梁金排 劉淑紅 趙紅玲 肖翠君

慢性阻塞性肺疾病(COPD)主要是一種以不完全可逆的氣流受限為特征，只能予以預(yù)防和治療的常見(jiàn)慢性疾病[1]。多數(shù)COPD急性加重期(AECOPD)患者存在呼吸衰竭，因此積極糾正呼吸衰竭和改善氧合是治療的重中之重。經(jīng)鼻高流量氧療即經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量加溫濕化(high flow nasal cannula，HFNC)氧療，是目前國(guó)內(nèi)外臨床中應(yīng)用比較廣泛的一種無(wú)創(chuàng)呼吸輔助通氣方式，其優(yōu)勢(shì)可以改善氧合狀態(tài)、降低死腔通氣、較少呼吸做功、保護(hù)氣道的纖毛清除能力、提高患者的舒適感[2]。多項(xiàng)研究表明，HFNC對(duì)COPD的治療有重要意義[3-5]，本篇文章主要是通過(guò)研究AECOPD給予HFNC治療前后血清淀粉樣蛋白A(SAA)及細(xì)胞因子的變化，探討HFNC治療AECOPD的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2020年5月衡水市人民醫(yī)院老年病二科的64例AECOPD患者作為研究對(duì)象。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為鼻導(dǎo)管吸氧組和HFNC組，每組32例。鼻導(dǎo)管吸氧組中，男18例，女14例；年齡65～85歲，平均(67.8± 2.1)歲；病程10～36年，平均(19.1±8.1)年。HFNC組中，男17例，女15例；年齡65～83歲，平均(68.3±2.5)歲；病程9～38年，平均(19.5±7.9)年。2組患者的年齡、性別比、危重程度、病程、肝功、腎功、血脂、血糖等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入選對(duì)象均簽署知情同意書(shū)，且經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②AECOPD的診斷符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③意識(shí)清楚、能正常交流、能配合醫(yī)護(hù)診療工作。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：① pH值<7.25 及 PaCO2≥60 mm Hg；②存在上呼吸道阻塞性疾?。虎蹏?yán)重臟器功能衰竭；④存在肺部感染以外的其他臟器感染性疾病。

1.3 方法 2組均選擇針對(duì)性抗菌藥物進(jìn)行治療，給予沙丁胺醇(深圳大佛藥業(yè)有限公司)解痙平喘、氨溴索(天津藥物研究院藥業(yè)有限公司)化痰、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及心理疏導(dǎo)等綜合治療，治療7 d。鼻導(dǎo)管吸氧組給予鼻導(dǎo)管吸氧輔助治療，氧流量1～3 L/min，依據(jù)外周血氧飽和度調(diào)節(jié)吸氧濃度。HFNC組給予經(jīng)鼻高流量加溫濕化氧療輔助治療，經(jīng)鼻高流量濕化氧療儀是由新西蘭 Fisher-Paykel 公司所生產(chǎn)的 Optiflow，氧流量20～40 L/min，氧濃度30%～50%，氧氣溫度保持在37℃，濕度保持100%。2組均持續(xù)治療24 h。在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察2組患者的血?dú)夥治黾吧w征，如果病情嚴(yán)重惡化應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療。

1.4 觀察指標(biāo) 入選患者均于入院后治療前抽取空腹肘靜脈血5 ml。(1)比較2組治療前及治療后24 h C-反應(yīng)蛋白(CRP)、淀粉蛋白A(SAA)水平。(2)抽取2組治療前及治療后2 d的清晨空腹肘靜脈血，經(jīng)過(guò)離心分離后，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、 腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、干擾素-γ(IFN-γ)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)，比較2組治療前及治療后24 h (IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ、IL-10的水平。(3)記錄2組氣道濕化效果,氣道濕化效果的標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)制定[7]。 濕化滿意:患者濕化后呼吸通暢、痰易咳出、痰液稀薄,濕化后情緒安靜; 濕化尚可:患者濕化后呼吸較為通暢,痰可咳出、痰 液較為稀薄,濕化后情緒較穩(wěn)定,但仍有間斷焦躁 感;濕化不足:患者濕化后痰液仍黏稠,不易咳出,咳嗽時(shí)有血氧飽和度降低,伴有情緒焦躁不安。(4)記錄2組舒適度,采用舒適度評(píng)分(BCS)評(píng)定,該評(píng)分包括環(huán)境刺激、體位不適、不受關(guān)心、操作不適、情緒變化,每一項(xiàng)按照Likert5級(jí)評(píng)分法評(píng)定,1級(jí)(無(wú))～ 5級(jí)(嚴(yán)重),每項(xiàng)評(píng)分1～5分,總分5～25分,分為非常不舒適(>19～25分)、不舒適(>10～19分)、 較為舒適(>5～10 分)、非常不舒適(1～5 分)、分值越低表示舒適度越高[8]。

2 結(jié)果

2.1 2組SAA和CRP比較 2組治療前SAA、CRP水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);HFNC組治療后24 h血清SAA、CRP較治療前明顯下降(P<0.05)，鼻導(dǎo)管吸氧組較治療前無(wú)明顯下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后24 h，HFNC組SAA、CRP與對(duì)照組比較下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 AECOPD經(jīng)鼻高流量氧療治療前后SAA、CRP水平比較

2.2 2組細(xì)胞因子比較 2組治療前IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ、IL-10水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);HFNC組治療后24 h IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ較治療前明顯下降(P<0.05)，IL-10與治療前相比有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，鼻導(dǎo)管吸氧組 IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ、IL-10較治療前，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后24 h，HFNC組 IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ較對(duì)照組明顯下降。IL-10較對(duì)照組明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 AECOPD經(jīng)鼻高流量氧療治療前后細(xì)胞因子水平比較

