得充，清濁不分，飲酒無(wú)度，脾虛失運(yùn)，濕熱內(nèi)生，致骨節(jié)腫痛，皮溫升高。方中青風(fēng)藤、忍冬藤、金銀花、蒲公英、連翹、夏枯草、山慈菇、黃柏、玄參清熱解毒，消腫散結(jié);地龍、僵蠶、土鱉蟲(chóng)、天麻搜風(fēng)通絡(luò)止痛;茯苓、薏苡仁燥濕健脾，治脾以杜絕病之源;菟絲子填精益髓;大腹皮、萆薢、土茯苓、萹蓄、瞿麥、石韋、白茅根利水滲濕;麥冬養(yǎng)陰生津以防損傷陰津。本方以快速消腫止痛為首要目的，兼顧調(diào)益脾腎。脾健能勝濕，滋后天以補(bǔ)先天，減少發(fā)病。全方藥物數(shù)目多、劑量大、作用強(qiáng)，臨床效果明顯。

4 結(jié) 語(yǔ)

金明秀教授認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的內(nèi)在發(fā)病條件是肝腎不足、脾失健運(yùn)，病理因素是痰濕瘀，外邪侵襲是外在條件，治療原則是扶正祛邪，急則治其標(biāo)，緩則治其本。經(jīng)辨證論治用藥后能排出尿酸鹽，緩解患者疼痛，防止關(guān)節(jié)變形，減少發(fā)病，臨床療效良好。

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收稿日期：2020-12-25;修回日期：2021-01-30

作者單位：1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032

通信作者：于靜 遼寧省沈陽(yáng)市皇姑區(qū)北陵大街33號(hào)，yujingliaoning@163.com，（024）31961263