王怡珺，沈福杰，舒敏，毛宇明，韓穎俊，楊懷霞，趙根明

1.上海市黃浦區(qū)疾病預(yù)防控制中心急性傳染病防治科，上海 200023

2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032

季節(jié)性流感主要分為甲型流感和乙型流感，其流行每年可導(dǎo)致約300萬～500萬重癥病例，約29萬～65萬與呼吸道疾病相關(guān)的死亡病例［1］。國內(nèi)外相關(guān)研究表明甲、乙型流感的流行特征存在一定差異，乙型流感可滯后于甲型流感而流行［2］，或與甲型流感共同流行，也可單獨(dú)流行［3］，其和甲型流感的協(xié)同作用使得季節(jié)性流感的流行峰值變高，流行時(shí)間變長，導(dǎo)致流感防控愈發(fā)困難［4］。目前對流感的研究大多基于各地流感樣病例監(jiān)測系統(tǒng)的相關(guān)數(shù)據(jù)，鮮見以發(fā)病率數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的研究。利用流感發(fā)病數(shù)據(jù)可以較為準(zhǔn)確地描述流感的空間分布特征，若在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確甲、乙型流感在時(shí)空、人群等要素上的分布特征或差異，將有助于補(bǔ)充、完善其流行特征數(shù)據(jù)。上海市黃浦區(qū)位于上海西南端，全區(qū)面積20.52 km2，下設(shè)10 個(gè)街道，其中外灘、南京東路街道位于轄區(qū)北部，豫園、小東門街道位于東部，半淞園、五里橋街道位于南部，瑞金二路街道位于西部，打浦橋、淮海中路、老西門街道位于中部。因此，本研究擬對上海市黃浦區(qū)的流感流行特征開展分析，重點(diǎn)描述甲、乙型流感的時(shí)空分布特征，并嘗試探索導(dǎo)致流感聚集發(fā)病的影響因素，為流感防控提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例來源

流感確診病例來源于中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)，選擇發(fā)病時(shí)間為2013年4月1日—2019年3月31日，且現(xiàn)住址為上海市黃浦區(qū)的實(shí)驗(yàn)室確診流感病例，導(dǎo)出3 288 例。經(jīng)核實(shí)信息，剔除失訪、不詳鄉(xiāng)鎮(zhèn)、現(xiàn)住址歸屬錯(cuò)誤、未明確甲型或乙型流感等788 例，信息全面并納入分析共計(jì)2 500 例。根據(jù)黃浦區(qū)流感樣病例監(jiān)測結(jié)果［5］，流感的冬季流行時(shí)間以12月—次年2月為主，為包含整個(gè)冬季流行期的流感發(fā)病數(shù)據(jù)，本研究以每年4月1日—次年3月31日為一個(gè)流感周期，共包括6 個(gè)流感周期。計(jì)算發(fā)病率采用的人口數(shù)來自上海市黃浦區(qū)統(tǒng)計(jì)局。上海市黃浦區(qū)以居委為邊界的行政區(qū)劃地圖由上海市測繪院提供，地圖比例為1：750 000。本研究已經(jīng)上海市黃浦區(qū)疾病預(yù)防控制中心倫理審批通過（無編號(hào)）。

1.2 研究方法

1.2.1 病例調(diào)查對中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中報(bào)告的流感確診病例進(jìn)行信息核實(shí)，核實(shí)內(nèi)容包括病例姓名、性別、年齡、現(xiàn)住址、發(fā)病日期以及感染流感病毒亞型，在接到病例報(bào)告后的一周內(nèi)以電話或上門的形式完成。病例的姓名、性別、年齡、現(xiàn)住址及發(fā)病日期以核實(shí)結(jié)果為準(zhǔn)，感染流感病毒亞型以病例提供的病史資料為準(zhǔn)，若病例無法提供則以中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)報(bào)告的信息為準(zhǔn)。

