錢泓潔，張夢琪，鄒揚，劉淑云，王偉，陳倩，劉罡一，劉昀，余琛，賈晶瑩

(1.上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院中心實驗室，上海藥物I期臨床暨藥物一致性評價工程技術(shù)研究中心 上海 200031；2.上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院急診科，上海 200031)

阿爾茨海默病(Alzheimer's disease，AD)是最常見的神經(jīng)退行性疾病，我國65歲以上老年人中AD患病率為3.21%[1]，嚴重影響患者生活質(zhì)量，并造成巨大的社會負擔?；贏D的膽堿能假說，已有多種膽堿酯酶抑制劑(cholinesterase inhibitors，ChEI)被批準用于AD的治療[2]。石杉堿甲是從石杉科植物千層塔(蛇足石杉)中提取的一種可逆性ChEI，本研究旨在考察石杉堿甲在中國老年受試者體內(nèi)的藥動學(pharmacokinetics，PK)特點和安全性，對老年群體用藥提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究納入60～80歲無重要臟器功能障礙的男性和女性老年受試者。入選標準包括：心、肝、腎功能基本正常；血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)≤1.5倍正常值上限；內(nèi)生肌酐清除率不低于參考值的80%。主要排除標準為給予研究藥物前3個月內(nèi)出現(xiàn)以下情況者：心肌梗死、嚴重/不穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈/外周動脈旁路移植、充血性心力衰竭、腦血管意外，包括短暫性腦缺血發(fā)作，癲、腎功能不全、機械性腸梗阻、心動過緩、支氣管哮喘等疾病，以及嚴重糖尿病患者。允許對基礎(chǔ)疾病使用合并用藥，并記錄使用的藥物和用法用量。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，研究過程符合赫爾辛基宣言，嚴格遵守CFDA-GCP進行。所有受試者均自愿簽署知情同意書。

1.2試驗設(shè)計 所有入組受試者單次服用石杉堿甲片(上海醫(yī)科大學紅旗制藥廠，批號：110303，規(guī)格：每片0.05 mg)0.1 mg。分別于給藥前、給藥后0.25，0.5，0.75，1，1.25，1.5，2，3，4，6，8，12，24，36，48 h采集血樣1.5 mL，分離血漿后在-20 ℃儲存直到分析。在給藥前和給藥后0～2、2～4、4～8、8～12、12～24、24～36、36～48 h收集PK尿樣，記錄體積，取5 mL樣本在-20 ℃儲存直至分析。在整個研究過程中監(jiān)測受試者生命體征和記錄不良事件，在篩選時和給藥后第3天接受體格檢查、12導聯(lián)心電圖和實驗室檢查(血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖)。

1.3生物分析 采用經(jīng)驗證的液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜(LC-MS/MS)法測定血漿和尿液中石杉堿甲濃度，符合《中華人民共和國藥典》中生物樣品定量分析方法驗證指導原則的規(guī)定。

儀器：QTRAP?5500串聯(lián)質(zhì)譜儀(美國AB Sciex公司)；液相系統(tǒng)(日本島津公司)。在血漿中加入內(nèi)標石杉堿乙，用乙腈直接沉淀蛋白法處理樣品。采用SeQuant ZIC-HILIC(100 mm×2.1 mm，3.5 μm)色譜柱進行分離，柱溫35 ℃；流動相為含5 mmol·L-1甲酸銨0.1%甲酸溶液-乙腈；流速0.3 mL·min-1；柱溫35 ℃；梯度洗脫；進樣體積5 μL；正離子多反應檢測(MRM)，離子通道分別為m/z243.2 →210.2(石杉堿甲)，m/z257.2→198.6(石杉堿乙)。結(jié)果顯示石杉堿甲線性范圍0.05～10 μg·L-1(r>0.999)，定量下限0.05 μg·L-1，提取回收率81.0%～95.4%，批內(nèi)、批間精密度RSD均<8%，內(nèi)標的基質(zhì)效應因子在2.11～2.28[3]。

1.4統(tǒng)計學方法 使用WinNonlin 6.4版軟件(美國Pharsight公司)采用非房室模型進行PK參數(shù)分析，包括峰濃度(Cmax)、峰時間(tmax)、血漿濃度-時間曲線下面積(AUC(0-72 h))、AUC(0-∞)、半衰期(t1/2)等。并計算給藥后48 h內(nèi)尿液排泄率。采用SPSS 22.0版軟件進行統(tǒng)計學分析，采用獨立樣本t檢驗對男女受試者PK參數(shù)進行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1患者基線資料 14例老年受試者(男、女各7例)，年齡63～79歲，平均(69.4±5.2)歲，均按計劃完成研究。平均身高為(158.6±9.0) cm，平均體質(zhì)量為(65.7±9.9) kg。其中10例伴有基礎(chǔ)疾病，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥和前列腺增生，在研究期間未停用相應的合并用藥。

2.2PK分析 老年受試者單次口服石杉堿甲0.1 mg，平均血漿藥物濃度-時間曲線見圖1。主要的PK參數(shù)：Cmax為(0.92±0.28) ng·mL-1，tmax為(2.61±1.67) h，AUC(0-72h)為(15.12±4.73) ng·h·mL-1，AUC(0-∞)為(16.99±4.92) ng·h·mL-1，t1/2為(14.38±3.87) h；同時對既往石杉堿甲PK和生物等效性研究文獻進行檢索，見表1。老年受試者單次服用石杉堿甲0.1 mg后48 h累計尿液藥物排泄率為34.77%，見表2。

