王晶　易國(guó)祥　李成蔭　王莎莎　朱豐林　曹春輝　戴明珠　戴敏

【摘 要】目的：分析吳斌主任中醫(yī)師治療干燥綜合征的辨證思路與用藥規(guī)律。方法：收集吳斌主任中醫(yī)師2012年7月至2019年7月于重慶市中醫(yī)院門(mén)診治療干燥綜合征的醫(yī)案，采用IBM SPSS Modeler 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)納入數(shù)據(jù)進(jìn)行頻數(shù)分析、分層聚類(lèi)分析、三項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，總結(jié)處方用藥規(guī)律。結(jié)果：納入醫(yī)案共涉及處方901首，藥物176味，使用頻率 > 30%的藥物17味，有知母、北沙參、蘆根、菊花、夏枯草、石膏等。高頻藥物四氣五味以寒性、甘味居首位，歸經(jīng)頻率 > 30%的有肺、胃、肝、脾經(jīng)。高頻藥物聚類(lèi)分析主要分為兩大類(lèi)。結(jié)論：吳斌主任中醫(yī)師治療干燥綜合征的藥物以清肝瀉胃為主，益氣生津?yàn)檩o。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征;用藥規(guī)律;數(shù)據(jù)挖掘;吳斌

On WU Bin's Medication Rules in the Treatment of Sj?gren's Syndrome

WANG Jing，YI Guo-xiang，LI Cheng-yin，Wang Sha-sha，ZHU Feng-lin，CAO Chun-hui，DAI Ming-zhu，Dai Min

【ABSTRACT】Objective：To analyze WU Bin's dialectical thought and medication rule in treating Sj?gren's syndrome.Methods：The medical cases of Sj?gren's syndrome by director WU Bin from July 2012 to July 2019 were collected from Chongqing Hospital of Chinese Medicine.IBM SPSS Modeler 18.0 was used to make frequency analysis，hierarchical cluster analysis and three related rules analysis to summarize the medication rules.Results：Nine hundred and one cases were included.There were 176 drugs，the frequency of 17 drugs of which was more than 30%，including Zhimu（Rhizoma Anemarrhenae），Beishashen（Radix Glehniae），Lugen（Rhizoma Phragmitis），Juhua（Flos Chrysanthemi），Xiakucao（Spica Prunellae），and Shigao（Gypsum Fibrosum）.The top-ranking drugs with high frequency are mainly of cold and sweet.The frequency of channel entry of the lung，stomach，liver and spleen channels was more than 30%.High frequency drug cluster analysis is divided into two main categories.Conclusion：Drugs used in WU Bin's medication are mainly those of clearing liver and descending stomach qi，and supplementing qi and promoting fluid production.

【Keywords】 Sj?gren's syndrome;medication rule;data mining;WU Bin

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一種全身性自身免疫性疾病，以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)外分泌腺為特征，屬中醫(yī)學(xué)“燥痹”范疇。SS以侵犯淚腺、唾液腺為主，臨床以口干、眼干為主要癥狀，還可伴有腺體外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎、肌痛、皮疹、猖獗齲齒等癥狀[1-2]。本病多發(fā)于40～60歲女性，在我國(guó)發(fā)病率約為0.77%，男女之比約為1∶9[3]。目前，中醫(yī)藥治療SS療效明顯[4-6]。吳斌主任中醫(yī)師是重慶市中醫(yī)院院級(jí)名中醫(yī)，從事中醫(yī)藥防治風(fēng)濕病研究工作多年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，臨證運(yùn)用中藥治療SS療效顯著。本研究以數(shù)據(jù)挖掘方法對(duì)吳斌主任中醫(yī)師治療SS的用藥規(guī)律進(jìn)行系統(tǒng)分析，旨在促進(jìn)中醫(yī)藥治療燥痹的傳承與創(chuàng)新。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 收集吳斌主任中醫(yī)師2012年7月至2019年7月于重慶市中醫(yī)院風(fēng)濕病科門(mén)診治療原發(fā)性SS醫(yī)囑1287例次，西醫(yī)診斷符合2002年SS國(guó)際分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷符合2013年《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》第2版“燥痹”診斷要點(diǎn)。共涉及中藥處方901首，其中包含中藥176味，累計(jì)用藥頻次12 697次，建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)，病案信息完整，記錄齊全。