1.2.2 建立空間數(shù)據(jù)庫在行政區(qū)劃地理圖層的基礎(chǔ)上，采集地理要素、病例信息以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息等，構(gòu)建基于“居委尺度”的流感地理圖層，包括黃浦區(qū)10 個(gè)街道共210 個(gè)居委。醫(yī)療機(jī)構(gòu)圖層包括黃浦區(qū)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)23家，其中三級醫(yī)院6家，二級醫(yī)院7家，一級醫(yī)院10 家。在ArcGIS 10.1 中通過居委編碼連接以上海市黃浦區(qū)居委為單位的行政區(qū)劃地圖和以居委為單位的流感發(fā)病率，建立流感空間數(shù)據(jù)庫。

1.2.3 全局空間自相關(guān)分析［6］為了解流感發(fā)病的聚集范圍，進(jìn)一步開展局部空間自相關(guān)分析。利用ArcGIS 10.1軟件計(jì)算全局Moran’sI指數(shù)，空間關(guān)系的概念化參數(shù)選擇反距離方法，其取值范圍是［-1，1］。Moran’sI指數(shù)為正值表示研究變量值的分布呈空間正相關(guān)，且Moran’sI值越大則空間關(guān)系越密切；Moran’sI指數(shù)為負(fù)值表示研究變量值的分布呈空間負(fù)相關(guān)，且Moran’sI值越小則空間差異越大；Moran’sI指數(shù)為0表示研究變量值的分布完全隨機(jī)，不存在空間相關(guān)。

1.2.4 熱點(diǎn)分析［6］熱點(diǎn)分析作為局部空間自相關(guān)分析方法之一，能較準(zhǔn)確地探測出聚集區(qū)域，其結(jié)果給出的熱點(diǎn)區(qū)域即為流感發(fā)病率高值聚集區(qū)域，冷點(diǎn)即流感發(fā)病率低值聚集區(qū)域。利用ArcGIS 10.1 軟件進(jìn)行熱點(diǎn)分析，識(shí)別差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的高值（熱點(diǎn)）和低值（冷點(diǎn)）的空間聚類，計(jì)算局部Getis-Ord Gi（Gi）指數(shù)，對Gi指數(shù)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，當(dāng)統(tǒng)計(jì)量Z>1.96表示該區(qū)域?yàn)闊狳c(diǎn)區(qū)域，當(dāng)統(tǒng)計(jì)量Z<-1.96 則表示該區(qū)域?yàn)槔潼c(diǎn)區(qū)域。對熱點(diǎn)分析結(jié)果進(jìn)行可視化展示。

1.2.5 質(zhì)量控制統(tǒng)一培訓(xùn)工作人員，對流感病例開展信息核實(shí)，對病例的現(xiàn)住址及感染的流感亞型等關(guān)鍵信息進(jìn)行二次核實(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用Excel 2007 進(jìn)行流感發(fā)病數(shù)據(jù)清理，以一個(gè)周期的流感報(bào)告病例數(shù)為分子，該周期末的人口數(shù)為分母計(jì)算黃浦區(qū)以及不同街道各周期的流感發(fā)病率。本研究定義每個(gè)流感周期的12月—次年2月為冬季流行期，7—8月為夏季流行期，兩者統(tǒng)稱為流行季節(jié)；周期內(nèi)其余月份為非流行季節(jié)。利用SPSS 20.0 軟件對流感的流行特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Pearson’s 卡方檢驗(yàn)對不同流感周期、不同人群特征、不同街道的甲、乙型流感病例的構(gòu)成比進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 時(shí)間分布

黃浦區(qū)流感周期平均發(fā)病率為64.14/10萬，2013—2019年每個(gè)周期發(fā)病率依次為60.50/10萬、81.14/10萬、67.67/10 萬、52.20/10 萬、99.79/10 萬、21.98/10 萬。所有流感病例中，甲型流感病例為1 788例，占71.52%，乙型流感病例為712例，占28.48%。6個(gè)流感周期中，甲、乙型流感的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.26，P=0.003），見圖1。黃浦區(qū)流感的發(fā)病率曲線顯示黃浦區(qū)內(nèi)常見甲型和乙型流感合并流行且以甲型為主，甲、乙型流感雙周移動(dòng)平均線變化趨勢類似發(fā)病率曲線（圖2）。6個(gè)流感周期都觀察到了流感流行的冬季峰，且峰值出現(xiàn)在12月—次年2月。在2014—2015年、2015—2016年和2017—2018年觀察到夏季峰，峰值出現(xiàn)在7—8月，其余流感周期未觀察到夏季峰。