2.3 2組氣道濕化效果比較 HFNC組氣道濕化總有效率明顯高于鼻導(dǎo)管吸氧組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組氧療后24 h氣道濕化滿意率 n=32,例(%)

2.4 2組患者舒適度比較 HFNC組患者舒適度分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組氧療后24 h舒適度比較 n=32,例(%)

3 討論

我國(guó)COPD的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為該病的發(fā)生發(fā)展與免疫功能下降、肺功能不斷惡化及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)[9]。中國(guó)將年齡超過(guò)60周歲的人群稱(chēng)為老年人[10]，此類(lèi)人群為COPD的高發(fā)人群,且肺功能?chē)?yán)重?fù)p害的占比較高。在老年COPD患者中，嚴(yán)度肺功能損害(GOLD 3～4級(jí))占9.3%，在40～59歲COPD患者中這一比例為6.2%[11]。AECOPD是指COPD患者呼吸道癥狀急性惡化，需要進(jìn)行額外的治療，常伴隨著氣道炎癥的加重、黏液分泌的增多以及顯著的氣道閉陷[12]。

COPD是一種慢性炎性反應(yīng)疾病，隨著炎性反應(yīng)不斷刺激，COPD患者機(jī)體內(nèi)炎性因子亦隨著增長(zhǎng)，當(dāng)達(dá)到一定程度，患者將會(huì)進(jìn)入AECOPD，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身性炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為促炎性因子升高。

血清SAA是一種急性相蛋白， 由炎性介質(zhì)產(chǎn)生，可作為AECOPD生物標(biāo)志物[13]。CRP作為另一種急性時(shí)相蛋白，在炎性反應(yīng)啟動(dòng)的數(shù)小時(shí)升高，48 h達(dá)到高峰，隨病變消退、組織功能的恢復(fù)可回復(fù)到正常水平。CRP主要在白細(xì)胞介素-26(IL-26)介導(dǎo)下由肝臟合成的一種急性時(shí)相蛋白，是敏感的炎性反應(yīng)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，HFNC組治療后24 h血清SAA、CRP明顯下降，治療后24 h，HFNC組SAA、CRP與對(duì)照組相比下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

細(xì)胞因子是一類(lèi)具有分子量小、生物活性較高特性的小蛋白物質(zhì)或多肽，參與機(jī)體的免疫應(yīng)答、炎性反應(yīng)和細(xì)胞生長(zhǎng)分化等過(guò)程[14]。細(xì)胞因子可以分為白細(xì)胞介素(IL)、干擾素(IFN)、腫瘤壞死因子(TNF)和集落刺激因子(CSF)等，細(xì)胞因子風(fēng)暴是指病原菌感染機(jī)體后后上述細(xì)胞因子段時(shí)間內(nèi)大量釋放入血的現(xiàn)象，從而在關(guān)鍵器官內(nèi)產(chǎn)生大量的炎性反應(yīng)。在感染期間早期清除病原體非常重要。

細(xì)胞因子風(fēng)暴在新型冠狀病毒肺治療過(guò)程中得到很高的重視，治療 COVID-19尚無(wú)特效藥，臨床中的治療措施中主要以抗病毒、拮抗炎性因子、糖皮質(zhì)激素、人球蛋白和恢復(fù)者血漿等，達(dá)到抑制炎癥、增強(qiáng)機(jī)體免疫力的目的[15]。在ACOPD出現(xiàn)肺部感染后也可導(dǎo)致細(xì)胞因子升高，在本研究中發(fā)現(xiàn)，本研究結(jié)果顯示，治療后2組患者24 h IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ水平均明顯降低，HFNC組降低的水平高于鼻導(dǎo)管吸氧組(P<0.05)，促炎因子IL-10與鼻導(dǎo)管吸氧組相比有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。導(dǎo)致細(xì)胞因子明顯下降和促炎因子明顯升高的原因，可能與HFNC能夠增強(qiáng)肺部纖毛擺動(dòng)，黏液纖毛清理，肺泡復(fù)張，減少鼻咽部氣道阻力，促進(jìn)痰液的排出，改善AECOPD患者的呼吸道功能，加快肺部的血液循環(huán)，這樣可使肺部的炎性因子得以迅速的轉(zhuǎn)運(yùn)、吸收，以達(dá)到炎性反應(yīng)消退的作用[16]。

近年來(lái),國(guó)內(nèi)外已廣泛應(yīng)用HFNC此種無(wú)創(chuàng)呼吸模式,該模式可將氧氣充分濕化，并使溫度加至 37℃，這樣可以保障氣道黏膜纖毛的生理功能，減少鼻腔、氣道的干燥[17]。本研究結(jié)果顯示中，研究組的氣道濕化的總有效率高于對(duì)照組，表明HFNC可有效地促進(jìn)痰液的稀釋和排出，緩解患者呼吸道阻塞癥狀。

有研究顯示，重癥監(jiān)護(hù)室患者吸入氧流量>4 L/min時(shí)，臨床實(shí)踐推薦應(yīng)用加溫加濕氧療[18]。傳統(tǒng)氧療因吸入氣體未通過(guò)加濕，可造成口鼻腔干燥、出血、鼻竇疼痛等不適，而經(jīng)鼻高流量氧療能精確提供適宜人體的溫度和濕度氧氣，給予氣道正壓，改善氣道黏膜纖毛生理功能，從而使患者的舒適度及耐受性均有提高[18,19]，且不需要鼻面罩，可降低患者的閉塞感。有國(guó)外研究表明，HFNC組在舒適度及耐受性等方面比NPPV組更好[20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者舒適度分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,BCS評(píng)分低于對(duì)照組，增加了患者治療舒適感。

本研究的局限性在于樣本例數(shù)偏少，結(jié)果可能存在偏倚，仍需大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。