表1 既往研究和本研究中的主要PK參數(shù)

表2 石杉堿甲尿液排泄

圖1 單次口服石杉堿甲0.1 mg后中國老年受試者體內(nèi)的藥物濃度-時間曲線

在所有分析的PK參數(shù)中，男性受試者t1/2(17.20±3.05 )h 顯著長于女性受試者(11.56±2.15)h，P=0.002，其他參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 不同性別受試者的主要PK參數(shù)

2.3安全性 試驗期間未發(fā)生嚴重不良事件。1例(7.1%)受試者在給藥當天出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、腹痛和低鉀血癥，并接受了靜脈補液、抗菌藥物和補鉀治療。研究醫(yī)生判斷上述不良事件與研究藥物可能無關(guān)。

3 討論

既往石杉堿甲動物實驗結(jié)果顯示，在大鼠肝微粒體中，石杉堿甲的代謝主要由細胞色素P450(CYP)1A2介導，CYP 3A1/2可能起次要作用[8]，同時，在藥理學劑量下，石杉堿甲對肝CYP同工酶的活性和表達沒有影響，這表明石杉堿甲與其他伴隨藥物發(fā)生藥物相互作用的概率較小[9]。在大鼠、小鼠和犬體內(nèi)的實驗表明，石杉堿甲具有很高的生物利用度，口服后幾乎完全吸收[10-11]。

國內(nèi)外在健康受試者中，曾開展過多項石杉堿甲臨床研究。在6例平均年齡為27歲健康志愿者中進行單次口服石杉堿甲0.99 mg的PK研究[4]，平均血漿Cmax為8.4 ng·mL-1，tmax為79.6 min，終末消除半衰期(t1/2)為288.5 min。在另一項PK研究中，12例20～25歲健康志愿者口服單劑量石杉堿甲0.4 mg，平均血漿Cmax為2.59 ng·mL-1，tmax為58.33 min，AUC(0-∞)為2 450.34 mg·min·mL-1[5]。在中國健康受試者中單次給藥劑量高達0.99 mg[4]，以及在美國輕中度AD患者中為期24周石杉堿甲給藥劑量0.4 mg，bid臨床研究中，均獲得良好的安全性數(shù)據(jù)[12]。但上述研究的劑量均大于臨床常用劑量，且在特殊人群尤其是神經(jīng)退行性疾病(包括AD和其他類型的癡呆)的目標人群老年人，目前尚未建立完整的PK數(shù)據(jù)。

本研究中，筆者選擇臨床推薦劑量(0.1 mg)在無認知功能障礙的中國老年人進行單次給藥的PK試驗，耐受性良好。本研究的受試者人群大部分伴有基礎(chǔ)疾病，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥和前列腺增生，在研究期間使用相應的合并用藥，這可能會對石杉堿甲的PK特性產(chǎn)生影響，然而，高血壓、糖尿病和血脂異常均是老年人群常見的疾病，也是AD和血管性癡呆的危險因素，本研究對象在一定程度上代表適用石杉堿甲的實際老年人群，且石杉堿甲與本研究中的藥物無已知的藥物相互作用，因此考慮研究中合并用藥的情況對本研究的結(jié)論無顯著影響。

由于不同研究的給藥劑量不同，根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)無法對PK參數(shù)直接進行比較，筆者對既往石杉堿甲PK和生物等效性研究的文獻進行檢索并匯總[4-7]。與文獻報道石杉堿甲臨床研究不同，本研究選擇的研究對象為老年受試者，更符合石杉堿甲臨床應用的患者人群。在本研究中，Cmax為(0.92±0.28) ng·mL-1，與既往PK和生物等效性研究進行比較，Cmax與給藥劑量基本成正比例關(guān)系；AUC(0-72h)，AUC(0-∞)均接近于既往非老年人群研究中0.2 mg劑量組AUC數(shù)據(jù)；盡管本研究給藥劑量小于其他研究，但tmax和t1/2較其他研究更長。上述結(jié)果提示，老年人群對石杉堿甲的吸收和消除均較年輕人更為緩慢，這可能與老年人群胃腸道功能及肝腎功能減退有關(guān)，從而導致體內(nèi)藥物總的暴露量更高。

石杉堿甲在AD患者中通常是每天服用，因此消除減緩可能會導致體內(nèi)藥物蓄積，王月娥等[11]在小鼠實驗中發(fā)現(xiàn)石杉堿甲可經(jīng)尿液快速清除，認為其體內(nèi)蓄積風險較小，但本研究中尿液PK數(shù)據(jù)顯示服藥后48 h內(nèi)僅約35%從尿液中清除，提示石杉堿甲在老年人體內(nèi)仍有蓄積的風險，應在臨床用藥中予以關(guān)注。然而，由于沒有直接的對照研究設(shè)計，不能排除這些差異受到不同研究在制劑、試驗設(shè)計和分析方法等方面不一致的影響。除此之外，男性老年受試者t1/2較女性顯著延長，此類性別差異在以往的研究中沒有報道，具體機制有待進一步探究。

綜上所述，石杉堿甲在中國老年受試者中安全性、耐受性良好。藥動學數(shù)據(jù)顯示，與健康非老年受試者相比，老年受試者的AUC更高、tmax和t1/2更長，說明老年人服用石杉堿甲后的暴露程度更高，吸收和消除過程更緩慢，臨床應用中需要引起注意。