圖1 上海市黃浦區(qū)不同流感周期甲、乙型流感百分比構(gòu)成圖Figure 1 Proportions of influenza A and B cases in each influenza cycle in Huangpu District, Shanghai

圖2 上海市黃浦區(qū)甲、乙型流感的發(fā)病率及雙周期移動(dòng)平均曲線Figure 2 Incidence rates and two-week moving average curves of influenza A and B cases in Huangpu District, Shanghai

2.2 病原學(xué)分布

2 500 例流感病例中：病原學(xué)分布以甲型季H3型為主，共1 340 例，占53.60%；新甲H1 型448 例，占17.92%；乙型Yamagata 系431 例，占17.24%；乙型Victoria 系83 例，占3.32%；乙型未定型198 例，占7.92%。流行季節(jié)和非流行季節(jié)的流感病原學(xué)分布見表1。對流行季節(jié)和非流行季節(jié)甲、乙型流感構(gòu)成比進(jìn)行比較，結(jié)果顯示2018—2019年流行季節(jié)與非流行季節(jié)流感各亞型的分布不同（χ2=10.01，P=0.002），流行季節(jié)甲型流感構(gòu)成比（82.88%）高于非流行季節(jié)的55.17%。

表1 上海市黃浦區(qū)流行季節(jié)與非流行季節(jié)的流感病原學(xué)分布［n（%）］Table 1 Proportions of influenza subtypes in epidemic and non-epidemic seasons in Huangpu District, Shanghai [n (%)]

2.3 人群分布

所有流感病例中，男女性別比為1：1.25（1 109/1 391），不同性別的甲、乙型流感病例構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有流感病例的年齡中位數(shù)M及第25、75百分位數(shù)（P25，P75）為47（28，60）歲，其中甲型流感病例為48（29，61）歲，乙型流感病例為44（26，59）歲。將年齡分段整理后分析顯示，不同年齡段的甲、乙型流感病例構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.43，P< 0.001）；≥65 歲年齡組人群中，甲型流感的構(gòu)成比最高，5～17 歲年齡組人群的乙型流感構(gòu)成比最高。不同的職業(yè)人群其甲、乙型流感病例的構(gòu)成比不同（χ2=12.31，P=0.031），學(xué)生的乙型流感病例的構(gòu)成比高于其他人群。詳見表2。

表2 上海市黃浦區(qū)不同人群中甲、乙型流感的分布Table 2 Proportions of influenza A and B cases in different populations in Huangpu District, Shanghai

2.4 空間自相關(guān)分析

黃浦區(qū)共有10個(gè)街道，各街道的周期平均發(fā)病率為8.47/10 萬～227.61/10 萬，各街道居委的發(fā)病率圖見圖3。全局空間自相關(guān)分析顯示流感發(fā)病率Moran’sI指數(shù)為0.42（P< 0.001），甲、乙型流感的Moran’sI指數(shù)分別為0.42（P< 0.001）和0.34（P< 0.001），可以認(rèn)為黃浦區(qū)流感病例的分布呈空間正相關(guān)。局部熱點(diǎn)分析顯示，甲型流感發(fā)病率的Gi指數(shù)范圍為（-2.13，7.65），熱點(diǎn)區(qū)域主要分布在黃浦區(qū)東部的29 個(gè)居委和西部的6 個(gè)居委，冷點(diǎn)區(qū)域主要分布在黃浦區(qū)中北部為主的24 個(gè)居委和黃浦區(qū)南部的4 個(gè)居委；乙型流感發(fā)病率的Gi指數(shù)范圍為（-2.19，7.68），熱點(diǎn)區(qū)域主要分布在黃浦區(qū)東部的24 個(gè)居委，冷點(diǎn)區(qū)域主要分布在黃浦區(qū)中北部的24 個(gè)居委。疊加黃浦區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布的點(diǎn)圖層顯示，流感發(fā)病熱點(diǎn)區(qū)域靠近黃浦區(qū)2 家國家級流感監(jiān)測點(diǎn)醫(yī)院，提示流感熱點(diǎn)區(qū)域的形成可能與監(jiān)測工作有關(guān)。圖4 顯示黃浦區(qū)甲、乙型流感的熱點(diǎn)分析結(jié)果和醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布的關(guān)系。