1.2 數(shù)據(jù)預(yù)處理 在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)前對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化處理，將處方中的自然語(yǔ)言轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)可以識(shí)別的規(guī)范化語(yǔ)言。根據(jù)2015年版《中華人民共和國(guó)藥典》（簡(jiǎn)稱《中國(guó)藥典》）和21世紀(jì)課程教材《中藥學(xué)》[7]確定中藥名，如將“酒黃芩”規(guī)范為“黃芩”，“甘草片”“炙甘草”規(guī)范為“甘草”等;并對(duì)藥物性味、歸經(jīng)、功效整理分類(lèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WPS 2019建立數(shù)據(jù)庫(kù)，將醫(yī)囑中所用中藥與《中國(guó)藥典》匹配，取現(xiàn)在較為常用的中藥共176味。使用頻率 > 30%的有17味，統(tǒng)計(jì)出17味中藥藥性、藥味、歸經(jīng)的使用頻次及頻率。采用IBM SPSS Modeler 18中Apriori算法進(jìn)行藥物關(guān)聯(lián)分析，關(guān)聯(lián)分析的目的就是要尋找事物之間的聯(lián)系和規(guī)律（Apriori算法是第一個(gè)關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘算法。置信度是關(guān)聯(lián)規(guī)則中重要概念之一，置信度較高的關(guān)聯(lián)規(guī)則才是有用的關(guān)聯(lián)規(guī)則）。采用IBM SPSS Statistics 24對(duì)使用頻數(shù)較高的前17味中藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)，由合并時(shí)的距離水平可以看出樣品間的親疏程度。把數(shù)據(jù)中一些相似程度較大的數(shù)據(jù)歸為一類(lèi)，把一些相互疏遠(yuǎn)的歸為不同的類(lèi)，探索臨證組方用藥規(guī)律。

2 結(jié) 果

2.1 藥物頻率統(tǒng)計(jì) 通過(guò)對(duì)901首處方中所用中藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)可以發(fā)現(xiàn)，知母使用頻率高達(dá)91.34%，北沙參、蘆根、菊花、夏枯草、石膏、黃芪、桑葉、麥冬均 > 60%。見(jiàn)表1。

2.2 藥性、藥味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 通過(guò)對(duì)17味藥物四氣、五味、歸經(jīng)的頻次、頻率分析可以看出，寒性藥居首位，頻率為62.91%;甘味藥使用頻率為85.30%。17味中藥按歸經(jīng)分類(lèi)，使用頻率 > 30%的有肺經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)。見(jiàn)表2、表3。

2.3 藥物分層聚類(lèi)分析 對(duì)17味高頻中藥進(jìn)行聚類(lèi)分析，主要可分為兩大類(lèi)：石膏、知母、蘆根、夏枯草、桑葉、菊花、黃芪、麥冬、北沙參、生地黃、葛根為治療SS基礎(chǔ)方;而六神曲、白術(shù)、隔山撬、馬蘭草固護(hù)脾胃，梔子清中焦郁熱，甘草調(diào)和藥性。見(jiàn)圖1。

2.4 三項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 以17味高頻中藥為分析對(duì)象，設(shè)置最小置信度為90%，最小支持度為10%，結(jié)果見(jiàn)表4。三項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表明，臨證最常用的配伍有知母、石膏、夏枯草，其次是知母、蘆根、夏枯草及夏枯草、石膏、蘆根等，同時(shí)可看出臨床治療SS的基礎(chǔ)方包含石膏、知母、蘆根、夏枯草、桑葉、菊花、北沙參、麥冬。

3 討 論

3.1 病因病機(jī)、辨證 SS屬中醫(yī)學(xué)“燥痹”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“燥盛則干”的理論，認(rèn)為“燥盛傷津，耗傷陰液，不榮則干”?！端貑?wèn)·至真要大論篇》病機(jī)十九條提出“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，故燥是重要致病因素。燥熱有內(nèi)外之分，外感時(shí)燥病邪稱為外燥，如《通俗傷寒論》所言：“若久晴無(wú)雨，秋陽(yáng)以曝，感之者多病溫燥，此屬燥熱?！倍貌?nèi)耗、年老體弱，漸致腎精虧虛，真陰不足，臟腑皆虧，諸臟失濡，虛熱乃生，燥熱乃積，此為內(nèi)燥。本病多發(fā)于老年女性，女子以陰血為本，人至老年則天癸漸竭，沖任漸虛，血海失充，陰虛津虧，加之燥邪乘虛入侵，則津枯血燥，發(fā)為燥痹[8-10]。西醫(yī)學(xué)研究亦證實(shí)，女性性激素水平降低或雌雄激素比例失衡與SS發(fā)病密切相關(guān)[11]。吳斌主任中醫(yī)師認(rèn)為，本病的病機(jī)以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，陰虛燥熱互為因果，但燥熱是發(fā)病的主要病機(jī)[8]。