圖3 上海市黃浦區(qū)流感發(fā)病率色塊圖Figure 3 Incidence rates of influenza in Huangpu District, Shanghai

圖4 上海市黃浦區(qū)流感熱點(diǎn)分析與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布圖Figure 4 Visualization of hot spots for influenza incidence and hospital distribution in Huangpu District, Shanghai

3 討論

本研究從人群特征、時(shí)空分布等角度對上海市黃浦區(qū)流感發(fā)病率進(jìn)行描述性分析，發(fā)現(xiàn)在研究期間流感流行以冬季峰為主，病原學(xué)以甲型季H3型為主，中老年人群對甲型流感易感，學(xué)生對乙型流感易感。黃浦區(qū)流感發(fā)病率的空間自相關(guān)分析顯示甲、乙型流感發(fā)病率均呈空間正相關(guān)，熱點(diǎn)分析顯示流感發(fā)病熱點(diǎn)主要集中在黃浦區(qū)東部和西部。

中國大部分地區(qū)甲型流感的流行高峰出現(xiàn)在每年的1—2月和7—8月，乙型流感的流行主要出現(xiàn)在寒冷季節(jié)［7］。本研究觀察到流感發(fā)病的冬季高峰主要出現(xiàn)在12月—次年2月，以甲型流感流行為主，且觀察到甲型流感的構(gòu)成比呈上升趨勢，而上海市也有報(bào)道以乙型流感為主形成的冬季峰［8］，可見在當(dāng)前的流感流行中仍以甲型流感流行為主，但也存在乙型流感可能獨(dú)立或協(xié)同甲型流感共同形成流行的現(xiàn)象。本研究在3 個(gè)流感周期中觀察到夏季高峰，主要出現(xiàn)在7—8月，也以甲型流感流行為主，在上海市或其他區(qū)縣觀察到的現(xiàn)象為每年固定有夏季峰出現(xiàn)，且有夏季峰高于冬季峰的現(xiàn)象［8］，但由于黃浦區(qū)流感在夏季的流行不是每個(gè)周期都出現(xiàn)，故還需進(jìn)一步研究明確夏季流行的規(guī)律。本研究觀察到乙型流感占所有流感病例的構(gòu)成比約為28%，這一比例和中東及非洲部分地區(qū)報(bào)道的比例較為一致［9］，盡管黃浦區(qū)流行季節(jié)以甲型流感流行為主，但本研究在2018—2019年非流行季節(jié)觀察到乙型流感的構(gòu)成比接近50%?，F(xiàn)有研究表明，乙型流感在不同地區(qū)呈現(xiàn)出不同的流行特征，在美國、加拿大等部分地區(qū)的流感監(jiān)測中也存在乙型流感檢出率高于甲型流感的情況［10］，還有研究表明因流感住院的病例中有51%為乙型流感感染［11］，因此盡可能明確各地乙型流感的流行特征尤為重要。以上研究結(jié)果提示乙型流感在整體季節(jié)性流感流行特征的形成過程中可能產(chǎn)生重要影響，值得進(jìn)一步對乙型流感的流行特征和疾病負(fù)擔(dān)開展研究。

本研究≥65 歲年齡組的人群對甲型流感餐易感，而5～17 歲人群對乙型流感易感，在職業(yè)分布中體現(xiàn)為學(xué)生易感，類似的結(jié)論亦見于以往發(fā)表的多項(xiàng)研究［12］。由于乙型流感病毒毒力較弱，成人感染后可能因?yàn)榘Y狀輕微而未就診，但當(dāng)學(xué)生出現(xiàn)流感樣癥狀時(shí)，家長可能會(huì)傾向于帶學(xué)生就醫(yī)，期待盡快康復(fù)并盡快投入學(xué)習(xí)。流感暴發(fā)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由乙型流感引起的暴發(fā)疫情數(shù)可與甲型流感相當(dāng)，且超過85%的暴發(fā)疫情發(fā)生在中小學(xué)校［13］，提示中小學(xué)校等集體單位的流感防控仍需不斷加強(qiáng)。

上海市黃浦區(qū)不同街道的流感發(fā)病率可相差數(shù)十倍，總體的流感發(fā)病率分布呈空間自相關(guān)。熱點(diǎn)分析的可視化地圖顯示，流感病例多發(fā)的熱點(diǎn)區(qū)域位于黃浦區(qū)東部幾個(gè)街道的交匯處，該區(qū)域中包含老城廂、棚戶區(qū)等老舊居住模式的小區(qū)占比較大，住房環(huán)境及衛(wèi)生條件較為落后，不具備良好通風(fēng)、日曬條件的住戶較多，可能是該區(qū)域內(nèi)呼吸道傳染病高發(fā)的基礎(chǔ)因素之一。相反，冷點(diǎn)所在區(qū)域?qū)儆邳S浦區(qū)主要的商業(yè)街和旅游風(fēng)景區(qū)，房屋建筑以老式洋房或新建高檔住宅為主，加上近年陸續(xù)有居委拆遷，大量人口遷出，可能是出現(xiàn)流感發(fā)病率冷點(diǎn)的主要原因之一。結(jié)合黃浦區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布的點(diǎn)圖層來看，甲、乙型流感熱點(diǎn)區(qū)域包含或鄰近黃浦區(qū)內(nèi)兩個(gè)國家流感監(jiān)測點(diǎn)醫(yī)院，其中一個(gè)監(jiān)測點(diǎn)醫(yī)院位于黃浦區(qū)東部，另一個(gè)位于黃浦區(qū)西部，提示可能由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷等因素導(dǎo)致流感呈現(xiàn)高發(fā)，即由于流感監(jiān)測工作需要，附近居民因流感樣癥狀就診后更有可能被采樣繼而確診為流感，從而導(dǎo)致在流感監(jiān)測點(diǎn)醫(yī)院周圍形成流感高發(fā)的空間分布特征。目前黃浦區(qū)非流感監(jiān)測點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不開設(shè)發(fā)熱門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮有診斷流感，可能造成一定漏診，對流感的空間分布產(chǎn)生一定影響，需進(jìn)一步對流感監(jiān)測點(diǎn)的流感樣病例監(jiān)測結(jié)果和社區(qū)流感發(fā)病數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，來更好地解釋流感監(jiān)測工作對社區(qū)流感發(fā)病的空間分布影響。此外，由于流感的易傳播性，流動(dòng)人口的分布、學(xué)?；蝠B(yǎng)老機(jī)構(gòu)的分布、不同街道人群的流感疫苗接種率等因素都會(huì)對流感的地區(qū)分布產(chǎn)生一定影響。

本研究亦存在不足。比如，無法核實(shí)感染甲型或乙型流感的病例未納入本研究，可能導(dǎo)致流感發(fā)病率被低估；目前非流感監(jiān)測點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮有診斷或者報(bào)告流感，在分析流感發(fā)病率和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系時(shí)可能產(chǎn)生混雜，有待在今后的研究工作中進(jìn)一步細(xì)化。

綜上，本研究顯示上海市黃浦區(qū)以甲型流感流行為主，學(xué)生對乙型流感易感。流感發(fā)病呈空間正相關(guān)，主要熱點(diǎn)區(qū)域分布在黃浦區(qū)東、西部兩個(gè)區(qū)域，一方面可能由于該區(qū)域住房條件較差，另一方面由于靠近流感監(jiān)測點(diǎn)醫(yī)院，故監(jiān)測點(diǎn)醫(yī)院對流感空間分布的影響有待進(jìn)一步研究證實(shí)。