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》記載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！笨梢?jiàn)津液輸布代謝與脾胃肺腎有關(guān)，而五臟之中肝主疏泄，有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)的作用，可調(diào)節(jié)氣血津液的運(yùn)行，氣行則血行，氣行則津布，故津液輸布亦與肝密切相關(guān)。肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，燥邪傷肺，耗氣傷津，常常出現(xiàn)肺氣虛、肺陰不足之癥。津液的生成輸布有賴于脾胃的運(yùn)化，脾胃運(yùn)化失職，津液推動(dòng)無(wú)力，清竅失養(yǎng)而燥，故見(jiàn)口眼干燥。腎者主水，腎陰虛四肢百骸失于滋潤(rùn)而見(jiàn)口舌干燥;另虛火妄動(dòng)進(jìn)一步灼傷津液，故本病氣陰兩虛以肺脾腎為主。SS患者以口干、眼干為主要癥狀，是辨證的關(guān)鍵依據(jù)。吳斌主任中醫(yī)師認(rèn)為，追究其根本是燥熱為患，胃熱偏盛，既灼肺津，又耗肝腎之陰，胃腸津虧無(wú)以上承故口干。肝氣通于目，在液為淚，肝熱灼津，則眼干。故燥熱以胃熱、肝熱為主。因而吳斌主任中醫(yī)師臨證施治重視燥熱這一主要矛盾，以肝胃論治燥熱為主[8，12]。高頻藥物的藥性分析表明，寒性藥物高達(dá)62.91%，這與吳斌主任中醫(yī)師認(rèn)為燥熱是主要矛盾的辨治觀點(diǎn)相吻合。

吳斌主任中醫(yī)師認(rèn)為，燥痹在陰虛燥熱的基礎(chǔ)上，病機(jī)可發(fā)生虛實(shí)轉(zhuǎn)化，病變過(guò)程中常兼有肝郁、熱毒、氣虛、血瘀等證。如燥熱灼陰，肝陰乏源，肝氣不疏，患者常有脅肋脹痛、情志抑郁、腹脹等肝郁癥狀;燥熱日久化毒，熱毒侵襲嬌肺，阻滯關(guān)節(jié)，患者常有咽痛干咳、腮腺腫痛、關(guān)節(jié)腫痛等熱毒癥狀;或燥熱耗氣傷陰，患者常伴神疲懶言、納差、便溏等肺脾氣虛癥狀;或久病津枯、燥入血分，患者常有肌膚甲錯(cuò)、痛經(jīng)、經(jīng)少等血瘀癥狀。這與高頻藥物的歸經(jīng)分析中，吳斌主任中醫(yī)師重視肺、胃、肝、脾經(jīng)相符。

3.2 用藥經(jīng)驗(yàn) 從藥物的頻率統(tǒng)計(jì)可以看出，高頻中藥以清肝瀉胃為主，益氣生津?yàn)檩o，體現(xiàn)撤熱存津之義。藥性是寒溫并用，以寒性清熱瀉火為主，輔以溫性藥物防其苦寒?dāng)∥?藥味以甘味滋補(bǔ)、苦味瀉火為主;歸經(jīng)主要從肺經(jīng)、肝經(jīng)、脾胃經(jīng)著手，從胃熱、肝火、肺陰辨證調(diào)治。高頻藥物聚類(lèi)分析可聚為兩大類(lèi)，其中生地黃、葛根、黃芪、麥冬、桑葉、北沙參、石膏、菊花、夏枯草、知母、蘆根為一類(lèi)：知母、石膏、蘆根同歸肺經(jīng)、胃經(jīng)，知母、石膏清熱瀉火，滋陰潤(rùn)燥;蘆根甘能益胃和中，寒能除熱降火，熱解則津生，故蘆根可助知母、石膏清胃生津。夏枯草、桑葉、菊花共入肝經(jīng)，夏枯草有清瀉肝經(jīng)實(shí)火、明目之功，朱丹溪謂其既能補(bǔ)厥陰肝家之血，又辛能散結(jié)、苦寒瀉下降熱。桑葉、菊花能清熱平肝明目，《本草綱目》言菊花能補(bǔ)水所以制火，益金所以平木，木平則風(fēng)息，火降則熱除，夏枯草、桑葉、菊花相配清肝明目。黃芪、北沙參、麥冬、生地黃、葛根益氣滋陰，生津潤(rùn)燥。清熱涼血、健脾益胃的馬蘭草、炒梔子、隔山撬、麩炒白術(shù)、甘草、炒六神曲為一類(lèi)，《慎齋遺書(shū)》言：“諸病愈，必尋到脾胃之中，方無(wú)一失?！逼⑽改撕筇熘?，脾胃健運(yùn)則陰液生化有源。且苦寒清熱易損傷脾胃，故在用藥時(shí)顧護(hù)脾胃，標(biāo)本兼顧。從三項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中發(fā)現(xiàn)，吳斌主任中醫(yī)師臨證最常用的配伍為知母、石膏、夏枯草，其次是知母、蘆根、夏枯草，及夏枯草、石膏、蘆根等。從藥物的聚類(lèi)分析和三項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可以看出，吳斌主任中醫(yī)師治療燥痹攻補(bǔ)兼施，清熱不傷陰，祛邪不傷正。

吳斌主任中醫(yī)師治療燥痹謹(jǐn)守病機(jī)、辨證論治，并結(jié)合長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出撤熱存津方，藥物組成有石膏、知母、夏枯草、桑葉、菊花、黃芪、北沙參、麥冬、生地黃、葛根、蘆根、牛膝。方中石膏、知母、蘆根清胃熱、生津液以解口干;夏枯草、桑葉、菊花瀉肝火明雙目以治眼干;黃芪、北沙參、麥冬、生地黃益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)肺益腎，培補(bǔ)氣陰之本;配葛根升脾運(yùn)津;再佐牛膝逐瘀通經(jīng)，導(dǎo)熱下行。全方共奏清熱存液之功。燥痹臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，吳斌主任中醫(yī)師臨證以撤熱存津方加減論治，遇乏力、納差、便溏、舌體淡胖者，加黨參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣;目赤咽痛、舌紅、脈弦者，加馬蘭草、梔子、丹參清熱瀉火，涼血解毒;胃脘脹滿、納谷不消、舌苔膩者，常將石膏減量，佐隔山撬、炒六神曲、炒山楂、紫蘇、藿香消食行氣和胃;不得眠者，加牡蠣、五味子斂陰潛陽(yáng);伴有關(guān)節(jié)腫痛者，加忍冬藤、延胡索清熱解毒、活血通絡(luò)止痛;肺熱燥咳者，加玉竹、天花粉養(yǎng)陰潤(rùn)燥;久病津枯血瘀見(jiàn)肌膚甲錯(cuò)、舌質(zhì)暗者，加莪術(shù)、紅花活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié);脅肋脹痛、情志不舒者，加郁金、白芍行氣解郁、養(yǎng)血柔肝等[8]。

本研究通過(guò)藥物頻次、頻率、性味、歸經(jīng)、分層聚類(lèi)、藥物關(guān)聯(lián)等數(shù)據(jù)挖掘的方法分析吳斌主任中醫(yī)師治療SS的用藥經(jīng)驗(yàn)及規(guī)律。吳斌主任中醫(yī)師針對(duì)燥熱這一主要病機(jī)，在治療用藥中以清肝瀉胃為主，益氣生津?yàn)檩o，同時(shí)兼顧脾胃，為SS的中醫(yī)藥治療提供新的思路，對(duì)燥痹辨證選藥有一定的指導(dǎo)意義。燥痹臨床表現(xiàn)復(fù)雜，在總結(jié)專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，臨床用藥隨證變化，方能更好地傳承與發(fā)展中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)。

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收稿日期：2020-12-10;修回日期：2021-01-22

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81804086）;重慶市科研院所績(jī)效激勵(lì)引導(dǎo)專(zhuān)項(xiàng)（cstc2018jxj1130016，cstc2017jxj1130033）;重慶市自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（cstc2019jcyj-msxmX0714，cstc2020jcyj-msxmX0404）

作者單位：1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208

通信作者：戴敏 重慶市江北區(qū)盤(pán)溪七支路6號(hào)，16594835@qq.com，（023）67713784